Jedro

Odstotek invalidnosti v višini 45%, ki je pri tožnici za trajno ostal, se je po koncu zdravljenja zvišal na 60%, nikjer v Splošnih pogojih za nezgodno zavarovanje oseb pa ni zapisano, da toženka po koncu zdravljenja ne sme spremeniti opredelitve posledic poškodbe po posameznih točkah (istega poglavja) Tabele invalidnosti, saj bi bilo to v nasprotju z namenom, ki ga želi doseči jasna določba Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb, da se stopnja invalidnosti zavarovanca določa po končanem zdravljenju, ko se posledice poškodb ustalijo.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožeča stranka sama krije svoje pritožbene stroške.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo v celoti zavrnilo tožbeni zahtevek za plačilo 4.006,00 € z zakonskimi zamudnimi obrestmi od vključno dne 22.4.2005 dalje, saj je zaključilo, da tožeči stranki ne pripada zavarovalnina še za 20 % invalidnost po točki 5a Tabele invalidnosti, saj ji je bila tolikšna zavarovalnina že izplačana. Tožeči stranki je naložilo, da mora toženi stranki povrniti stroške pravdnega postopka v znesku 396,21 €, v primeru zamude skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Tožeča stranka se je zoper odločitev sodišča pritožila iz pritožbenega razloga bistvene kršitve določb pravdnega postopka in zmotne uporabe materialnega prava. V pritožbi navaja, da v tožbi ni zahtevala plačila celotne zavarovalnine, pač pa je izrecno zatrjevala zgolj to, da je tožena stranka tožnici priznala invalidnost skladno s pogoji, ki jih je tožena stranka sama „sproducirala“, po točki 5a v višini 30 %, plačala pa ji je zgolj 10 %. Toženka je tožnici priznala 30 % invalidnost, a ji po tej diagnozi ni plačala za 30 % invalidnost. Razlika je torej 20 % invalidnost, ki še ni plačana, čeprav je bila s strani tožene stranke že zdavnaj priznana. Nezakonito je, da si tožena stranka po priznanju invalidnosti izmišlja in sama arbitrarno določa, po katerih točkah iz njenih splošnih pogojev poslovanja bo naknadno dodajala in odvzemala stopnje invalidnosti. Ob zaključku zdravljenja lahko tožena stranka zgolj in samo še ugotovi, katere invalidnosti so bile zavarovancu priznane in katere še ne. Za tiste, ki so bile priznane, je zadeva že zaključena, za še ne priznane pa mu je dolžna doplačati do prave vrednosti zavarovalnine. Tožeča stranka predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo spremeni, tako da tožbenemu zahtevku ugodi v celoti.

Tožena stranka na pritožbo ni odgovorila.

Pritožba ni utemeljena.

V obravnavani zadevi ni sporna sklenitev zavarovalne pogodbe, niti nastanek škodnega dogodka dne 7.8.2001, med pravdnima strankama pa sta bila sporna pomena 4. in 5. odstavka 14. člena Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb (S-NEZ-98), s tem pa tudi način izračuna stopnje invalidnosti tožnice ter izplačilo zavarovalnine. V Splošnih pogojih za nezgodno zavarovanje oseb, ki so sestavni del med pravdnima strankama sklenjene zavarovalne pogodbe, je v 4. odstavku 14. člena določeno, da se stopnja invalidnosti zavarovanca določi po končanem zdravljenju, ko se posledice poškodb ustalijo, to je, ko po zdravniški presoji ni mogoče pričakovati, da bi se stanje izboljšalo ali poslabšalo. 5. odstavek istega člena Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb pa določa, da mora zavarovalnica, dokler ni mogoče ugotoviti stopnje zavarovančeve invalidnosti, izplačati znesek, ki nesporno ustreza odstotku invalidnosti, za katerega se lahko na podlagi zdravniške dokumentacije že tedaj ugotovi, da bo za trajno ostal. Tako je toženka še pred zaključkom zdravljenja, ki je nastopilo dne 16.2.2004, kar med pravdnima strankama ni sporno, tožnici priznala 20 % invalidnost po točki 8 Tabele invalidnosti (T-NEZ-95) za epilepsijo z redkimi napadi in ji dne 23.5.2002 nakazala zavarovalnino iz tega naslova. V nadaljevanju je bila tožnici priznana še 20 % invalidnost po točki 9a T-NEZ-95 za kontuzijsko poškodbo možganov s postkontuzionalnim sindrom z objektivnim nevrološkim izvidom ter 5 % invalidnost zaradi obojestranske naglušnosti z ohranjenimi kaloričnimi reakcijami vestibularnega organa z izgubo sluha po točki 31a T-NEZ-95. Tožnici je bila dne 1.10.2002 in 6.11.2002 izplačana zavarovalnina za tako priznano invalidnost, tožnica pa je bila poučena, da bo dokončna ocena invalidnosti opravljena, ko bo zdravljenje zaključeno. Po končanem zdravljenju je toženka tožnici izplačala še zavarovalnino za dodatno priznano invalidnost v višini 15 %, tako da je invalidnost tožnice na podlagi zadnje posredovane medicinske dokumentacije znašala 60 %, toženka pa je skladno s Tabelo invalidnosti tožničino invalidnosti opredelila po točki 8 (epilepsija z redkimi napadi) v višini 20 %, po točki 31a (obojestranska naglušnost z ohranjenimi kaloričnimi reakcijami) v višini 5 %, po točki 42 (anosmia) v višini 5 % in po točki 5a (psihoorganski sindrom lažje stopnje) v višini 30 %. Toženka tožnici invalidnosti po točki 5a T-NEZ-95 ni priznala poleg že izplačane zavarovalnine po točki 9a T-NEZ-95, kar je v obravnavani zadevi utemeljevala z navedbami, da je zdravnik cenzor po zaključku tožničinega zdravljenja ugotovil, da tožnica nima objektivno ugotovljenih posledic po točki 9a Tabele invalidnosti, ampak samo po točkah 5a in 8. Invalidnost po točki 9a Tabele invalidnosti je bila tožnici priznana pred zaključkom zdravljenja, ko zavarovalnica še ni razpolagala z dokončnimi izvidi specialistov nevrologov – nevropsihiatrov, iz medicinske dokumentacije ob koncu zdravljenja pa je izhajalo, da ima tožnica zaradi poškodbe glave psihoorganske posledice, ki jih je toženka priznala pod točko 5a Tabele invalidnosti.

Prvostopenjsko sodišče je pravilno materialnopravno presodilo, da tožnici ne pripada zahtevana zavarovalnina še za 20 % invalidnost po točki 5a Tabele invalidnosti, saj ji je bila zavarovalnina za tolikšen odstotek invalidnosti izplačana že dne 1.10.2002, glede na takrat ugotovljene posledice, ki so zahtevale oceno invalidnosti po točki 9a Tabele invalidnosti. Ker se končna stopnja invalidnosti po 4. odstavku 14. člena Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb določa šele po zaključenem zdravljenju, je toženka pravilno, po ustalitvi tožničinih posledic poškodbe, te posledice ocenila pod točko 5a in ne pod točko 9a Tabele invalidnosti, saj so medicinski izvidi po končanem zdravljenju pokazali, da tožnica ni utrpela postkontuzionalnega sindroma z objektivnim nevrološkim izvidom po klinično ugotovljeni kontuziji možganov, kar je ugotovil tudi sodni izvedenec medicinske stroke, specialist nevrolog. Prvostopenjsko sodišče je sledilo ugotovitvam izvedenca medicinske stroke, ki pritožbeno niso izpodbijane, ter na strani 8 izpodbijane sodbe pravilno obrazložilo, da ob končni oceni stopnje invalidnosti tožnice po točkah 5a, 8, 31a in 42 Tabele invalidnosti, ocena invalidnosti še po točki 9a Tabele invalidnosti ne more priti v poštev. Zavarovalnica je skladno s 5. odstavkom 14. člena Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb dolžna izplačati zavarovalnino, ki nesporno ustreza odstotku invalidnosti, za katerega zavarovalnica že pred zaključkom zdravljenja ugotovi, da bo za trajno ostal, kar je v obravnavanem primeru tudi storila. Pred zaključkom zdravljenja je toženka ugotovila, da odstotek invalidnosti tožnice, ki bo za trajno ostal, znaša 45 %, po zaključku zdravljenja pa je ugotovila, da odstotek invalidnosti znaša skupno 60 %, zato je tožnici izplačala še zavarovalnino za razliko v 15 %, pri čemer je na podlagi zadnje posredovane medicinske dokumentacije, tožničine posledice opredelila kot difuzne poškodbe možganov s klinično evidentiranimi posledicami psihoorganskega sindroma lažje stopnje (točka 5a Tabele invalidnosti) in ne kot kontuzijske poškodbe pod točko 9a Tabele invalidnosti. Spremenjena opredelitev posledic poškodb je tako upravičena na podlagi 4. odstavka 14. člena Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb, ki določa, da se končna stopnja invalidnosti določa po končanem zdravljenju, toženka pa ima možnost, da po koncu zdravljenja (v okviru odstotka invalidnosti, ki ga je tožnici že priznala), ko se posledice poškodb ustalijo, spremeni oziroma drugače opredeli posledice poškodb, predvsem če se kasneje, do zaključka zdravljenja, pojavijo druge posledice nezgode. Pri tem pritožbeno sodišče dodaja, da je toženka na podlagi diagnoze, ki je izhajala iz končne medicinske dokumentacije, spremenila le opredelitev invalidnosti v okviru I. poglavja Tabele invalidnosti, ki določa stopnje invalidnosti za posledice nezgode na področju glave, tudi izvedenec medicinske stroke pa je ugotovil, da so se pozneje (po priznanju 20 % invalidnosti tožnice opredeljene po točki 9a) pri tožnici pojavile druge posledice udarnine možganov, ki so terjale spremembo ocene tožničinih posledic nezgode. Glede na vse obrazloženo, je neutemeljen pritožbeni očitek, da si je toženka kasneje izmišljala in arbitrarno določala, po katerih točkah iz njenih splošnih pogojev bo naknadno dodajala in odvzemala stopnje invalidnosti. Odstotek invalidnosti v višini 45 %, ki je pri tožnici za trajno ostal, se je po koncu zdravljenja zvišal na 60 %, nikjer v Splošnih pogojih za nezgodno zavarovanje oseb pa ni zapisano, da toženka po koncu zdravljenja ne sme spremeniti opredelitve posledic poškodbe po posameznih točkah (istega poglavja) Tabele invalidnosti, saj bi bilo to v nasprotju z namenom, ki ga želi doseči jasna določba 4. odstavka 14. člena Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb, da se stopnja invalidnosti zavarovanca določa po končanem zdravljenju, ko se posledice poškodb ustalijo.

Pritožba tožeče stranke je glede na vse obrazloženo v celoti neutemeljena, zato jo je pritožbeno sodišče zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje (353. čl. ZPP), saj niso bili podani razlogi, iz katerih je tožeča stranka sodbo izpodbijala, in tudi ne razlogi, na katere mora sodišče druge stopnje paziti po uradni dolžnosti (II. odst. 350. čl. ZPP).

Tožeča stranka s pritožbo ni uspela, zato sama krije svoje pritožbene stroške (I. odst. 154. čl. v zvezi s I. odst. 155. čl. in I. odst. 165. čl. ZPP).