Jedro

Pogoji za pridobitev pravice do nujnega zdravljenja in medicinske pomoči med potovanjem oziroma bivanjem v tujini (kar je tožnica koristila v septembru in oktobru 2007 v Londonu) se razlikujejo od pogojev za pridobitev pravice do zdravljenja oziroma povračila stroškov za kasnejše zdravljenje po odločitvi zavarovanca v tujini (tožnica se je odločila, da novembra 2007 zdravljenje nadaljuje v Londonu).

Izrek

Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba razveljavi ter zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Stroški odgovora na pritožbo so nadaljnji stroški postopka.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 5. 5. 2008 in zdravstvene komisije št. ... z dne 6. 6. 2008, s katerima je tožena stranka dokončno odločila, da tožnica ni upravičena do zdravljenja v Londonu ter ugotovila, da v zvezi s postopkom priznanja te pravice stroški niso nastali. Ugotovilo je, da je bila tožnica upravičena do zdravljenja v tujini. Toženi stranki je naložilo, da v 15 dneh odloči o višini stroškov zdravljenja in v istem roku tožnici stroške tudi povrne z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 15. 7. 2008, torej od dneva vložitve tožbe dalje, do plačila. Toženi stranki je tudi naložilo, da tožnici v 15 dneh povrne stroške postopka v višini 4.452,04 EUR z zamudnimi obrestmi od poteka izpolnitvenega roka dalje do plačila.

Zoper sodbo se je iz vseh pritožbenih razlogov po 1. odst. 338. čl. Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 – 45/08) pritožila tožena stranka in predlagala, da jo sodišče druge stopnje spremeni tako, da tožbeni zahtevek zavrne, podrejeno pa jo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje. Navaja, da je sodišče prve stopnje nepravilno uporabilo določbo 135. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, po kateri ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oz. do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oz. pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oz. preprečiti nadaljnje slabšanje. Sklicuje se na uredbo EGS št. 1408/71, po kateri je oseba upravičena do napotitve na zdravljenje v državo članico Evropske unije v primeru, da oseba izpolnjuje pogoj zakonodaje pristojne države za upravičenost do ugodnosti in ko jo pristojna ustanova pooblasti, da odide na ozemlje države članice, kjer bo prejela zdravljenje, kakršno ustreza njenemu zdravstvenemu stanju. Po sodni praksi sodišča Evropske skupnosti predhodna odobritev ne sme biti zavrnjena, če je jasno, da spada želeno zdravljenje med pravice, ki jih zagotavlja nacionalna zakonodaja države, v kateri zavarovanec prebiva, ter da zdravljenje, ki je enako učinkovito ne more biti zagotovljeno v tej državi članici. Iz izpovedi zaslišanih zdravnikov izhaja, da sta bili tožnici z operacijo v Sloveniji vstavljeni dve seton ligaturi, za vstavitev ostalih ligatur in s tem operativno zdravljenje fistul pa se specialist abdominalni kirurg ni odločil, ker bi bil poseg prezahteven. Odločitev specialista, da preostalih fistul ne bo operativno zdravil z vstavitvijo seton ligatur, je poledica njegove neizkušenosti, ne pomeni pa, da takšne operacije ne bi mogel izvesti drug specialist v zdravstveni dejavnosti v Republiki Sloveniji. Sodišče je zmotno ugotovilo, da so bile vse možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane. To tudi ne izhaja iz mnenja konzilija Kirurške klinike, takšno možnost sta potrdila oba zaslišana medicinska strokovnjaka. Specialist kirurg je pojasnil, da so pri tožnici obstajale tri možnosti zdravljenja, ob tem pa ni pridobil mnenja drugega specialista, s kakšnim posegom bi bilo možno tožnico v Sloveniji najučinkoviteje zdraviti. Iz mnenja konzilija izhaja, da bi tožnica operacijo, kot so jo izvedli v Londonu, lahko opravila v UKC Ljubljana ali UKC Maribor. Drugostopenjski organ tožene stranke je pri obravnavi pritožbe upošteval vse predložene izvide, ker je bila tožnica ne pregledu le pri kirurgu v R., ni mogoče zaključiti, da enakovrednega zdravljenja kot v tujini ne bi bila deležna v medicinskih ustanovah v Republiki Sloveniji. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja v členih 224. in naslednjih določajo postopek, uveljavljanja pravice do zdravljenja v tujini ali do povračila stroškov. Iz dokazov izhaja, da v obravnavanem primeru z medicinskega vidika ni bilo razlogov za izvedene medicinske preiskave v tujini, zato je bilo nadaljnje razpravljanje o učinkovitosti operacije nepotrebno. Organa tožene stranke sta po pravilni ugotovitvi dejanskega stanja zakonito odločila. Če je tožnica z zdravljenjem v tujini po svoji volji želela doseči boljši rezultat to ne pomeni, da se, ob pogoju, da se takšno zdravljenje opravlja tudi v Republiki Sloveniji, lahko opravi na način, ki očitno odstopa od stroškov, ki jih priznava slovenska zdravstvena zavarovalnica. Tožena stranka opozarja na sodbe Evropskega sodišča, da se državljani EU lahko v določenih primerih zdravijo v drugi državi članici brez predhodne odobritve in se jim stroški povrnejo le, če gre za nebolnišnično zdravljenje. Enako mnenje je objavljeno na spletni strani Evropske komisije. Odločitev pristojnih organov je materialno pravno skladna z določbo 135. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, sprejeta pa je bila tudi po pravilnem postopku, kot določajo 224. - 228. čl. Pravil. Tožeča stranka v odgovoru na pritožbo predlaga zavrnitev ter navaja, da sodišče prve stopnje ni bistveno kršilo določb pravdnega postopka po 14. točki 2. odst. 339. čl. ZPP. Dejansko stanje je pravilno ugotovilo in tudi pravilno uporabilo materialno pravo. Tožena stranka zmotno navaja, da je pri tožnici nastal problem le operacije treh preostalih fistul, teh je bilo dejansko veliko več, obstajale pa so tudi druge posledice akutnega poslabšanja bolezni. Zdravstveno stanje tožnice je natančno opisal specialist abdominalni kirurg. Predlagano zdravljenje v Republiki Sloveniji bi za tožnico pomenilo občutno poslabšanje kakovosti življenja in ne bi odstranilo osnovnega problema Crohnove bolezni. Tožena stranka ni odgovorila na vprašanja, ali bi se tožnici po izvedeni trajni ali začasni izpeljavi črevesa osnovna bolezen izboljšala oz. odpravila. Če operativni poseg ne pomeni izboljšanja stanja osnovne bolezni tudi ne gre za nadaljevanje zdravljenja v smislu 135. čl. Pravil. Očitki o domnevni neizkušenosti zaslišanega specialista kirurga so nerazumljivi, saj gre za specialista – praktika in teoretika, ki je tudi univerzitetni učitelj. Gre za žaljive trditve tožene stranke, podane brez utemeljitve in poleg tega prepozne, saj tožena stranka na izpoved specialista na glavni obravnavi ni imela pripomb. Tožena stranka bi lahko stališča in pripombe podala v postopku na prvi stopnji, ter ne bi nasprotovala dokaznim predlogom, ki jih je zaradi preizkusa pravilnosti stališč zdravstvene komisije ter konzilija predlagala tožnica. Tožnica je kirurgu, ki je bil predstavljen kot strokovnjak na medicinskem področju zaupala, glede na nujnost primera pa se je morala tudi hitro odločiti in ni bilo možnosti, da bi poiskala pomoč ali zahtevala mnenje pri drugih strokovnjakih v medicinskih ustanovah v Republiki Sloveniji. Po posegu v tujini se ji je zdravje občutno izboljšalo. Prepričana je, da je ravnala v skladu s predpisi, ki ji zagotavljajo možnost zdravljenja v tujini. Zahteva povračilo stroškov odgovora na pritožbo.

Pritožba je utemeljena.

Izpodbijana sodba ima pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti, ker v njej niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih. Sodišče prve stopnje dejanskega stanja ni popolno ugotovilo. Izrek sodbe ni povsem jasen in je v nasprotju z določbama 2. odst. 81. čl. ter 2. alineje 1. odst. 82. čl. Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št. 2/04 in 10/04).

Pravica do zdravljenja v tujini je po ureditvi v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami) ena izmed pravic, za katero je s 23. čl. ZZVZZ z obveznim zavarovanjem zagotovljeno plačilo najmanj 95 % vrednosti. Natančnejši obseg zdravstvenih storitev ter postopek uveljavljanja pravic, standarde in normative je tožena stranka na podlagi pooblastila iz 26. čl. ZZVZZ uredila s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, uradno prečiščeno besedilo, Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami). V Pravilih so različno urejene pravice do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini, v primerjavi s pravico zavarovanih oseb do zdravljenja v tujini. Pravico do zdravstvenih storitev v tujini lahko po 127. in 129. čl. Pravil uveljavi zavarovana oseba v skladu z zakonom, pravili in pravnim redom EU in meddržavno pogodbo tudi v času zasebnega potovanja v tujino, vendar le, če gre za nujno zdravljenje ali nujno medicinsko pomoč, razen če pravni red EU ali meddržavna pogodba ne določata drugače. Iz listin v upravnem spisu ter izvedenih dokazov pri sodišču prve stopnje izhaja, da so bili prvi pregledi ter zdravljenje v septembru in začetku oktobra 2007, ko je bila tožnica na zasebnem potovanju v Veliki Britaniji, nujni, saj se ji je tedaj osnovna Crohnova bolezen hudo poslabšala. Iz izpovedi tožnice izhaja, da se je po umiritvi stanja zaradi nujnega zdravljenja v tujini vrnila domov in se takoj naročila na poseg k specialistu proktologu, kar je glede na ureditev v postopku uveljavljanja pravic iz zdravstvenega zavarovanja, pravilno ravnanje. Da je bilo stanje nujno izhaja iz izpovedi specialista internista, ki je potrdil, da je tudi ob kasnejšem pregledu dne 17. 11. 2007 ugotovil, da je šlo pri tožnici za urgentno stanje, hudo vnetje, nabiranje gnoja v predelu zadnjika in celotnega medeničnega dna, kar je pomenilo tveganje za nepopravljive poškodbe na mišici zapiralki in tudi na nožnici. Zaradi različnih pogojev za odobritev in povračilo stroškov zdravljenja v primeru nujnega zdravljenja, za razliko od ostalih primerov, bo sodišče prve stopnje s ponovnim zaslišanjem specialista dr. B.M. ali s pridobitvijo ustreznega izvedenskega mnenja ter ob upoštevanju zbrane medicinske dokumentacije ugotovilo postopke in posege, ki so pomenili nujno zdravljenje. Na ta način bo razmejilo stroške, saj iz doslej izvedenih dokazov izhaja, da je ob prvem zdravljenju dejansko šlo za nujne ukrepe, za te pa je tožnica v skladu z merili ter določbo 134. čl. Pravil upravičena do povračila stroškov. Tudi po pravni ureditvi v EU države članice ne smejo zahtevati predhodne odobritve za nebolnišnično zdravljenje v drugi državi članici, ki ga opravijo nepogodbeni izvajalci. Po ugotovitvi tega deleža bo sodišče o pravici do povračila tudi samo odločilo, kot mu nalaga drugi odstavek 81. čl. ZDSS-1, saj je materialno pravno jasna ureditev kateri nujni stroški in do kakšne višine se povrnejo.

Nejasno in v tem delu sodba dejansko nima razlogov, pa je sodišče prve stopnje razsodilo, da je tožnica splošno upravičena do zdravljenja v tujini. Priznanje takšne pravice je v nasprotju že s samo zahtevo tožnice, ki jo je tožena stranka prejela 25. 3. 2008 in iz katerega izhaja skupni zahtevek za povračilo stroškov pregledov in bolnišnične terapije v znesku 18.381,67 britanskega funta ter stroškov za zdravila v znesku 547,25 britanskega funta in 2.281,24 EUR (pri tem ni jasno kaj pomeni znesek 22,95 na dan 28. 9. 2007). Tožena stranka je z dokončno odločbo odločala le o tem zahtevku in le takšna odločba je lahko na podlagi 1. odst. 63. čl. in 1. odst. 73. čl. ZDSS-1 predmet sodne presoje. V tožbi je tožnica znesek povračila stroškov povečala za nadaljnje stroške zdravljenja, nastale v času od 21. 2. 2008 do 10. 7. 2008 ter dodatne za stroške prevozov in bivanja, o čemer tožena stranka v predsodnem postopku ni bila niti seznanjena in o tem ni odločala.

Sodišče prve stopnje je torej prezgodaj odločilo, da je tožnica brez omejitev (glede obdobja, vrste in načina zdravljenja) in ne da bi takšno odločitev natančneje utemeljilo, upravičena do zdravljenja v tujini. Iz ureditve v ZZVZZ in Pravilih izhaja, da je pravilen način uveljavljanja pravice do zdravljenja v tujini pridobitev predhodne odločbe imenovanega zdravnika, ki jo ta izda na podlagi pisnega mnenja ustrezne klinike oz. instituta o tem, da so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja bolezni ali stanja zavarovane osebe in da je z zdravljenjem v tujini pričakovati uspešno zdravljenje ali vsaj preprečitev poslabšanja zdravstvenega stanja (225. čl. Pravil).

V novejši sodni praksi sodišča Evropske skupnosti je bilo zavzeto stališče, da člen 49 ES in člen 22 Uredbe Sveta (EGS) št. 1408/71 z dne 14. junija 1971 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti v različici po spremembi in posodobitvi z Uredbo Sveta (ES) št. 118/97 z dne 2. decembra 1996, kakor je bila spremenjena z Uredbo (ES) št. 1992/2006 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 18. decembra 2006, nasprotujeta ureditvi države članice, ki se razlaga tako, da vsekakor izključuje kritje stroškov bolnišničnega zdravljenja v drugi državi članici, za katero ni bila pridobljena predhodna odobritev. Člen 22 (2), drugi pododstavek, je treba razlagati tako, da odobritve, zahtevane na podlagi odstavka 1 (c) (i) istega člena, ni mogoče zavrniti: če se ob tem, da na seznamu zdravstvenih storitev, ki jih predvideva nacionalna zakonodaja, ni izrecno in natančno določena metoda izvedenega zdravljenja, temveč so navedene vrste zdravljenja, katerega stroške krije pristojni nosilec, ob uporabi običajnih načel za razlago in na podlagi objektivnih in nediskriminatornih meril ter ob upoštevanju vseh relevantnih medicinskih informacij in dostopnih znanstvenih podatkov ugotovi, da ta metoda zdravljenja ustreza vrstam zdravljenja, ki so navedene na tem seznamu, in če alternativnega zdravljenja, ki je enako učinkovito, v državi članici, na ozemlju katere ima zavarovanec stalno prebivališče, ni mogoče zagotoviti v ustreznem času.

Isti člen nasprotuje temu, da nacionalni organi, ki odločajo o prošnji za predhodno odobritev, pri uporabi te določbe domnevajo, da bolnišničnega zdravljenja, ki ga ni mogoče prejeti v državi članici, na ozemlju katere ima zavarovanec stalno prebivališče, ni med storitvami, katerih kritje stroškov predvideva zakonodaja te države, oziroma obratno, da je bolnišnično zdravljenje, ki je med temi storitvami, mogoče zagotoviti v omenjeni državi članici.

Kadar je ugotovljeno, da zavrnitev odobritve, ki se zahteva na podlagi člena 22 (1) (c) (i) Uredbe ni bila utemeljena, bolnišnično zdravljenje pa je končano in je zavarovanec s tem zdravljenjem povezane stroške prijavil, mora nacionalno sodišče v skladu z nacionalnimi procesnimi pravili pristojnemu nosilcu naložiti, da omenjenemu zavarovancu povrne znesek, do katerega bi ta nosilec običajno kril stroške, če bi bila odobritev dana, kot je to predvideno.

Omenjeni znesek ustreza znesku, ki je določen v skladu z določbami zakonodaje, ki velja za nosilca iz države članice, na ozemlju katere je bilo bolnišnično zdravljenje izvedeno. Če je ta znesek nižji od zneska povračila na podlagi uporabe zakonodaje, ki velja v državi članici stalnega prebivališča v primeru hospitalizacije v tej državi, mora pristojni nosilec izplačati dodaten znesek povračila, ki ustreza razliki med tema zneskoma, vendar največ do dejanske višine prijavljenih stroškov (Georgi Ivanov Elchinov proti Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa, zadeva C-173/09 z dne 5. 10. 2010).

Dejansko stanje v zvezi z zdravljenjem tožnice po 16. 11. 2007 ni natančno ugotovljeno. Ni ugotovljeno, ali je bilo tožničino stanje po nujnem zdravljenju v Londonu in po posegu, ki ga je 16. oz. 17. 11. 2007 izvedel dr. B.M. še vedno tako nujno, da je bilo potrebno takojšnje ukrepanje v smislu nadaljnjega zdravljenja (na kar bi bilo mogoče le sklepati iz izpovedi dr. B.M.), koliko časa je takšno stanje trajalo in kateri posegi so bili nujno potrebni za odpravo nevarnosti, ki jih omenja dr. B.M.. Sodišče prve stopnje ni v zadostni meri razčistilo nasprotja med mnenjem konzilija kirurške klinike z dne 7. 4. 2008 in ostalimi listinami. Konzilij je potrdil, da bi bilo zdravljenje, kot so ga tožnici nudili v Londonu, mogoče tudi v ustrezni terciarni ustanovi v Republiki Sloveniji. Mnenje konzilija pa je v nadaljevanju nejasno, saj omenja nenadno poslabšanje zdravstvenega stanja ter izraža razumevanje za tožničine postopke, ko si je poiskala zdravstveno pomoč tam, kjer se je takrat nahajala, čeprav je bila sredi novembra 2007 v Sloveniji in obravnavana pri specialistu endokirurgu.

Gre za strokovno medicinska vprašanja, na katera ni mogoče odgovoriti brez mnenja medicinskega strokovnjaka. Sodišče prve stopnje bo pridobilo izvedensko mnenje s pomočjo katerega bo razčistilo nasprotja med ugotovitvami in izpovedjo specialista dr. B.M. ter mnenjem konzilija. Očitno je dr. B.M., kot izhaja iz izvida z dne 16. 10. 2007 (priloga A 17), tožnici predlagal operativno zdravljenje, ki je bilo zanjo sprejemljivo in je šlo morda za način, kot je bil kasneje opravljen v Londonu. Vendar pa se je ob poteku operacije dne 17. 11. 2007 očitno premislil in ugotovil, da bo potrebno bolj agresivno zdravljenje z azatioprimom ali infliximabom ter abdominoperinealno ekscizijo in kolostoma. Ker so tožnico nato v Londonu zdravili prav z vstavljanjem multiplih seton ligatur in ji na ta način prihranili hudo operacijo s posledično okvaro, bo sodišče prve stopnje s pridobitvijo izvedenskega mnenja natančno ugotovilo, ali bi bilo v navedenem obdobju in ob upoštevanju posebej tožničinega zdravstvenega stanja in ne na splošno, v ustreznem času mogoče v Republiki Sloveniji opraviti enako učinkovito in neagresivno operacijo, ki ne bi imela trajnih izrazito neugodnih posledic, kot je bila nato opravljena v Londonu. Izvedenec bo tudi pojasnil, ali je bila za uspešnost posegov nujna kombinacija z aplikacijo zdravil, ki jih je prejemala v Londonu in v kolikšnem obsegu bi ta zdravila lahko prejemala v Republiki Sloveniji. Iz izvidov UKC ..., ki jih je predložila tožnica (priloge A 21 do A 25), izhaja, da je bila v času od 5. 3. 2008 do 13. 5. 2008 zdravljena na Kliniki za interno medicino tudi z zdravili, ki so jih predpisali specialisti v Londonu. Sodišče bo torej s pomočjo izvedenskega mnenja ugotovilo predvsem ali bi bilo tožnici mogoče v Republiki Sloveniji zagotoviti enako učinkovito terapijo, vključno z zdravljenjem s seton ligaturami ter z enako učinkovitimi zdravili, kot so ji bila zagotovljena v Veliki Britaniji. Odgovoriti je potrebno tudi na vprašanje, ali bi tožnica enako učinkovito zdravljenje kot v tujini lahko imela v Sloveniji v enakem času po seznanitvi z oceno dr. B.M., da ne bo izvedel zdravljenja oz. kontrole obolenja s seton ligaturami, temveč bo potrebno opraviti abdominoperinealno ekscizijo in terminalno kolostomo in po kakšnem postopku bi to lahko uresničila. Po dopolnitvi dokaznega postopka bo sodišče posebej odločilo o pravici do nujnega zdravljenja in medicinske pomoči med potovanjem oz. bivanjem v tujini ter o pravicah do zdravljenja oz. povračila stroškov za kasnejše zdravljenje po tožničini odločitvi v novembru 2007, da bo nadaljevala zdravljenje, vključno s kontrolnimi pregledi, pri specialistih v Londonu.

Zaradi navedenih nejasnosti in ker se sodišče ni opredelilo do dveh različnih podlag za priznanje pravice do zdravljenja v tujini, je sodišče druge stopnje pritožbi ugodilo, izpodbijano sodbo razveljavilo in zadevo vrnilo prvostopenjskemu sodišču v novo sojenje.

Odločanje o stroških odgovora na pritožbo se po določbi 3. odst. 165. čl. ZPP pridrži za končno odločbo oz. gre za nadaljnje stroške postopka.