Jedro

Mnenje specialista - nevrokirurga služi za oceno o naravi bolezni, ki je podlaga za oceno o začasni nezmožnosti za delo, ki pa jo daje zdravniška komisija samostojno.

Izrek

Tožba se zavrne.

Obrazložitev

Vrhovno sodišče je s sodbo opr.št. U 553/92-9 z dne 18.2.1993 tožbi ugodilo in odpravilo odločbo Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije št. 10/92 z dne 8.6.1992, po kateri tožnik ni imel pravice do bolniškega staleža po 25.3.1992. V obrazložitvi te sodbe je sodišče navedlo, da tako pomanjkljivo obrazloženo mnenje zdravniške komisije druge stopnje ni moglo biti podlaga za sporno odločbo, ki je tudi sama pomanjkljivo obrazložena. Poslani upravni spisi niso bili popolni, saj v njih ni mnenja zdravniškega konzilija z dne 25.3.1992, na katero se sklicuje zdravniška komisija druge stopnje.

V ponovnem postopku sta zadevo ponovno proučili zdravniška komisija prve stopnje, ki je izdala izvid in mnenje ter zdravniška komisija druge stopnje, ki je izdala izvid in mnenje in na njeni podlagi je tožena stranka izdala odločbo št. 072-3/10-92 z dne 31.8.1993. Z njo je tožena stranka ponovno odločila, da je zadržanost tožnika od dela zaradi začasne nezmožnosti za delo utemeljena do 25.3.1992. V obrazložitvi navaja, da so v ponovljenem postopku zadevo proučili štirje senati zdravnikov, vsi so enakega mnenja, to je, da se stalež zaključi s 25.3.1992. Podlaga za to oceno je bila medicinska dokumentacija, ki je obstajala v času, ko je zadevo obravnaval zdravniški konzilij Zdravstvenega doma Ravne na Koroškem 25.3.1992. Mednjo sodi tudi izvid lečečega nevropsihiatra z dne 17.3.1992, v katerem je zapisano, da tožnik naj nekaj časa ne hodi na delo. Pravilnost presoje konzilija je nato proučila zdravniška komisija druge stopnje, ki je prav tako obravnavala medicinsko dokumentacijo in na njeni podlagi zaključila, da je iz narave bolezni in iz izvidov razvidno, da tožnikove bolečine trajajo le nekaj dni, vmes pa so obdobja, ko zavarovanec bolečin nima. Ko nima bolečin, pa bolniški stalež ni utemeljen.

Tožnik je zoper izpodbijano odločbo sprožil upravni spor. V tožbi navaja, da tožena stranka še vedno ni popolno ugotovila vseh dejanskih okoliščin o bistveni točki, ki je pravno odločilna za pridobitev tožnikove pravice do bolniškega staleža po 25.3.1992, kakor tudi, da so dejanske okoliščine, ki jih je ugotovila v postopku pred izdajo spornega upravnega akta, v nasprotju s spisi, ker niso skladne s podatki, ki izhajajo iz dokaznega gradiva, zbranega v tem upravnem postopku. Tožeča stranka navaja, da je v izpodbijani odločbi navedena razlaga izvida in mnenja specialista nevrokirurga z dne 17.3.1992 nepravilna. Specialist ni priporočil nekaj dni odsotnosti z dela in tudi ni navedel, da mora tožnik ostati v staležu še en teden ali pa 7 dni. V mnenju je točno navedeno, da tožnik "nekaj časa naj še ne hodi na delo", kakor tudi, da naj v tem času izvaja ustrezno predpisano medikamentozno terapijo. Zato tožnik v celoti zavrača razlago tega specialistovega mnenja po organih tožene stranke. Na osebnem pregledu pri zdravniku specialistu pred izdajo mnenja z dne 17.3.1992 je nevropsihiater tožniku jasno zagotovil, da zaradi nadaljevanja predpisane terapije in nezmožnosti za delo še najmanj dva do tri mesece ne bo hodil na delo. Tožnik je prepričan, da je zdravniški konzilij dne 25.3.1992 odločil o takojšnjem zaključku tožnikovega bolniškega staleža mimo in v nasprotju z mnenjem nevropsihiatra z dne 17.3.1992. Tožniku tudi ni jasno, zakaj tožena stranka tega zdravnika ni zaslišala in pridobila njegove osebne razlage o vsebini mnenja, ki ga je sam izdelal in o tožnikovi delazmožnosti in predlogu bolniškega staleža. Ta okoliščina je bistveni pogoj za pridobitev pravice do bolniškega staleža po 25.3.1992 in tožena stranka je po tožnikovem mnenju namerno ni nikoli ugotavljala. Nasprotno temu jo tožena stranka sama razlaga. Ta razlaga pa ne ustreza dejanskemu ravnanju nevropsihiatra. Tožnik predlaga, da se izpodbijana odločba tožene stranke odpravi in da naj sodišče tudi odloči o povrnitvi škode tako, da se toženo stranko obsodi na plačilo nadomestila zaradi bolniškega staleža po 25.3.1992, kakor tudi na plačilo vseh socialnovarstvenih prispevkov, ki jih tožnik zaradi svoje bolezni ni plačal. V odgovoru na tožbo tožena stranka navaja, da je le pristojna zdravniška komisija tisti izvedenski organ pri toženi stranki, ki ugotavlja začasno nezmožnost za delo. Tožena stranka je v skladu z napotili sodbe ugotovljene pomanjkljivosti odpravila, ponovila je postopek na zdravniški komisiji prve stopnje in druge stopnje. Novo mnenje zdravniške komisije druge stopnje je dovolj obrazloženo, da služi za podlago izpodbijani odločbi. Zdravnika nevropsihiatra tožena stranka ni vabila na razgovor, ker je iz pregleda medicinske dokumentacije ocenila, da ni potreben. Ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo nad 30 dni je v izključni pristojnosti zdravniške komisije in ne v pristojnosti zdravnikov specialistov. Mnenje specialist lahko poda, zdravniška komisija pa ga ni dolžna prevzeti kot svoje mnenje, pač pa ga mora oceniti, skupaj z drugim gradivom in ugotovitvami pri sprejemanju svojega mnenja.

Tožba ni utemeljena.

Napačno je tožnikovo navajanje, da tožena stranka tudi v ponovnem postopku ni ugotovila bistvenih dejanskih okoliščin, od katerih je nato odvisna odločitev, ali tožniku gre pravica do bolniškega staleža tudi po 25.3.1992. Sodišče ocenjuje, da je tožena stranka ravnala po navodilih sodišča in v ponovljenem postopku ter nato v izpodbijani odločbi ugotovila vse bistvene dejanske okoliščine, ki so bile pomembne za odločitev v tej zadevi.

Po 2. odstavku 81. člena zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 9/92) ugotavlja začasno nezmožnost za delo nad 30 dni zdravniška komisija prve stopnje. V konkretni zadevi je bila to zdravniška komisija prve stopnje Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Območna enota Ravne na Koroškem, Izpostava Slovenj Gradec, ki je kot izvedenski organ podala svojo ugotovitev, navedeno v izpodbijani odločbi.

Po oceni sodišča je bilo mnenje zdravnika specialista pomembno pri odločanju v tej zadevi, vendar ne edino odločilno, kakor to napačno razloguje tožnik, še zlasti pa ne odločilno za oceno o začasni nezmožnosti za delo. Specialistovi podatki so služili za oceno o naravi tožnikove bolezni (da nastopa v napadih bolečin, da se bolečine pojavljajo v določenih obdobjih na 14 dni do 3 tedne, da trajajo le nekaj dni, vmes pa so obdobja brez bolečin). Po tako ugotovljeni naravi bolezni je nato sledila ocena o tožnikovi začasni nezmožnosti za delo.

Pravilna je ugotovitev tožene stranke v izpodbijani odločbi, da so za odločitev v tej stvari pomembni le podatki in dejstva, ki so bila zbrana v zdravstveni dokumentaciji do 25.3.1992, to je do dne, ko je odločala zdravniška komisija prve stopnje. Vse kasnejše ugotovitve (izvid nevropsihiatra z dne 9.4.1992), ki dajejo oporo za zaključek, da se je tožnikovo zdravstveno stanje poslabšalo, niso relevantni za odločanje v tej sporni zadevi. Te okoliščine bi bile pomembne, tako kot navaja tožena stranka, za oceno o novem bolniškem staležu, če bi se tožnik posvetoval s svojim osebnim zdravnikom, ki je pooblaščen za ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo do 30 dni.

Tudi ugovor tožnika, da dejanske okoliščine tožena stranka ni popolno ugotovila, ker ni zaslišala zdravnika specialista, ni utemeljen. To mnenje je, kot že povedano, le eno od mnenj, ki je služilo zdravniški komisiji, ki pa je pri svoji oceni o začasni nezmožnosti za delo popolnoma samostojna. Zdravniška komisija je ugotovila, da se ugotovitve specialista glede vrste in intenzivnosti bolečin ujemajo z drugimi ugotovitvami in podatki do takrat razpoložljive medicinske dokumentacije.

Na podlagi navedenega je sodišče zaključilo, da je izpodbijana odločba pravilna in zakonita. Zato je tožbo na podlagi 2. odstavka 42. člena zakona o upravnih sporih kot neutemeljeno zavrnilo.

Ker tožnik z zahtevkom ni uspel, sodišče ni odločalo o njegovem zahtevku o povrnitvi škode.

Določbe zakona o upravnih sporih je sodišče smiselno uporabilo kot predpis Republike Slovenije, skladno z določbo 1. odstavka 4. člena ustavnega zakona za izvedbo temeljne ustavne listine o samostojnosti in neodvisnosti Republike Slovenije (Uradni list RS, št. 1/91-I).