Jedro

Tožnica v tujini (v Avstriji) ni bila hospitalizirana zaradi razpoka plodnega mehurja, ampak je bilo predrtje opravljeno v porodnišnici šele dva dni po sprejemu. Ker ni šlo za nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč, temveč za načrtovan porod v tujini, tožnica ni upravičena po povrnitve stroškov poroda.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožeča stranka sama trpi svoje stroške pritožbe.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožničin tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 30. 6. 2009 in št. ... z dne 10. 3. 2009 ter naloži tožencu, da tožnici plača znesek 3.349,50 EUR, skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 10. 3. 2009 dalje do plačila, vse v roku 15 dni pod izvršbo in ji povrne njene pravdne stroške, skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od prvega dne po poteku roka za prostovoljno izpolnitev obveznosti dalje do plačila, vse na transakcijski račun njene pooblaščenke.

Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica zaradi bistvene kršitve določb postopka in napačno ugotovljenega dejanskega stanja. Navaja, da odločbi toženca, kateri je v predmetnem postopku izpodbijala, ne vsebujeta nobenih konkretnih razlogov za odločitev v predmetni zadevi. S takšnim postopanjem so bile kršene vse določbe XIII. poglavja ZUP, zlasti določbe 214. člena, sodišče prve stopnje pa se o izpostavljenih navedbah, ni ukvarjalo. V kolikor bi bile neobrazložene odločbe sankcionirane z njihovo odpravo, bi v ponovnem postopku toženec svojo odločbo moral ustrezno obrazložiti. V predmetni zadevi sodišče prve stopnje s svojo aktivnostjo ni nadomestilo le obrazložitve spornih odločb, temveč tudi izvedensko mnenje. Nadalje opozarja, da je priča A.A. na načrtovani porod sklepala iz dejstev, da je tožnica zadnji pregled opravila v 37. tednu nosečnosti in da je bil v bolnici v B. opravljen le klasični način preizkusa suma plodnega mehurja z notranjo porodniško preiskavo. Na drugi strani pa je zdravnica izvedenka toženca A.B. v svojem izvedenskem mnenju z dne 24. 4. 2009 o načrtovanem porodu sklepala na podlagi povsem drugih dejstev in sicer na podlagi tega, da je bila tožnici izdana napotnica za bolnišnico A., da je bilo izdano soglasje za lajšanje bolečin ob porodu v Splošni bolnišnici A., da je bil predviden datum poroda 7. 11. 2008 in da je bila tožnica hospitalizirana od dne 31. 10. 2008 zaradi suma na razpok plodnega mehurja. Med izvedenskimi mnenji I. in II. stopnje toženca ni tolikšne skladnosti in ujemanja, da bi bilo moč na njuni podlagi sklepati na pravilnost sklepa o načrtovanem porodu v tujini. Sodišče je že iz tega razloga neutemeljeno zavrnilo dokazni predlog za postavitev neodvisnega sodnega izvedenca. Meni, da je sodišče prve stopnje s tem kršilo tožničino ustavno zagotovljeno pravico iz 22. člena Ustave Republike Slovenije. Sodišče prve stopnje je napačno ugotovilo dejansko stanje, da je bil porod v tujini načrtovan. Opisano odločitev je sodišče sprejelo izključno na podlagi pričanja priče A.A., pri tem pa prezrlo številne neskladnosti v njeni izpovedi. Iz izpovedi priče A.A. izhaja, da je bil narejen klasični način suma plodnega mehurja z notranjo porodniško preiskavo. Prav tako je izvedenka potrdila, da sum na razpok plodnega mehurja ni bil v celoti ovržen. Izvedenka je svoje celotno pričevanje, da dejansko pri tožnici ni šlo za pok plodnega mehurja, oprla na svoje današnje vedenje o tem, da je rodila dva dni kasneje. Takšen sklep je izvedenka sprejela danes, več let po dogodku, ko je znano celotno sosledje dogodkov in ko je tudi natančno znano, kdaj je tožnica rodila. V takratnih okoliščinah, ko ni bilo mogoče napovedati, kdaj bo tožnica rodila, pa suma na razpok plodnega mehurja ni bilo mogoče enostavno potrditi ali ovreči. Strokovno osebje bolnišnice takrat ni moglo vedeti, kdaj natančno bo tožnica rodila in kaj vse bo pred in ob tem potrebno še storiti. Ob sprejemu v bolnico se je vedelo le, da je podan sum na razpok plodnega mehurja. Pri preiskavi ni bilo plodovne vode, zaradi česar je bila tožnica tudi hospitalizirana. Neodgovorno bi bilo tožnico še napotiti v Slovenijo in slovenske porodnišnice. Takšen sum rezultira v hospitalizaciji tiste osebe, pri katerih so podane takšne okoliščine, kar bi lahko potrdil tudi neodvisni sodni izvedenec. Tudi sodišče prve stopnje je na podlagi gornjih pričinih ugotovitev sklepalo na to, da tožnica ni bila hospitalizirana zaradi razpoka plodnega mehurja. Tožnica je med zaslišanjem povedala, da je bila sprejeta dne 1. 10. 2010 (verjetno pravilno 31. 10. 2008) v porodnišnico zaradi razpoka plodnega mehurja in ne zaradi razpoka suma plodnega mehurja. Tudi iz medicinske dokumentacije izhaja, da pri preiskavi dne 31. 10. 2006 (verjetno 2008) ni bilo plodovne vode, v medicinski dokumentaciji pa je tudi navedeno: razpok plodnega mehurja 31. 10. in ne sum na razpok plodnega mehurja. Podana je tudi naslednja neskladnost v izpovedi priče. Tako bi moralo medicinsko osebje v avstrijski bolnišnici opraviti bolj natančne klinične teste, ki bi ovrgli ali potrdili sum na razpok plodnega mehurja. Na drugi strani pa ista priča zatrjuje, da bi morala tožnica sama oceniti, ali gre za razpok plodnega mehurja. Takšna izpoved priče se izkaže kot povsem kontradiktorna in jasno kaže na pristranost zaslišane priče. Kljub temu je sodišče priči v celoti verjelo in ni izvedlo dokaza s postavitvijo sodnega izvedenca. Dejansko je tožnica na podlagi svojega znanja, pridobljenega med pregledi in v materinski šoli ocenila, da bi lahko bil pri njej podan razpok plodnega mehurja in se je zaradi možnih zapletov zglasila v bolnišnici, kjer so njen sum potrdili. Sodišče prve stopnje je pavšalno, brez obrazložitev ovrglo zatrjevanje tožnice o svojem namenu obiska v B.. Tožnica namreč po lastni izpovedi v B. ni prišla zaradi rojstva, temveč zaradi načrtovanih nakupov. O namenu tožničinega obiska bi lahko izpovedal tudi tožničin mož, ki ga je tožnica predlagala za pričo, vendar je sodišče tak dokazni predlog zavrnilo. Vztraja, da je šlo pri tožnici za nenačrtovani porod, kar bi lahko nedvomno potrdil neodvisni izvedenec, tožnica pa bi bila upravičena do povrnitve stroškov, nastalih z zdravljenjem, porodom v Avstriji. Priglaša stroške pritožbe.

V odgovoru na pritožbo toženec navaja, da v celoti soglaša z obrazložitvijo sodbe sodišča prve stopnje. Zdravnica izvedenka je zaslišana na obravnavi prepričljivo pojasnila razloge, zaradi katerih je bilo ocenjeno, da je bil porod načrtovan. Svoje navedbe je zdravnica izvedenka utemeljila na podlagi razpoložljive medicinske dokumentacije, pri čemer je navedla, da iz le-te ni razvidno, da bi zavarovanka po 37. tednu nosečnosti opravljala redne preglede pri izvajalcu v Republiki Sloveniji, čeprav imajo porodničarji nalogo, da porodnice v navedenih primerih naročajo na en teden. Pri tem je izvedenka izpovedala, da v bolnišnici v tujini ni bila opravljena preiskava, ki bi potrdila sum razpoka plodnega mehurja, temveč je bil porod sprožen s predrtjem plodnega mehurja, sam porod pa je nastopil šele dva dni po umetnem predrtju plodnega mehurja. Če bi dejansko prišlo do razpoka plodnega mehurja, bi tudi prišlo do poroda, kar se v tem primeru ni zgodilo. Vse navedbe zdravnice izvedenke so bile kot rečeno podprte z ugotovitvami iz medicinske dokumentacije, njeno mnenje pa ne nasprotuje mnenju zdravnice izvedenke dr. A.B., ki je prav tako na podlagi medicinske dokumentacije, prišla do enakega sklepa, da je bil porod v tujini načrtovan. Zato so navedbe tožeče stranke, da naj bi bila navedena mnenja kontradiktorna, povsem pavšalne in neutemeljene. Toženec prilaga Sklep upravne komisije za koordinacijo sistemov socialne varnosti z dne 12. 6. 2009, iz katerega med drugim izhaja, da je člen 25 (A) Uredbe (ES) št. 987/2009 treba razlagati tako, da ta določba ne zajema primerov, ko je začasno bivanje v tujini namenjeno rojstvu.

Pritožba ni utemeljena.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo, v postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti do očitanih kršitev.

Očitane kršitve v predsodnem postopku in izpodbijanih odločbah so neutemeljene, ker so pavšalne, saj pritožba ne navaja, katerih odločilnih dejstev ni navedenih v obrazložitvi, posledično pa je tudi neutemeljeno navajanje, da se sodišče prve stopnje s temi vprašanji ni ukvarjalo. Prav tako ne drži, da izpodbijani odločbi nista obrazloženi in da je bila z opisanim postopanjem tožnici odvzeta pravica iz 23. člena Ustave Republike Slovenije.

Sodišče prve stopnje je upoštevalo načelo polne jurisdikcije iz 81. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004), v nadaljevanju ZDSS-1) in v skladu s 63. členom zakona presojalo pravilnost in zakonitost izpodbijanih odločb toženca ter hkrati odločalo o tožničinem tožbenem zahtevku.

Pri presojanju zadeve v takšnem obsegu sodišče prve stopnje tudi po prepričanju pritožbenega sodišča utemeljeno ni izvajalo dodatnih dokazov. Dejansko stanje je bilo o odločilnih dejstvih dovolj in prepričljivo ugotovljeno in ne glede na posamezne razloge in ugotovitve v izvedenskih mnenjih I. in II. stopnje in sicer dr. A.B. in dr. A.A., da je šlo za načrtovani porod v Avstriji, ni nobene podlage za izvajanje dokaza z izvedencem.

Sodišče prve stopnje je utemeljeno sledilo izpovedi priče A.A., saj je njena izpoved skladna z medicinsko dokumentacijo in ni v nasprotju s pravili stroke. Tudi sicer, kolikor je bila njena izpoved nejasna in kot navaja pritožba, kontradiktorna, je tožeča stranka na glavni obravnavi imela možnost postavljati dodatna vprašanja. Kot izhaja iz zapisnika z glavne obravnave z dne 23. 6. 2011, je tožnica oziroma njena pooblaščenka to tudi izkoristila in priči postavila konkretna vprašanja, na katera je ustrezno odgovorila.

Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je tožnica uveljavljala povračilo stroškov zdravljenja v tujini na podlagi 1. odstavka 129. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/03 s spremembami, v nadaljevanju pravila), torej povračilo stroškov nujnega zdravljenja na zasebnem potovanju v tujini, zaradi česar je pravilno ugotavljalo, ali je pri tožnici šlo za nujno zdravljenje ali ne oziroma ali je šlo za načrtovan poseg oziroma porod v tujini. V predsodnem postopku je toženec z odločbo št. ... z dne 10. 3. 2009, potrjeno z odločb št. ... z dne 30. 6. 2009 odločil, da tožnica ni upravičena do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki jih je koristila v Republiki Avstriji v višini 3.349,50 EUR. Takšno odločitev je sodišče prve stopnje štelo za pravilno in zakonito in tožničin tožbeni zahtevek zavrnilo. S tem pa soglaša tudi pritožbeno sodišče. Ključnega pomena za zaključek, da ni šlo za nujno zdravljenje je, da tožnica ni bila hospitalizirana zaradi razpoka plodnega mehurja, ampak da je bilo predrtje plodnega mehurja (amnitomija) opravljeno v porodnišnici v B., kar je razvidno iz medicinske dokumentacije, ki jo je predložila tožnica. Kot je pojasnila zaslišana izvedenka A.A., dr. med. spec. ginekolog, bi pri tožnici kolikor bi prišlo do razpoka plodnega mehurja, prišlo tudi do poroda. Do tega pa ni prišlo, ampak je tožnica, ki je bila hospitalizirana 31. 10. 2008, rodila šele čez dva dni, to je 2. 11. 2008 (priloga A/15) po predrtju plodnega mehurja tako, da ni mogoče govoriti o kakšnem nujnem zdravljenju v smislu določb 24. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ). Sodišče prve stopnje je pravilno zaključilo, da je šlo za načrtovan porod oziroma za uveljavljanje storitev na lastno zahtevo.

Po 132. členu pravil zavarovana oseba, ki v tujini na lastno zahtevo uveljavlja zdravstvene storitve, ki ne štejejo za nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč, ni upravičena do povračila stroškov. Po citirani določbi v zvezi z določbo 129. člena pravil to pomeni, da je do povračila stroškov zdravstvenih storitev v tujini zavarovana oseba upravičena le, če gre za nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč v smislu definicije iz 24. člena ZZVZZ. Glede nujnosti posega ter vprašanja, ali gre za nujno zdravljenje oziroma nujno medicinsko pomoč, je sodišče utemeljeno oprlo na mnenje dr. A.A. in njeno izpoved, ker je skladno z medicinsko dokumentacijo. Pritožbene navedbe, ki se nanašajo na mnenje in razloge za zavrnitev tožničine zahteve, so zato neutemeljene.

Ker je izpodbijana sodba pravilna in zakonita, pritožbene navedbe pa neutemeljene, je pritožbeno sodišče tožničino pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Glede na izid pritožbe, je v skladu s 1. odstavkom 165. člena v zvezi s 154. členom ZPP odločilo, da tožnica sama trpi svoje stroške pritožbe.