Jedro

Ugoditev tožbi, ker je tožena stranka svojo zavrnilno odločbo oprla na mnenji zdravniških komisij I. in II. stopnje, ki ne obrazložita vzročne zveze (pogojenosti) med zahtevano kozmetično operacijo - presaditev las in poprejšnjo tožnikovo boleznijo ali poškodbo (dejanski stan 58. člena samoupravnega sporazuma o uresničevanju zdravstvenega varstva).

Izrek

Tožbi se ugodi in se odpravi odločba Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije v Ljubljani z dne 11.11.1992.

Obrazložitev

Z izpodbijano odločbo je tožena stranka na podlagi 2. in 3. odstavka 83. člena zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 9/92) zavrnila tožnikovo zahtevo za odobritev kozmetične operacije za presaditev las na račun sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. V obrazložitvi izpodbijane odločbe je tožena stranka po pregledu dokumentacije v upravnih spisih ugotovila, da pravice, ki jih lahko zavarovanci uveljavljajo na račun sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, določa zakon, podrobnejša opredelitev teh pravic pa je navedena v samoupravnem sporazumu o uresničevanju zdravstvenega varstva, ki se v skladu s 106. členom citiranega zakona še vedno šteje za veljavni predpis. Tožena stranka citira 58. člen navedenega samoupravnega sporazuma. Tožnikovo zahtevo za odobritev kozmetične operacije za presaditev las na račun sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja je zavrnila, ker po njenem mnenju kozmetična operacija, ki jo predlaga tožnik kot zavarovanec, ni pravica, ki bi jo bil tožnik upravičen uveljavljati na račun sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Tožnik v tožbi navaja, da je vložil navedeno zahtevo zato, ker ima po hudih poškodbah v prometni nesreči dne 2.2.1974 številne zdravstvene težave. Dr. .... mu je temeljito pregledala zobe in ugotovila, da so mu lasje izpadli zaradi bolezni zob, ki jo ima še danes. Meni, da ima po zakonu pravico do kozmetične operacije, ki je posledica navedene bolezni. Smiselno predlaga, da sodišče odpravi izpodbijano odločbo. Tožena stranka se v odgovoru na tožbo sklicuje na razloge izpodbijane odločbe in še dodaja: V konkretnem primeru ne gre za pravico, ki bi jo tožnik kot zavarovanec lahko uveljavljal na račun sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, kar izhaja iz mnenj zdravniških komisij I. in II. stopnje, ki sta s strokovnega in zdravstvenega vidika preučili to zadevo. Predlaga, da sodišče zavrne tožbo kot neutemeljeno.

Tožba je utemeljena iz naslednjih razlogov.

Po 83. členu zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju: če zavarovana oseba ali delodajalec ni zadovoljen z mnenjem zdravniške komisije II. stopnje ali, če ta ne sporoči mnenja v 15 dneh, lahko v nadaljnjih 8 dneh zahteva izdajo odločbe; odločbo na to zahtevo izda enota na sedežu zavoda; odločba je dokončna v upravnem postopku (1. do 3. odstavek). Po določbi 1. alinee 106. člena citiranega zakona; dokler ne bodo sprejeti splošni akti Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, se primerno uporablja, če ni v nasprotju s tem zakonom tudi samoupravni sporazum o uresničevanju zdravstvenega varstva (Uradni list SRS, št. 47/87, 42/89 in 18/90). Po 5. alinei 58. člena citiranega samoupravnega sporazuma morajo občani sami plačati tiste storitve, ki niso predmet pravic po zakonu in tem sporazumu, kot so: storitve kozmetičnih operacij, ki niso pogojene s poprejšnjo boleznijo ali poškodbo.

Glede na citirane predpise tožena stranka v izpodbijani odločbi v zvezi s tožnikovo zahtevo, kot izhaja iz podatkov in listin v upravnih spisih, ni mogla le pavšalno ugotoviti, da kozmetična operacija, ki jo predlaga zavarovanec, ni pravica, ki bi jo bil zavarovanec upravičen uveljavljati na račun sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Res je, da iz določb citiranega zakona taka pravica v zvezi s storitvami kozmetičnih operacij (23. člen) ne izhaja. Bi pa morala tožena stranka glede na citirano odločbo 58. člena navedenega samoupravnega sporazuma oceniti, ali je ali ni v konkretnem primeru podan dejanski stan, ki izhaja iz citirane določbe, in v zvezi s tem tudi oceniti, ali iz mnenj obeh navedenih zdravniških komisij I. in II. stopnje z dne 15.7. in 6.8.1992 izhaja, ali je ali ni v tožnikovem primeru v zvezi s predlagano kozmetično operacijo obrazložena pogojenost (vzročna zveza) te operacije s prejšnjo tožnikovo boleznijo (po tožnikovem zatrjevanju v tožbi gre za bolezensko žarišče v ustni votlini v zvezi z boleznijo zob) ali poškodbo (prometna nesreča tožnika z dne 2.2.1974). Tožena stranka navedenega ni ocenila in je s tem kršila določbo 2. odstavka 209. člena zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP). Po tej določbi obsega obrazložitev odločbe: kratko razložitev zahtevkov strank, ugotovljeno dejansko stanje in po potrebi tudi razloge, ki so bili odločilni za presojo dokazov, zakaj ni bilo ugodeno kakšnemu zahtevku strank, pravne predpise in razloge, ki glede na ugotovljeno dejansko stanje narekujejo odločbo, navedeno v dispozitivu.

Po presoji sodišča tudi sicer navedeni mnenji obeh zdravniških komisij v tem smislu nista obrazloženi, saj v teh mnenjih ni ugotovljeno in obrazloženo, ali dejansko ni podana vzročna zveza med navedeno operacijo in poprejšnjo tožnikovo boleznijo ali poškodbo, kot to navaja citirana določba navedenega samoupravnega sporazuma. Na tako pomanjkljivo obrazloženi mnenji obeh zdravniških komisij (zdravniška komisija ne odobri lepotne operacije; kozmetična operacija ni indicirana) tožena stranka ni mogla opreti svojo odločitev v izpodbijani odločbi.

V ponovnem postopku bo morala tožena stranka v nakazani smeri odpraviti navedene pomanjkljivosti in ponovno odločiti o tožnikovi zahtevi.

Ker so bila kršena pravila postopka, kar je lahko vplivalo na odločitev, je sodišče tožbi ugodilo in izpodbijano odločbo odpravilo na podlagi 2. odstavka 39. člena zakona o upravnih sporih (ZUS). Pravila ZUP in ZUS je sodišče uporabilo kot republiške predpise, skladno z določbo 1. odstavka 4. člena ustavnega zakona za izvedbo temeljne ustavne listine o samostojnosti in neodvisnosti Republike Slovenije (Uradni list RS, št. 1/91-I). Na pravno mnenje in pripombe, dane v tej sodbi, je tožena stranka vezana (62. člen ZUS).