Jedro

Iz prvega odstavka 29. člena ZUPJS (v skladu s predlogom navedene spremembe) torej izhaja, da imajo pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev zavarovanci in po njih zavarovani družinski člani na podlagi upravičenja do denarne socialne pomoči (oziroma izpolnjevanju pogojev za pridobitev te pomoči). Tudi iz nadaljnjega teksta te določbe ne izhaja, da bi bili upravičeni tudi tisti, ki izpolnjujejo pogoje za pridobitev varstvenega dodatka, saj jih zakon izrecno izključuje. Prvega odstavka 29. člena ZUPJS zato ni mogoče tolmačiti tako, da so do pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev upravičeni tudi tisti, ki izpolnjujejo pogoje za pridobitev varstvenega dodatka, ne izpolnjujejo pa pogojev za pridobitev denarne socialne pomoči.

Izrek

I. Reviziji se ugodi in se izpodbijana sodba sodišča druge stopnje spremeni tako, da se ugodi pritožbi tožene stranke, sodba sodišča prve stopnje pa se spremeni tako, da se zavrne zahtevek tožeče stranke za odpravo dokončne odločbe tožene stranke št. 12300-1248/2020/2 z dne 24. 8. 2020 in 4. točke izreka prvostopenjske odločbe tožene stranke št. 1231-31898/2020-31984/5 z dne 8. 6. 2020 ter se zavrne zahteva za povračilo stroškov postopka tožeče stranke.

II. Tožeča stranka krije sama svoje stroške odgovora na revizijo.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo dokončno odločbo tožene stranke št. 12300-1248/2020/2 z dne 24. 8. 2020 in 4. točko izreka prvostopenjske odločbe tožene stranke št. 1231-31898/2020-31984/5 z dne 8. 6. 2020 ter jo nadomestilo z besedilom: „tožeča stranka je upravičena do pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev za obdobje od 1. 7. 2020 do 30. 6. 2021“. Odločilo je tudi, da je tožena stranka dolžna za tožnico plačati stroške postopka na račun Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani.

2. Sodišče druge stopnje je pritožbo tožene stranke zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

3. Vrhovno sodišče je s sklepom VIII DoR 192/2021 z dne 6. 12. 2021 dopustilo revizijo glede vprašanja, ali je materialnopravno pravilna odločitev o upravičenosti tožnice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev.

4. Toženka je zoper izpodbijano sodbo vložila revizijo, v kateri se najprej sklicuje na 29. člen Zakona o uveljavljanju pravic iz javnih sredstev (ZUPJS, Ur. l. RS, št. 62/2010 in nadalj.), iz katerega izhaja, da so upravičenci do pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev zavarovanci in po njih zavarovani družinski člani, če so upravičeni do denarne socialne pomoči oziroma izpolnjujejo pogoje za pridobitev denarne socialne pomoči, pod pogojem, da navedenih pravic nimajo zagotovljenih v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ali iz drugega naslova. Pri tem ta določba omogoča izjemo, in sicer da ta pravica ne pripada upravičencem do denarne socialne pomoči, ki izpolnjujejo pogoje za pridobitev varstvenega dodatka. Izkazana materialna ogroženost se predpostavlja pri upravičencih do denarne socialne pomoči, kar izhaja tudi iz pojasnil k omenjenemu členu (takrat še 30. členu), objavljenih v vladnem predlogu ZUJPS št. 0071-10/2010/17 z dne 29. 4. 2010. Ker tožnica ni upravičena do denarne socialne pomoči, ne more biti upravičena do pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev. V reviziji izraža tudi nestrinjanje s sodbo sodišča druge stopnje Psp 82/2019 z dne 18. 4. 2019, na katero se sklicuje sodišče druge stopnje pri utemeljitvi svoje odločitve.

5. V odgovoru na revizijo tožnica prereka revizijske navedbe in predlaga zavrnitev revizije.

6. Revizija je utemeljena.

7. Revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu in glede tistih konkretnih pravnih vprašanj, glede katerih je bila revizija dopuščena (371. člen ZPP).

8. Iz sodbe sodišča prve stopnje izhaja, da je tožnica izpodbijala odločbi toženke z dne 24. 8. 2020 v povezavi z odločbo z dne 8. 6. 2020, s katero ji niso bili priznani denarna socialna pomoč, plačilo prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje in kritje razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev, temveč le varstveni dodatek. Sodišče prve stopnje je zavrnilo njene navedbe v zvezi s tem, da je toženka v lastni dohodek družine neupravičeno vključila dodatek njenega partnerja zaradi tveganih razmer, da ni bilo upoštevano, da je delovno nezmožna itd., posledično pa je zavrnilo tudi njen zahtevek, da je upravičena do denarne socialne pomoči in do plačila prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje. Glede pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev pa se je sklicevalo na določbo prvega odstavka 29. člena ZUPJS (ki je po stališču sodišča jasna), po kateri ima pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev tudi upravičenec do varstvenega dodatka, in na sodbo sodišča druge stopnje Psp 82/2019. 9. Sodišče druge stopnje je zavrnilo pritožbo toženke in se je v obrazložitvi sklicevalo tudi na odločitev v zadevi pritožbenega sodišča Psp 82/2019 z dne 18. 4. 2019, v kateri naj bi poglobljeno razložilo pravno problematiko v zvezi s pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev.

10. Pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev je ZUPJS urejal že v prvotnem besedilu (Ur. l. RS, št. 62/2010), ki je bilo kasneje spremenjeno in dopolnjeno. Prvi odstavek 29. člena ZUPJS (ki velja v času odločanja v tej zadevi), določa: “Pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev imajo zavarovanci in po njih zavarovani družinski člani na podlagi upravičenja do denarne in socialne pomoči oziroma ob izpolnjevanju pogojev za pridobitev denarne socialne pomoči, razen v primeru, če upravičenec izpolnjuje pogoje za pridobitev varstvenega dodatka, pod pogojem, da navedenih pravic nimajo zagotovljenih v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ali iz drugega naslova.” Drugi odstavek določa: “Zavarovanec oziroma po njem zavarovan družinski član izkazuje izpolnjevanje pogojev iz prejšnjega odstavka z odločbo centra za socialno delo o pravici do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev. O pravici do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev center za socialno delo odloči po uradni dolžnosti, če je oseba upravičena do denarne socialne pomoči, in je, kadar oseba uveljavlja pravico do denarne socialne pomoči, ni treba posebej uveljavljati, razen če oseba na vlogi izrecno izjavi, da te pravice ne želi.” Tretji odstavek istega člena pa določa: “Osebe iz prvega odstavka tega člena so upravičene do pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev največ za obdobje, za katero se jim lahko dodeli denarna socialna pomoč.”

11. Pred ZUPJS je bila pravica do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev urejena v 24. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 in nadalj.) in je bila omejena le na čas prejemanja denarne socialne pomoči oziroma na čas izpolnjevanja pogojev za pridobitev denarne socialne pomoči (in ne drugih dajatev). Nato je bil z ZUPJS-C (Ur. l. RS, št. 99/2013) tretji odstavek1 te določbe spremenjen (glej 29. člen ZUPJS-C) in v zvezi z zagotavljanjem proračunskih sredstev za navedeno pravico napotuje na zakon, ki ureja uveljavljanje pravic iz javnih sredstev, pod pogojem, da navedenih pravic zavarovanci nimajo zagotovljenih v celoti iz obveznega zdravstvenega ali drugega zavarovanja. Razlog za to spremembo je bil v tem, da je ZUPJS celovito uredil pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev, zaradi česar je bilo zaradi nepotrebnega podvajanja predlagano prenehanje veljavnosti nekaterih določb ZZVZZ. Pri tem iz prvotnega predloga navedene spremembe (EVA: 2006-2611-0040 z dne 29. 4. 2010) izhaja, da se takratno predlagano besedilo 30. člena zakona (sedanji 29. člen) spreminja, izkazana materialna ogroženost kot pogoj za pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev pa se predpostavlja le pri prejemnikih denarne socialne pomoči. ZZVZZ sicer v ostalih odstavkih 24. člena ohranja nekatere določbe v zvezi s pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev, vendar se nanašajo le na zagotavljanje teh sredstev iz proračuna za nekatere pripornike in na zagotovitev podatka o upravičenosti do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev v sistemu dostopa do podatkov evidence zavarovanih oseb s kartico zdravstvenega zavarovanja.

12. Iz prvega odstavka 29. člena ZUPJS (v skladu s predlogom navedene spremembe) torej izhaja, da imajo pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev zavarovanci in po njih zavarovani družinski člani na podlagi upravičenja do denarne socialne pomoči (oziroma izpolnjevanju pogojev za pridobitev te pomoči). Tudi iz nadaljnjega teksta te določbe ne izhaja, da bi bili upravičeni tudi tisti, ki izpolnjujejo pogoje za pridobitev varstvenega dodatka, saj jih zakon izrecno izključuje. Prvega odstavka 29. člena ZUPJS zato ni mogoče tolmačiti tako, da so do pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev upravičeni tudi tisti, ki izpolnjujejo pogoje za pridobitev varstvenega dodatka, ne izpolnjujejo pa pogojev za pridobitev denarne socialne pomoči.2

13. Zato tudi tožnica, ki ji denarna socialna pomoč ne pripada, pripada pa ji varstveni dodatek, ni upravičena do pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev. Posledično to pomeni, da sta sodišči druge in prve stopnje zmotno uporabili materialno pravo, zaradi česar je vrhovno sodišče na podlagi prvega odstavka 380. člena ZPP spremenilo izpodbijano drugostopenjsko sodbo tako, da je ugodilo pritožbi toženke in ob spremembi sodbe sodišča prve stopnje zavrnilo zahtevek tožnice v celoti.

14. Tožnica krije sama svoje stroške postopka pred sodiščem prve stopnje in tudi stroške odgovora na revizijo.

15. Odločitev je bila sprejeta soglasno.

1 Prišlo je tudi do delne spremembe osmega odstavka, ki pa za obravnavano problematiko ni pomemben. 2 V zadevi Psp 82/2019 z dne 18. 4. 2019, na katero sta se sklicevali sodišči nižje stopnje, je bil tožnik upravičen tako do denarne socialne pomoči, do varstvenega dodatka in plačila prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje. To pomeni, da je bila situacija drugačna, saj tožnici v tem sporu že denarna socialna pomoč (kot osnovni pogoj za pridobitev pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev) ni bila priznana. Obenem tudi razlogi v obrazložitvi sodbe Psp 82/2019 niso povsem jasni, pri tem pa tudi sklicevanje na argument a contrario. Glede na naravo in namen denarne socialne pomoči in varstvenega dodatka (v zvezi s tem glej Zakon o socialno varstvenih prejemkih; Ur. l. RS, št. 61/2010 in nadalj.) se sicer lahko zastavljajo vprašanja smiselnosti in ustreznosti takšne ureditve, vendar ta vprašanja presegajo okvir odločanja v tem sporu.