Jedro

V Sloveniji niso bile izčrpane vse možnosti zdravljenja, saj se tudi pri nas izvajajo posegi, kakršnega je bila deležna tožnica na Hrvaškem, s katerimi se doseže enak končen rezultat. Ker že prvi pogoj za povrnitev stroškov zdravljenja v tožničinem primeru ni izpolnjen, tožničin tožbeni zahtevek iz tega naslova ni utemeljen.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek, da se razveljavita odločba imenovanega zdravnika št. ... z dne 6. 10. 2010 in odločba tožene stranke št. ... z dne 27. 10. 2010 in se ugotovi, da je tožnica upravičena do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini, ki se nanašajo na operacijo njene hrbtenice z dne 14. 6. 2010 v A. na Polikliniki B. (I. tč. izreka). Odločilo je, da tožnica sama krije svoje stroške postopke (II. tč. izreka).

Zoper navedeno sodbo se pritožuje tožnica iz vseh razlogov po 338. čl. ZPP. Predlaga, da pritožbeno sodišče sodbo sodišča prve stopnje spremeni tako, da tožbenemu zahtevku v celoti ugodi s stroškovno posledico. Tožnica se je v pravdi sklicevala predvsem na določbo 3. odst. 135. čl. POZZ, ki določa, da tožena stranka lahko izjemoma odobri povračilo stroškov zdravljenja v tujini, če teh storitev ni moč zagotoviti v Sloveniji v zadostnem obsegu. Tožnica je v zvezi s tem trdila in dokazovala, da je imela pred operacijo zelo hude bolečine v hrbtenici, zaradi česar občasno ni več čutila niti prstov na nogi. Zdravniki v Sloveniji ji niso mogli postaviti niti natančne diagnoze, zato se je obrnila na zdravnika v A., kjer se je primarno zdravila zaradi drugih težav. Zdravnik na Hrvaškem ji je po ogledu posnetkov magnetne resonance dejal, da je operacija hrbtenice nujna. Tožnica je v Sloveniji preverjala, kdaj lahko v kateri bolnišnici pride na vrsto za operacijo, vendar je dobivala podatke o zelo dolgih čakalnih dobah. Zaradi kritičnega zdravstvenega stanja tožnica ni mogla več mesecev čakati na operacijo. Ker je ravno v tistem času umrl njen osebni zdravnik, sama pa je porabila nekaj mesecev, da je dobila drugega osebnega zdravnika, tožnica tudi preko osebnega zdravnika ni mogla ugotoviti nujnosti njenega primera, kar bi bil pogoj za takojšnjo operacijo. Tožnica je tudi z izpisom s spletne strani tožene stranke dokazala, da je čakalna doba za operacijo hrbtenice v Sloveniji večmesečna. Tako dolgega čakanja si tožnica ni mogla privoščiti, saj ni več čutila prstov na nogah. Tožnica se je tako znašla v stiski in je ukrepala v skrajni sili, takšno ukrepanje pa se je izkazalo kot pravilna odločitev. Nujnost takojšnjega operacijskega posega je tožnica hotela dokazati z izvedencem, a je sodišče prve stopnje njen predlog zavrnilo, češ da ga je predlagala šele na drugem naroku ter da ta dokaz ni relevanten. Takšna odločitev je po mnenju tožnice v nasprotju z 62. čl. ZDSS-1, ki določa, da socialno sodišče lahko izvaja dokaze tudi po uradni dolžnosti. Ker sodišče dokaza z izvedencem ni izvedlo je bistveno kršilo določbe postopka. Poleg tega pa tožnica izpostavlja, da bi bili stroški za operacijo v Sloveniji višji kot na Hrvaškem, zato tožena stranka s plačilom ne bi bila v ničemer prikrajšana.

Tožena stranka je odgovorila na pritožbo. Prereka pritožbene navedbe in predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo zavrne kot neutemeljeno ter potrdi sodbo sodišča prve stopnje Pritožba ni utemeljena.

Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, ki so navedeni v pritožbi, pri tem je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka iz 1., 2., 3., 6., 7., 11. točke, razen glede obstoja in pravilnosti pooblastila za postopek pred sodiščem prve stopnje ter 12. in 14. točke 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami) in na pravilno uporabo materialnega prava. Pri tem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje, na tako ugotovljeno dejansko stanje pravilno uporabilo materialno pravo, pri tem ni prišlo do bistvenih kršitev določb pravdnega postopka na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

Predmet tega socialnega spora je presoja zakonitosti in pravilnosti dokončne odločbe tožene stranke št. ... z dne 27. 10. 2010 v zvezi z odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 6. 10. 2010 s katero je bilo odločeno, da tožnica ni upravičena do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini.

Zakon o zdravstvenem zavarovanju in zdravstvenem varstvu (ZZVZZ - Ur. l. RS, št. 9/92) v drugi alineji druge točke 23. člena določa, da je v primeru zdravljenja v tujini, zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev najmanj v višini 95 %. Natančnejši obseg teh storitev, standarde in normative, pa na podlagi 26. člena tega zakona, določajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS, št. 30/03). V zvezi z vprašanjem, ali ima tožnica pravico do povračila stroškov zdravljenja v tujini, je bilo glede na 135. člen Pravil, v tem sporu primarno potrebno odgovoriti na vprašanje ali so bile v Sloveniji izčrpane vse možnosti zdravljenja. Iz besedila določbe 135. člena Pravil namreč izhaja, da je osnovni in primarni pogoj za povrnitev stroškov zdravljenja ta, da so v Sloveniji izčrpane vse možnosti zdravljenja, nadaljnji pogoj (utemeljeno pričakovanje ozdravitve, izboljšanja ali preprečitve slabšanja zdravstvenega stanja) pa je podrejen prvemu, kar pomeni, da se drugi pogoj ugotavlja šele ob ugotovljenem obstoju prvega. Zavarovanka je tako upravičena do povračila stroškov zdravljenja v tujini samo, če so bile v Sloveniji izčrpane vse možnosti, pa še takrat samo v primeru, če se lahko utemeljeno pričakuje izboljšanje, ozdravitev ali preprečitev slabšanja njegovega zdravstvenega stanja. Sodišče prve stopnje je na podlagi izvedenih dokazov (med drugim tudi na podlagi mnenja Konzilija zdravnikov C. klinike UKC D. z dne 7. 9. 2010) ugotovilo, da v Sloveniji niso bile izčrpane vse možnosti zdravljenja, saj se tudi pri nas izvajajo posegi, kakršnega je bila deležna tožnica na Hrvaškem, s katerimi se doseže enak končen rezultat. Tožnica v tem delu niti ne izpodbija dokazne ocene sodišča prve stopnje, zato je to ugotovitev šteti za nesporno in je pritožbeno sodišče ne presoja. Ker že prvi pogoj za povrnitev stroškov zdravljenja v tožničinem primeru ni izpolnjen, nadaljnjih pogojev, ob odsotnosti ustrezne trditvene podlage, niti ni bilo potrebno ugotavljati.

Tožnica je sicer zatrjevala, da je šlo v njenem primeru za nujno operacijo, vendar pa niti iz upravnega niti iz sodnega spisa ni mogoče razbrati, da bi v tožničinem primeru dejansko šlo za nujno operacijo v smislu 12. člena Sporazuma o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško (Ur. l. RS, št. 71/97 - MP 21/97), po katerem ima zavarovanec, ki je zdravstveno zavarovan pri pristojnem nosilcu ene države pogodbenice, pravico do nujnih zdravstvenih storitev v času začasnega bivanja na območju druge države pogodbenice. Iz mnenja konzilija zdravnikov je razvidno, da je šlo pri tožnici za neurgentni (in v naprej načrtovan) operativni poseg. Skladno z 2. odst. 25. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/1992 s sprememb.) nujno zdravljenje obsega neodložljive zdravstvene storitve oživljanja, ohranitve življenja in preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja obolelega ali poškodovanega. Podrobneje nujno zdravniško pomoč opredeljujejo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja v 103. členu. V 1. odst. 103. čl. Pravil je tako navedeno, da nujna medicinska pomoč vključuje storitve oživljanja, storitve potrebne za ohranjanje življenjskih funkcij, za preprečitev hudega poslabšanja zdravstvenega stanja nenadno obolelih, poškodovanih in kronično bolnih. Storitve se zagotavljajo do stabilizacije življenjskih funkcij oziroma do začetka zdravljenja na ustreznem mestu. Tožnica ni zatrjevala, da bi bila po opravljeni diagnozi dne 4. 5. 2010 v A. operirana takoj, ampak je nasprotno iz listovne dokumentacije razvidno, da je bila tožnica operirana šele dne 13. 6. 2010, sama pa je tudi pojasnila, da je po tem, ko je že vedela za diagnozo, za možnost datuma operacije v Sloveniji poizvedovala v različnih bolnicah. Tožnica tako ni zatrjevala nujnosti operacije v smislu 2. odst. 25. čl. ZZVZZ in 103. čl. POZZ, saj ni zatrjevala da bi nenadno obolela in bi takšna operacija preprečila hudo poslabšanje njenega zdravstvenega stanja. Tožničina operacija v A. je bila v naprej načrtovana in torej ni šlo za nujno operacijo, kot jo opredeljujeta ZZVZZ in POZZ. Glede na navedeno sodišče prve stopnje za razjasnitev dejanskega stanja in s tem v zvezi pravnoodločilnih dejstev ni bilo dolžno izvesti dokaza z izvedencem medicinske stroke, ki bi ugotavljal nujnost tožničine operacije. Načelo kontradiktornosti ne zavezuje sodišča k izvajanju vseh predlaganih dokazov. Obveznost sodišča je, da dokazne predloge strank oceni, pretehta njihovo relevantnost glede na zatrjevana dejstva, ki jih želi stranka s temi dokazi dokazati ter izvede le tiste dokaze, ki so bistvenega pomena za odločitev. To pa je sodišče prve stopnje v konkretnem primeru tudi storilo, zato zatrjevana bistvena kršitev določb postopka ni podana.

Poleg tega pritožbeno sodišče pojasnjuje, da mora vsaka stranka glede na 212. člen ZPP pravočasno navesti dejstva in predlagati dokaze, na katere opira svoj zahtevek, ali s katerimi izpodbija navedbe in dokaze nasprotnika (trditveno in dokazno breme strank). Tožnica v dokaz svojih navedb ni pravočasno (skladno z 286. čl. ZPP) predlagala izvedbe dokaza s postavitvijo izvedenca, niti ni pojasnila, zakaj izvedbe tega dokaza brez svoje krivde ni mogla predlagati že na prvem naroku za glavno obravnavo. Glede na navedeno sodišče prve stopnje tega dokaza tudi iz tega razloga utemeljeno ni izvedelo. Sodišče prve stopnje pa niti v socialnih sporih dokazov ni dolžno izvajati po uradni dolžnosti, če stranke ne zadostijo svojemu dokaznemu bremenu in če meni, da so dejstva, ki so pomembna za odločitev, že na podlagi izvedenih dokazov dovolj pojasnjena. Tožnica tako neutemeljeno zatrjuje kršitev 62. čl. Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1, Ur. l. RS, št.2/2004 s sprememb.). Skladno z 286. b. členom ZPP mora stranka kršitev določb pravdnega postopka pred sodiščem prve stopnje uveljavljati takoj, ko je to mogoče. Tožnica tekom glavne obravnave prej navedenih kršitev ni uveljavljala.

Skladno s 3. odst. 135. člena v spornem obdobju veljavnih Pravil, tožena stranka zavarovani osebi lahko izjemoma odobri povračilo stroškov za zdravstvene storitve, opravljene v tujini, če teh storitev v Republiki Sloveniji ni moč zagotoviti v zadostnem obsegu. Pravilen način uveljavljanja pravice do zdravljenja v tujini je pridobitev predhodne odločbe imenovanega zdravnika, ki jo ta izda na podlagi pisnega mnenja ustrezne klinike oziroma inštituta o tem, da so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja bolezni ali stanja zavarovane osebe in da je z zdravljenjem v tujini pričakovati uspešno zdravljenje ali vsaj preprečitev slabšanja zdravstvenega stanja (225. člen Pravil). Tožnica predhodno ni vložila zahteve za napotitev na zdravljenje v tujino, za operativni poseg v A. se je odločila sama, pri tem pa se je v postopku pred sodiščem prve stopnje sklicevala na dolge čakalne dobe za operacijo v Republiki Sloveniji. Iz dokaznega postopka ne izhaja, da storitve, kot jo je bila deležna tožnica v A., v Sloveniji ni mogoče zagotoviti v zadostnem obsegu, za sporno obdobje ugotovljene čakalne dobe v različnih bolnišnicah, kjer bi tožnici operacijo lahko opravili, pa tudi niso presegale okvirov, kot so določeni za posamezno vrsto zdravstvene storitve v Pravilniku o čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve in vodenju čakalnih seznamov (Ur. l. RS, št. 91/2008).

Zaključiti je torej, da se je tožnica sama odločila za zdravljenje v tujini, v državi, ki jo v spornem obdobju ni obvezoval pravni red Evropske unije in zato tudi po prepričanju sodišča druge stopnje neutemeljeno zahteva povračilo stroškov takšnega zdravljenja. Pravna ureditev v Republiki Sloveniji zavarovancem oziroma pacientom zagotavlja postopke za pravočasno in ustrezno uveljavitev pravice do zdravljenja, pravica in dolžnost zavarovanca oziroma pacienta pa je, da ustrezna pravna sredstva uporabi in ne da v nasprotju z določbami o postopkih za uveljavitev pravice do zdravljenja v tujini, sam izbere, da se bo zdravil v tujini in nato od tožene stranke zahteva povračilo stroškov.

Navedeno pomeni, da je sodišče prve stopnje pravilno odločilo, da sta izpodbijani odločbi toženca pravilni in zakoniti in je tožbeni zahtevek, v skladu s 1. odstavkom 81. člena ZDSS-1 kot neutemeljen zavrnilo.

Iz navedenih razlogov je pritožbeno sodišče v skladu s 353. členom ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje, saj niso podani razlogi, iz katerih so sodba lahko izpodbija in ne razlogi na katere mora paziti po uradni dolžnosti.