Jedro

Zdravstvena zmožnost zavarovanca v obdobju, v katerem delovno razmerje ni obstajalo, nima nobenega vpliva na pravice iz zdravstvenega zavarovanja zaradi morebitnega uspeha v delovnem sporu. Bolniški stalež je namenjen zaposlenim osebam, ki začasno niso zmožne za delo.

Izrek

I.Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

II.Stroške pritožbe nosi tožeča stranka sama.

III.Stroške odgovora na pritožbo nosi stranska intervenientka sama.

Obrazložitev

1.Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločbe in sklepa toženca št. ... z dne 6. 2. 2024, da se zavrne pritožba, ki jo je vložila zavarovanka zoper odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 12. 1. 2024 in da se potrdi odločba tako, da je zavarovanka od dne 1. 2. 2022 do 8. 12. 2023 začasno nezmožna za delo zaradi bolezni. Odločilo je, da tožnik sam nosi stroške postopka, hkrati pa mora na račun Delovnega sodišča v Mariboru povrniti stroške postopka v znesku 335,99 EUR.

2.Zoper sodbo se pritožuje tožnik zaradi napačne uporabe materialnega prava. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo spremeni tako, da v celoti ugodi tožbenemu zahtevku. Priglaša stroške pritožbe.

3.Sodišče prve stopnje je svojo odločitev zmotno oprlo na določila 232. člena Pravil OZZ, ki ne urejajo tovrstne situacije. Zavarovanka se je aktivno zdravila ves čas, ko je bila zaradi svoje odpovedi pogodbe o zaposlitvi nezaposlena in tudi del časa, ko jo je delodajalec že prijavil nazaj v delovno razmerje. Izbrani zdravnik v določenem obdobju zavarovanki ni izdajal odločb o bolniškem staležu le zaradi tega, ker je bila zavarovanka nezaposlena. Takšno situacijo je povzročila sama. Tožniku ni mogoče očitati kršitve pri odpovedi pogodbe o zaposlitvi. Tožnik ni vedel, da je bila zavarovanka v času, ko je podala pisno odpoved pogodbe o zaposlitvi neprištevna in ni razumela pomena odpovedi, kar je bilo ugotovljeno v kasnejšem sodnem postopku. Ker je odpoved pogodbe o zaposlitvi podala zavarovanka, delodajalec na to ni mogel vplivati, saj je bil dolžan sprejeti odpoved pogodbe o zaposlitvi. Tožnik kot delodajalec ni ravnal protipravno, zato ne bi smel biti kaznovan na način, da je dolžan svoji delavki izplačati plače, kljub temu, da je bila zavarovanka nesposobna za delo in tožnik ne more refundirati bolniškega staleža, kljub temu, da delodajalec plačuje takšna zavarovanja. Zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da zavarovanec začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe, to pa je bilo ugotovljeno že 26. 2. 2021. Takšno stanje je trajalo. Po prepričanju tožnika je 232. člen Pravil OZZ v izpodbijani odločbi in sklepu napačno interpretiran. Ne gre za situacijo, da bi se začasno nezmožnost zavarovanke od dela moralo ugotavljati za nazaj, ampak je bila zavarovanka že pred tem, torej od 26. 2. 2021 v bolniškem staležu. Njeno zdravstveno stanje se ni spremenilo, bila je tudi hospitalizirana. Tožnik glede bolniškega staleža zavarovanke ni mogel ukrepati. Tega ne spremeni sklicevanje na 29. člen ZZVZZ, saj se je s ponovno zaposlitvijo za nazaj saniralo stanje, ki ga je zakrivila zavarovanka, ne pa tožnik. ZZVZZ in pravila ne urejajo konkretne situacije, zato ni mogoče uporabiti 232. člena Pravil OZZ. Sodišče bi moralo v konkretnem primeru preučiti v spis predložena izvedeniška mnenja, ki dokazujejo, da je bila zavarovanka v obdobju od 1. 2. 2022 do 8. 12. 2023 začasno nezmožna za delo zaradi bolezni in da je odločba imenovanega zdravnika z dne 12. 1. 2024 pravilno izdana ter ima pravno podlago v 233. členu Pravil. Delodajalec je za zavarovanko poravnal vse plače in je bila v tem času obvezno zdravstveno zavarovana, zato ji pripada nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela. Z drugačno razlago je porušen koncept obveznega zdravstvenega zavarovanja. Tako delodajalec kot delavec plačujeta prispevke za zdravstveno zavarovanje, zato je nelogično, da delodajalec ne more uveljaviti refundacije plačanega nadomestila plače, pa čeprav se je delavka ves čas aktivno zdravila in nesporno ni bila sposobna za delo.

3.Stranska intervenientka na strani toženca je v odgovoru na pritožbo nasprotovala vsem razlogom pritožbe. Izpostavila je, da je odločitev sodišča pravno utemeljena.

4.Pritožba ni utemeljena.

5.Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo sodišča prve stopnje v mejah razlogov, navedenih pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v drugem odstavku 350. člena ZPP, ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti, niti tistih, ki jih uveljavlja pritožba. Sodišče je dejansko stanje pravilno in popolno ugotovilo ter sprejelo pravilno materialnopravno odločitev.

6.Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo toženca in sklep z dne 6. 2. 2024, s katero je bila odločba imenovanega zdravnika z dne 12. 1. 2024 odpravljena v delu, ki se nanaša na odločitev o začasni zadržanosti od dela za zavarovanko1 ter izreklo, da se predlog imenovanemu zdravniku z dne 22. 12. 2023 in z dne 9. 1. 2024 za ugotovitev začasne zadržanosti od dela zavarovanke za nazaj od 1. 2. 2022 do 10. 1. 2022 zavrne. Predlog imenovanemu zdravniku z dne 9. 1. 2024 za ugotovitev začasne zadržanosti od dela zavarovanke od 11. 11. 2023 do 8. 12. 2023 pa je zavrglo.

7.V pritožbeni obravnavi ostaja sporno, ali je bil toženec zaradi ponovne vzpostavitve delovnega razmerja za nazaj dolžan ugotavljati zavarovankino morebitno nezmožnost za delo.

8.Iz listinske dokumentacije je razvidno, da je bila zavarovanka v bolniškem staležu, ko je podala odpoved pogodbe o zaposlitvi. Tožnik jo je odjavil iz zavarovanj 8. 1. 2022. Naknadno je zavarovanka pri sodišču uspešno izpodbila odpoved pogodbe o zaposlitvi kot nezakonito, zato je moral tožnik zavarovanko ponovno zaposliti ter ji izplačati plače za obdobje od prenehanja delovnega razmerja do ponovne zaposlitve.

9.Neutemeljen je pritožbeni očitek, da gre za zmotno uporabo materialnega prava zaradi uporabe 232. člena Pravil OZZ. Sodišče je v 7. točki obrazložitve pravilno pojasnilo, da zadržanost od dela praviloma nastopi z dnem, ko osebni zdravnik ugotovi, da pacient začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe oziroma z dnem, ko ugotovi potrebo po zadržanosti od dela. Pravilno je zato razlogovanje, da ni mogoče uporabiti določila 233. člena Pravil OZZ, saj ne gre za odsotnost od dela, temveč za vprašanje začasne nezmožnosti za delo za nazaj. Določilo 232. člena Pravil OZZ ureja situacijo, ki določa, da lahko osebni zdravnik le izjemoma oceni začasno zadržanost od dela za nazaj za največ tri dni od dneva iz razlogov, ki so izrecno določeni.2 Tudi pritožbeno sodišče soglaša, da reintegracija zavarovanke ni eden od "drugih utemeljenih primerov", ko ni mogla do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogla sporočiti razlogov za zadržanost, na katerega se nanaša določilo 232. člena Pravil OZZ. Tovrstno odločanje je namenjeno za izjemne primere, ko je bil zavarovanec onemogočen stopiti v kontakt z osebnim zdravnikom. Sodišče pravilno opozarja, da gre v tem sporu za situacijo, ki jo Pravila OZZ ne urejajo, zato je ni mogoče rešiti na način, za katerega se zavzema tožnik.

10.Utemeljeno je sklicevanje sodišča na sodbo Vrhovnega sodišča RS VIII Ips 167/2011 z dne 20. 11. 2012, da je nadomestilo3 vezano na odsotnost od dela zaradi bolezni. Slednje namreč predstavlja enega izmed vzrokov začasne nezmožnosti za delo iz 29. člena ZZVZZ, na podlagi katerega zavarovanec pridobi pravico do nadomestila. Zavarovanka v spornem obdobju4 ni bila v delovnem razmerju. Zaradi tega posledično ni podlage za ugotavljanje njene začasne nezmožnosti za delo, saj ni bila v delovnem razmerju. Revizijsko stališče je jasno. Zdravstvena zmožnost zavarovanca v obdobju, v katerem delovno razmerje ni obstajalo, nima nobenega vpliva na pravice iz zdravstvenega zavarovanja zaradi morebitnega uspeha v delovnem sporu.

11.Pri tem ne more biti odločilen niti pritožbeni očitek, da je bila zavarovanka v spornem obdobju nesporno nezmožna za delo in da tožnika kot delodajalca ni mogoče okriviti za nobeno ravnanje, zaradi katerega je prišlo do nezakonite odpovedi pogodbe o zaposlitvi. Bolniški stalež je institut, ki se uporablja za zaposlene, ko niso zdravstveno zmožni opravljati dela in ne za brezposelne osebe, ki dela ne opravljajo. Bolniški stalež je namenjen zaposlenim osebam, ki začasno niso zmožne za delo. Zdravljenja ne gre enačiti z začasno nezmožnostjo za delo. Zavarovanci se lahko zdravijo vse življenje, pa lahko kljub temu opravljajo svoje delo. Dikcija 29. člena ZZVZZ, na katero opozarja toženec, je jasna, saj v zadnjem odstavku določa priznanje nadomestila za delovne dneve oziroma delovne ure, ko je zavarovanec zadržan od dela, kot tudi za praznične in druge dela proste dni, določene z zakonom, in ne na začasno zadržanost zavarovanca od dela in ne na čas, ko je delavec brezposeln po krivdi delodajalca.

12.Pravno nerelevanten mora ostati tudi pritožbeni očitek, da tožnik zaradi zavarovankine odločitve ne sme nositi finančnih posledic v smeri. Ključno je, da je sodišče v delovnem sporu ugotovilo, da je bila zavarovanka začasno neprištevna in ni bila zmožna dojeti pravnih posledic svojih ravnanj, zaradi česar ne morejo biti utemeljeni pritožbeni očitki finančne narave, ki niso predmet tega socialnega spora.

13.Upoštevajoč obrazloženo je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

14.Ker tožnik s pritožbo ni uspel, je pritožbeno sodišče na podlagi prvega odstavka 165. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP odločilo, da tožnik sam nosi svoje stroške postopka. Svoje stroške pritožbenega postopka nosi tudi stranska intervenientka, saj njen odgovor na pritožbo ni prispeval k odločitvi sodišča druge stopnje in stroški, ki so nastali z njim, niso bili potrebni.

-------------------------------

1Stransko intervenientko (po njeni pritožbi za obdobje od 1. 2. 2022 dalje).

2In sicer se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če zaradi praznikov ni bil dosegljiv, začasno nezmožnost za delo, daljšo od tri dni, pa lahko prizna le imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija, če je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost.

3Med začasno zadržanostjo od dela opredeljeno v ZZVZZ in Pravilih.

4od 1. 2. 2022 do 8. 12. 2023.

Zveza:

Podzakonski akti / Vsi drugi akti

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 232, 233

RS - Ustava, Zakoni, Sporazumi, Pogodbe

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ - člen 29

Pridruženi dokumenti:*

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.