Jedro

Pravica do zdravljenja v tujini v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja ne zagotavlja uporabniku tudi trenutnih (vrhunskih) dosežkov medicinske znanosti in tehnike, temveč le storitve v mejah z zakonom in podzakonskimi predpisi določenih standardov.

Izrek

Reviziji se ugodi in se sodba sodišča druge stopnje spremeni tako, da se glasi: "Pritožbi tožene stranke se ugodi, sodba sodišča prve stopnje se spremeni tako, da se tožbeni zahtevek na razveljavitev odločb Zavoda za zdravstveno zavarovanje z dne 11.1.1994 in z dne 6.6.1994 in do povrnitve celotnih stroškov operacije srca v ..., zavrne."

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je delno (?) ugodilo tožbenemu zahtevku in razveljavilo odločbi tožene stranke z dne 11.1.1994 in z dne 6.6.1994, s katerima je bila zavrnjena zahteva tožnika na povračilo stroškov operativnega posega v ... v znesku CHF 40.000,00. Sodišče je ugotovilo, da so za ugoditev tožbenemu zahtevku izpolnjeni pogoji iz 1. odstavka 19. člena takrat veljavnega samoupravnega sporazuma o uresničevanju zdravstvenega varstva (Uradni list SRS, št. 26/83). Ker v Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani niso še opravili modificirane oblike Bentallove operacije, kot je bila pri tožniku dne 8.5.1993 izvršena v ..., je šteti, da so bile v domovini izčrpane vse možnosti za uspešno zdravljenje. Zato je tožniku priznalo pravico do zdravljenja v tujini in pravico do povrnitve celotnih stroškov operacije srca v ... v letu 1994 (drugi odstavek izreka), čeprav v tej smeri tožbeni zahtevek sploh ni bil postavljen. Sklenilo je tudi, da vsaka stranka trpi svoje stroške postopka.

Sodišče druge stopnje je pritožbo tožene stranke zavrnilo kot neutemeljeno. Za pravno podlago izpodbijani odločbi je uporabilo takrat veljavno določbo iz 1. odstavka 20. člena samoupravnega sporazuma o uresničevanju zdravstvenega varstva (Uradni list SRS, št. 47/87 do 18/90), ki je identična določbi iz 1. odstavka 19. člena prej veljavnega samoupravnega sporazuma o uresničevanju zdravstvenega varstva. V razlogih je še poudarilo, da za razsojo v tej zadevi ni mogoče uporabiti določbe iz 1. odstavka 52. člena omenjenega sporazuma.

Proti pravnomočni sodbi sodišča druge stopnje je tožena stranka vložila revizijo, s katero uveljavlja revizijski razlog zmotne uporabe materialnega prava. V obrazložitvi poudarja, da je določbo 20. člena takrat veljavnega samoupravnega sporazuma o uresničevanju zdravstvenega varstva razumeti tako, da je do zdravljenja v tujini in povračila stroškov tega zdravljenja upravičena zavarovana oseba le v primeru, če ji v Sloveniji ni mogoče zagotoviti nadaljnjega zdravljenja. Njena uporaba pa ne pride v poštev v primeru, da bi v tujini lahko uveljavljala boljše zdravstvene storitve oziroma bila deležna višjega standarda storitev. Ker je za tožnika operacija v ... pomenila manjše tveganje in manjšo možnost komplikacij, se je zanjo odločil sam. To pa ne predstavlja dejanskega stanu iz 1. odstavka 20. člena omenjenega samoupravnega sporazuma. Zato predlaga, da revizijsko sodišče izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek tožeče stranke zavrne kot neutemeljen.

V postopku po 390. členu Zakona o pravdnem postopku (Uradni list SFRJ, št. 4/77 do 27/90 - ZPP-77, ki ga je glede na določbo 498. člena Zakona o pravdnem postopku - Uradni list RS, št. 26/99 - ZPP v tem postopku še uporabiti) je bila revizija vročena Državnemu tožilstvu Republike Slovenije, ki se o reviziji ni izjavilo, in tožeči stranki, ki nanjo ni odgovorila.

Revizija je utemeljena.

V okviru preizkusa po uradni dolžnosti (386. člen ZPP-77) revizijsko sodišče ni ugotovilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka iz 10. točke 2. odstavka 354. člena ZPP-77. Ugotovilo pa je zmotno uporabo materialnega prava. Pravno podlago za odločitev v obravnavani zadevi je vseboval po napotilni normi iz 106. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 9/92 do 99/2001 - ZZVZZ) takrat veljavni 20. člen samoupravnega sporazuma o uresničevanju zdravstvenega varstva (Uradni list SRS, št. 47/87 do 18/90), ki je izjemoma določal pravico do zdravljenja v tujini, če je konzilij pristojne univerzitetne klinike ali inštituta ugotovil, da so v domovini izčrpane možnosti za uspešno zdravljenje, za zdravljenje v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje bolezenskega stanja ali bi tako preprečili bistveno poslabšanje obolenja. V tem primeru je zavarovani osebi po 2. alinei 2. točke 23. člena ZZVZZ zagotovljeno plačilo zdravstvene storitve v višini najmanj 95 % njene vrednosti. Natančnejši obseg storitev iz 1. odstavka 23. člena tega zakona, standarde in normative pa na podlagi 26. člena istega zakona določi zavod s svojimi splošnimi akti v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravstvo. Dokler niso bili sprejeti omenjeni akti zavoda, pa se primerno uporabljajo, če niso v nasprotju s tem zakonom, kot je že navedeno - samoupravni sporazum o uresničevanju zdravstvenega varstva in samoupravni sporazum o postopkih in načinih o uresničevanju pravic do zdravstvenega varstva (Uradni list SRS, št. 6/81). V drugo navedenem sporazumu je v določbah od 107. člena do 117. člena natančno urejen postopek v zvezi z zdravljenjem v tujini.

Ravnanje zavarovane osebe, ki na svojo zahtevo uveljavlja zdravstvene storitve drugače, kot je določeno v obeh sporazumih, sankcionira 1. odstavek 52. člena samoupravnega sporazuma o uresničevanju zdravstvenega varstva s tem, da zavezuje uporabnika do plačila razlike v ceni, do katere je prišlo, ker je ravnal mimo določb sporazuma. Za odstopanje od dogovorjenega standarda se šteje po 2. odstavku navedenega določila - drugačen postopek kot je določen s sporazumom o postopku in načinu uveljavljanja pravic do zdravstvenega varstva oziroma kot je utemeljen na podlagi medicinske doktrine, v drugačni kvaliteti storitev oziroma pripomočkov, kot je določena v samoupravnih splošnih aktih skupnosti in po drugačnih normativih ali pogojih opravljanja storitev, če so s tem povezani višji stroški. V 53. členu pa je določeno, da se med drugim šteje za uveljavljene pravice po drugačnem postopku, kot je dogovorjen tudi storitev v bolnišnični, zdraviliški ali univerzitetni zdravstveni dejavnosti, za katere zdravnik v osnovni dejavnosti ali pristojni konzilij zdravnikov ni ugotovil potrebe in izdal napotnice, razen če gre za nujne medicinske storitve (4. alinea 1. odstavka). Po 110. členu samoupravnega sporazuma o postopkih in načinu uveljavljanja pravic do zdravstvenega varstva mora skladno določilu 20. člena sporazuma o uresničevanju zdravstvenega varstva konzilij klinike dati (izvedensko) mnenje o vrsti obolenja in o bolezenskem stanju, o možnosti za uspešno zdravljenje doma oziroma v določeni tuji zdravstveni organizaciji, o predvidenem času zdravljenja, o načinu potovanja in o potrebnem spremstvu. Sankcijo za kršitev postopka in načina uveljavljanja pravic ali za odstopanja od dogovorjenega standarda določa 3. odstavek 53. člena omenjenega sporazuma, po katerem plača storitev iz 1., 2., 3., 4., 5. in 7. alinee 1. odstavka in 2. alinee 2. odstavka uporabnik v celoti sam.

Po dejanskih ugotovitvah obeh sodišč tožnika na operacijo v ... ni napotil - niti izdelal mnenja - konzilij Univerzitetne klinike v Ljubljani, pač pa se je za tak način zdravljenja odločil sam. Takšno ravnanje pa pomeni po presoji revizijskega sodišča, odstopanje od dogovorjenega standarda, kot ga opredeljuje 23. in 12. člen ZZVZZ ter 20. člen navedenega sporazuma o uresničevanju zdravstvenega varstva oziroma sedaj uveljavljenih pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 79/94, 3/98 - pravila) - v 134. členu. V 4. členu omenjenih pravil je izrecno določeno, da ima zavod pravico zavrniti plačilo stroškov za storitve, pripomočke ali druge pravice, katerih uveljavljanje ni v skladu s standardi, ki so določeni v pravilih (2. odstavek).

Po 51. členu Ustave RS ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon (1. odstavek). Na podlagi pooblastila iz 2. odstavka tega ustavnega določila je zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju določil obseg in pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev. Ker so javna sredstva za zagotavljanje zdravstvenega varstva že po naravi stvari omejena, je nujna ureditev natančnega obsega storitev z določitvijo standardov in normativov. Nespoštovanje dogovorjene ureditve in ravnanja mimo standardov pa pomeni, da je uporabnik storitve, za katero se je odločil sam, dolžan prevzeti materialne posledice svojega ravnanja. Upoštevati je potrebno, da v postopku izvajanja posamezne pravice iz obveznega zavarovanja, v obravnavanem primeru - zdravljenje v tujini - sodeluje konzilij univerzitetne klinike oziroma inštituta, ki svojo odločitev o izčrpanih možnostih za uspešno zdravljenje doma in uspešnem zdravljenju v tujini, sprejema v skladu s sprejeto zdravstveno doktrino in s kodeksom medicinske deontologije oziroma z drugimi strokovnimi in etičnimi kodeksi.

Ker torej pravica do zdravljenja v tujini v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja ne zagotavlja uporabniku tudi trenutnih (vrhunskih) dosežkov medicinske znanosti in tehnike, temveč le storitve v mejah z zakonom in podzakonskimi predpisi določenih standardov, je drugačna presoja obeh sodišč v obravnavani zadevi, pravno zmotna. Ker sodišči prve in druge stopnje materialnega prava nista pravilno uporabili, je revizijsko sodišče reviziji ugodilo in odločilo kot je razvidno iz izreka (1. odstavek 395. člena ZPP-77).