Jedro

Sodišče prve stopnje ni razčistilo dejanskega stanja glede vprašanja, kakšen poseg je bil pri tožnici opravljen na Hrvaškem. Za razsojo je torej ključen odgovor na vprašanje, vsebina napotnice napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev ter kakšne zdravstvene storitve so bile pri tožnici izvedene v tujini. Priznati je mogoče le zdravstvene storitve v okviru izdane zdravstvene napotnice. Povračilo stroškov specialističnega ambulantnega zdravljenja v drugi državi članici EU, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji, je po 44.c členu ZZVZZ, pogojeno z opravo storitev na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Sloveniji.

Izrek

I.Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba se razveljavi in se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

II.Pritožbeni stroški so nadaljnji stroški postopka.

Obrazložitev

1.Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita dokončna odločba toženca št. ... z dne 14. 9. 2023 in odločba št. ... z dne 20. 6. 2023 ter da je toženec dolžan tožnici povrniti stroške zdravljenja v višini 1.642,87 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 21. 4. 2023 dalje do plačila, v 15 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi (točka I izreka). Sodišče je s sklepom zavrglo tožbo v delu, v katerem tožnica zahteva še 157,13 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi (točka II izreka) ter odločilo, da tožnica sama krije svoje stroške postopka (točka III izreka).

2.Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je dne 20. 4. 2023 pri tožencu vložila vlogo za povračilo stroškov zdravljenja v tujini, in sicer za povračilo specialistično opravljenih storitev, ki jih je opravila na Hrvaškem. Na podlagi predhodno izdane napotnice sta bila tožnici opravljena posega na ožilju dne 3. 3. 2023 in dne 21. 3. 2023. Gre za posega, ki sta enakovredna klasični operaciji krčnih žil z metodo UGFS (ultrazvočna sklerozacija s peno). Za opravljena posega sta bila tožnici izdana dva računa za skupen znesek v višini 1.800,00 EUR. Tožnica meni, da ima na podlagi 44.c člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ) in v skladu z določbami Direktive 2011/24/EU (v nadaljevanju: Direktiva) pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ki jih je uveljavila v drugi državi članici Evropske unije na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika oziroma napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji. Sodišče je v izpodbijani sodbi napačno zaključilo, da tožnica do povračila stroškov zdravljenja v tujini ni upravičena iz razloga, ker sama ni plačala računov za opravljene storitve v A. (Hrvaška), ampak je račune zanjo plačala družba B. d. o. o. S tem v zvezi se sodišče prve stopnje napačno sklicuje na sodbo Vrhovnega sodišča RS, v kateri naj bi sodišče zavzelo stališče, da se zavarovani osebi lahko povrnejo le tisti stroški zdravljenja v tujini, ki so ji nastali. Predmetna zadeva ni enaka citirani zadevi, v kateri je šlo za plačilo humanitarne organizacije iz namensko zbranih sredstev. Tožnica ima dolg do družbe B. d. o. o., ki je nastal, ko je družba B. d. o. o. zanjo plačala obveznosti po izstavljenih računih. To izhaja tudi iz izpovedbe tožnice. Ker je toženec zgolj deloma ugodil vlogi tožnice v predsodnem postopku, ne pa v celotnem znesku, je bila tožnica primorana vložiti tožbo. Družba B. d. o. o., je namreč prejela povračilo v nižjem znesku, kot je nastala obveznost po izstavljenih računih. S tem v zvezi je tožnica tudi predlagala zaslišanje direktorja družbe B. d. o. o., vendar je sodišče tak dokazni predlog kot nepotreben zavrnilo. Iz obrazložitve izhaja, da je bilo za odločitev v zadevi ključno, da stroški tožnici sploh naj ne bi nastali, kot tudi, da stroški do izdaje dokončne upravne odločbe niso nastali niti nikomur drugemu. Z zavrnitvijo dokaznega predloga je sodišče kršilo tožničino pravico iz 22. člena Ustave RS, saj bi predlagana priča lahko pojasnila, kakšen je bil dogovor med tožnico in navedeno družbo glede plačila, pa tudi, da je do plačila po dokončni upravni odločbi prišlo zato, ker prej nikoli ni bilo prerekano plačilo opravljenih storitev. Izpovedala bi tudi, da je imela družba B. d. o. o., pogodbo s hrvaško kliniko, s katero je bilo dogovorjeno, da se računi za opravljene storitve plačajo, ko družba B. d. o. o., po pooblastilu tožnice od toženke prejme povračilo stroškov zdravljenja v tujini oziroma so v pogodbi določili odlog plačila storitev. B. d. o. o. je opravljene storitve za tožnico tudi plačal. Nedvomno je strošek tožnici v skladu z izdanimi računi nastal z dnem izdaje računa, saj bi jo izvajalec opravljenih storitev na podlagi opravljenih posegov in izdanih računov lahko v primeru neplačila s strani družbe B. d. o. o., terjal na plačilo po splošnih pravilih obligacijskega prava. Med tožnico in izvajalcem storitev namreč ni bilo dogovorjeno, da bi se storitev opravila brezplačno. Tako kot pritožbeno sodišče v zadevi, tudi tožnica navaja, da ZZVZZ vzpostavlja zgolj razmerje med tožnico in tožencem, ne pa med toženko in tretjo osebo. Za dejansko opravljene storitve sta bila izdana računa, ki sta bila tudi plačana. Glede na navedeno je sodišče napačno in neutemeljeno zaključilo, da tožnica ni upravičena do povračila stroškov opravljenih storitev, ker storitev ni plačala in ker naj ne bi izhajala obveznost tožnice, da družbi B. d. o. o., povrne stroške plačanih računov. S tem v zvezi je bilo dejansko stanje zmotno ugotovljeno, sodišče pa je zagrešilo tudi bistveno kršitev določb postopka iz 14. točke 339. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP), saj ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se je ne da preizkusiti. Glede trenutka plačila opravljenih storitev sodišče ugotavlja, da sta bila računa, ki sta predmet tega postopka, plačana dne 22. 12. 2023, kar je šele po izdaji izpodbijane dokončne odločbe toženca. Posledično stroški zdravljenja v času, ko je upravni organ odločal o njihovi povrnitvi, naj ne bi nikomur nastali. S tem v zvezi tožnica navaja, da je bila v upravnem postopku sporna zgolj višina priznanih stroškov za opravljene storitve. Toženec je namreč tožnici priznal zgolj povračilo v višini sklerozacije varic in ne operacije krčnih žil. V kolikor toženec ne bi kršil pravic tožnice kot zavarovanke v upravnem postopku in sicer 3. točke drugega odstavka 237. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (v nadaljevanju: ZUP) ter 22. člena Ustave RS in bi bila tožnici kot zavarovanki dana možnost, da se v postopku pred izdajo odločbe izjavi o dejstvih, pomembnih za odločitev v zadevi, bi bila tožnica že pred izdajo izpodbijanih odločb seznanjena s tem, da bi računi morali biti plačani pred izdajo odločbe in bi lahko pravočasno uredila plačilo spornih računov. Ker jo toženec na navedeno ni opozoril, tožnica ni mogla navajati dejstev v svojo korist in opravljati dejanj v svojo korist. Pri uveljavljanju pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja je namreč zahtevana večja aktivnost uradne osebe. Tožnica meni, da je v skladu s 44.c členom ZZVZZ upravičena do povračila stroškov zdravstvenega posega na Hrvaškem, ki je bil opravljen že pred vložitvijo vloge za povračilo stroškov zdravljenja na podlagi 44.c člena ZZVZZ in je torej tudi že nastal strošek opravljenih posegov. Dejansko stanje, ki je podlaga za priznanje pravic oziroma naložitev obveznosti, tako predstavljajo dejstva, ki so nastala do izdaje drugostopenjske upravne odločbe. Razen tega tožnica še navaja, da je toženec predhodno družbi B. d. o. o., kot pooblaščencu drugih zavarovancev, najprej v celoti povrnil stroške enakega zdravljenja v A., brez da bi storitve bile predhodno plačane. Kot je v izjavi, ki jo je posredoval sodišču prve stopnje, zapisal direktor družbe B. d. o. o., je navedena družba drugim pacientom plačala račune 22. 12. 2023, to pa zato, ker jim toženec kasneje ni odobril povračila stroškov zdravljenja v tujini. Sodišče je zaradi tega zagrešilo tudi bistveno kršitev določb postopka iz 14. točke 339. člena ZPP. S postavitvijo na stališče, da tožnica ni upravičena do povračila stroškov, katerih storitve niso bile plačane do dokončne odločbe toženca, je kršilo tudi pravico do enakega varstva pravic tožnice iz 22. člena Ustave RS. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbi v celoti ugodi in izpodbijano sodbo spremeni oziroma razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje. Obenem priglaša pritožbene stroške.

3.V odgovoru na pritožbo toženec navaja, da je sodišče prve stopnje pravilno ugotovilo, da tožnica s posegom na Hrvaškem ni imela nobenega stroška ter da tudi v času izdaje odločbe opravljena storitev ni bila plačana niti s strani tožnice niti s strani tretje osebe. Iz pritožbenih trditev ni povsem jasno, ali so podane s strani tožnice oziroma ali odvetniška pisarna pravzaprav zastopa tožničinega pooblaščenca B. d. o. o., niti ni znano njuno razmerje. Pritožba je polna pritožbenih novot. Pritožbena trditev, da je tožnica zavezana strošek družbi B. d. o. o. povrnitvi v primeru, če tega ne plača toženec, je novota in ostaja neizkazana, zato mora biti neuspešna. Tožnica tudi ni izkazala, da je bila storitev, ki jo je opravila na Hrvaškem plačana, in v kakšni višini. Iz potrdila o nakazilu 45.000,00 EUR se namreč tega ne da razbrati, tožnica pa boljšega dokaza ni ponudila. Tudi iz pooblastila, ki je bilo podano v predsodnem postopku, ne izhaja, kdo strošek zdravljenja plača, niti da družba B. d. o. o. storitev začasno plača namesto tožnice, niti, da je tožnica dolžna ta strošek povrniti, če toženec ne bi povrnil stroška. Toženec je zato prepričan, da dogovora med tožnico in njenim pooblaščencem, ki presegajo tisto, kar je zapisano v pooblastilu, niti ni bilo. Omenjenega ne bi spremenilo niti zaslišanje direktorja, ki je zainteresiran za uspeh v tem postopku. Toženec se zato strinja z odločitvijo sodišča prve stopnje o zavrnitvi dokaznega predloga za zaslišanje direktorja. Pomanjkljive trditvene podlage namreč ni mogoče nadomestiti z izjavo priče. Pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbo kot neutemeljeno zavrne in potrdi sodbo sodišča prve stopnje.

4.Pritožba je utemeljena.

5.Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo (zoper sklep tožnica ni vložila pritožbe) v mejah razlogov, navedenih v pritožbi. Po drugem odstavku 350. člena ZPP v zvezi z 19. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (v nadaljevanju: ZDSS-1) je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v drugem odstavku 350. člena ZPP, ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere je treba paziti po uradni dolžnosti, niti tistih, ki jih uveljavlja tožnica. Sodba vsebuje bistvene razloge za odločitev in se jo tako tudi da preizkusiti. Sodišče tudi ni zagrešilo kršitve po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP in so s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene. Je pa sodišče prve stopnje zaradi zmotne uporabe materialnega prava, dejansko stanje nepopolno ugotovilo.

6.Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo toženca št. ... z dne 14. 9. 2023, s katero je bila zavrnjena tožničina pritožba, vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 20. 6. 2023. Z navedeno odločbo je prvostopenjski organ odločil, da je tožnica, ki jo je v postopku zastopala pooblaščena družba B. d. o. o., upravičena do povračila stroškov specialistično ambulantnih storitev, ki jih je opravila v Republiki Hrvaški dne 3. 3. 2023 in 21. 3. 2023 v višini 157,13 EUR iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja.

7.Ker se tožnica z višino priznanega zneska ni strinjala, je vložila tožbo, s katero uveljavlja, da se ji v celoti prizna znesek, kot ga je uveljavljala že v predsodnem postopku.

8.Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in iz dokumentacije v spisu izhaja, da je tožnica pri tožencu 20. 4. 2023 vložila vlogo za povračilo stroškov načrtovanega zdravljenja v drugi državi članici Evropske unije, in sicer v skladu s 44.c členom ZZVZZ v zvezi z Direktivo 211/24/ EU. Priložila je potrdilo o izdani e-napotnici št. ... z dne 31. 1. 2023, iz katerega izhaja, da gre za zdravstveno storitev, in sicer flebološki pregled - prvi. Predložila je tudi zdravstveno dokumentacijo in dva računa bolnišnice C. v A., št. ... z dne 3. 3. 2023 in št. ... z dne 21. 3. 2023. Znesek za plačilo znaša dvakrat pod 900,00 EUR. Za zastopanje v predsodnem postopku je pooblastila družbo B. d. o. o. Iz pooblastila izhaja, da družba kot tožničina pooblaščenka namesto nje ureja oziroma opravi naslednje: izpolni vlogo za povračilo stroškov načrtovanega zdravljenja, priloži vso potrebno dokumentacijo k vlogi, odloča, kam se nakažejo sredstva za povračilo stroškov zdravstvenih storitev ter uredi vse potrebne zadeve, ki so del povračila stroška zdravstvenih storitev. Pooblaščenka je navedeno pooblastilo sprejela.

9.ZZVZZ v 1. alineji 44.c člena določa, da ima zavarovana oseba v skladu z določbami Direktive 2011/24/EU pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ki jih uveljavi v drugi državi članici Evropske unije, na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev, vključno v okviru teh storitev predpisanih zdravil in medicinskih pripomočkov, razen za specialistično ambulantne zdravstvene storitve, ki jih zavarovana oseba lahko uveljavi brez napotnice v javni zdravstveni mreži v Republiki Sloveniji. V šestem odstavku istega člena je nadalje določeno, da stroške zdravstvene storitve iz prvega odstavka tega člena zavod (toženec) zavarovani osebi povrne v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več, kot znašajo dejanski stroški. V bistvu enako je določeno tudi v 1. alineji prvega odstavka in sedmega odstavka 135.c člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila OZZ).

10.Pritožba utemeljeno opozarja, da je bilo tožnici v predsodnem postopku že priznano povračilo stroškov zdravljenja v tujini. Ker pa je bilo priznano v nižjem znesku, kot pa ga je uveljavljala tožnica, je vložila tožbo. V predsodnem postopku ni bilo sporno plačilo za opravljene zdravstvene storitve, niti pravno razmerje med tožnico in družbo B. d. o. o., ki je na podlagi pooblastila zastopala tožnico v predsodnem postopku.

11.Skladno s 63. členom ZDSS-1 je socialni spor dopusten, če tožeča stranka uveljavlja, da je prizadeta v svojih pravicah ali pravnih koristih zaradi dokončnega upravnega akta. V tej zadevi tožnica uveljavlja, da je prizadeta, ker ji toženec ni priznal povračila stroškov zdravljenja v višini, kot ga je uveljavljala v predsodnem postopku. Glede na okoliščine primera sodišče ni imelo pravne podlage, da je samo ponovno ugotavljalo dejstva, ki med strankama niti niso bila sporna in jih tožnica s tožbo tudi ne izpodbija.

12.Razen tega je sodišče prve stopnje zaradi zmotne uporabe materialnega prava nepopolno ugotovilo dejansko stanje. Kot je to pritožbeno sodišče poudarilo že v drugi zadevi,

je povračilo stroškov specialističnega ambulantnega zdravljenja v drugi državi članici EU, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji, po 44.c členu ZZVZZ, pogojeno z opravo storitev na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Sloveniji.

13.Pritožba utemeljeno opozarja, da sodišče prve stopnje ni razčistilo dejanskega stanja, in sicer glede vprašanja, kakšen poseg je bil pri tožnici opravljen na Hrvaškem. Za razsojo je torej ključen odgovor na vprašanje, vsebina napotnice napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev ter kakšne zdravstvene storitve so bile pri tožnici izvedene v tujini. Priznati je namreč mogoče le zdravstvene storitve v okviru izdane zdravstvene napotnice. Omenjeno pa je potrebno razčistiti z izvedbo ustreznih dokazov.

14.V tem primeru tudi ne gre za stanje, na katerega se sklicuje sodišče prve stopnje.

Ne gre za to, da tožnici stroški zdravljenja niso nastali, ker naj bi jih namesto nje plačala humanitarna organizacija. V predsodnem postopku ni bilo sporno, da tožnica uveljavlja povrnitev stroškov, torej pravico, ki gre njej, s tem, da bo pooblaščenec sam odločil, kam se naj nakažejo sredstva za povračilo stroškov zdravstvenih storitev. Tožnici so bili izdani računi, kar pomeni, da je obstajala dolžnost plačila za opravljene storitve.

15.S tem v zvezi pritožbeno sodišče opozarja tudi na sodbo Vrhovnega sodišča RS,

iz katere izhaja, da pri zdravstvenem zavarovanju oseb v tujini zavarovalni primer ne nastane šele z upravičenčevim (zavarovančevim) plačilom stroškov zdravljenja, temveč že s samim nastankom teh stroškov. V 16. točki obrazložitve je pojasnjeno, da je položaj, kot je bil podan v navedeni zadevi, primerljiv s tistimi, ki jih ima zavarovanec pri domačem zdravstvenem zavarovanju, pri katerem stroške zdravljenja v tujini, krije nosilec obveznega zavarovanja.

16.Pritožbeno sodišče je zato na podlagi prvega odstavka 355. člena ZPP sodbo razveljavilo in zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje. Sodišče prve stopnje bo izvedlo dokazni postopek tako, da bo dejansko stanje razčistilo s postavitvijo ustreznega izvedenca s področja medicine. Po potrebi bo izvedlo še druge dokaze. Ali je potrebno zaslišanje tudi direktorja družbe B. d. o. o. pritožbeno sodišče odločitev prepušča sodišču prve stopnje, ki bo ocenilo, ali je za razjasnitev dejanskega stanja potrebno tudi zaslišanje direktorja. Nato bo ponovno odločilo o utemeljenosti tožbenega zahtevka.

17.Pritožbeno sodišče ne more samo odpraviti ugotovljenih pomanjkljivosti oziroma bo te pomanjkljivosti hitreje odpravilo sodišče prve stopnje. Sodišče prve stopnje namreč do sedaj dejansko stanje ni razčiščevalo s postavitvijo sodnega izvedenca. Namen instančnega odločanja ni prenos ugotavljanja dejstev in odločanja s prve na drugo stopnjo, pač pa preverjanje pravilnosti izpodbijane odločitve. Z vrnitvijo zadeve sodišču prve stopnje, glede na dosedanji potek postopka tudi ne bo kršena pravica stranke do sojenja v razumnem roku.

18.Pritožbeno sodišče je na podlagi tretjega odstavka 165. člena ZPP odločilo, da so pritožbeni stroški nadaljnji stroški postopka.

-------------------------------

1Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami.

2Glej sodba VSRS, VIII Ips 30/2020.

3Glej sklep Psp 268/2020.

4Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami.

5Ur. l. RS, št. 80/99.

6Primerjaj sodbo UP RS, št. II U 284/2018-17.

7Glej sodbo in sklep Psp 157/2023.

8Ur. l. RS, št. 2/2004.

9Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami.

10Glej Psp 303/2019 z dne 30. 1. 2020.

11Glej VIII Ips 30/2020 z dne 2. 2. 2021.

12Glej II Ips 30/2024 z dne 2. 10. 2024.

Zveza:

RS - Ustava, Zakoni, Sporazumi, Pogodbe

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ - člen 44c, 44c-1, 44c/6

Zakon o delovnih in socialnih sodiščih (2004) - ZDSS-1 - člen 63

Podzakonski akti / Vsi drugi akti

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 135c

Pridruženi dokumenti:*

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.