Jedro

Razen nujne medicinske pomoči, zdravstveni zavod ne sme nuditi zdravstvene storitve na račun zavoda osebi, ki ne predloži pravilno potrjene zdravstvene kartice, čeprav ima ta sicer lastnost zavarovane osebe.

Izrek

Pritožbi se ugodi, sodba se razveljavi in zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Odločitev o stroških pritožbenega postopka se pridrži za končno odločbo.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano odločbo pod I. točko izreka s sklepom zaradi delnega umika tožbe za zakonske zamudne obresti od glavnice od 5.1.1999 do 6.1.1999 v tem delu pravdni postopek ustavilo, medtem ko je s sodbo pod II. in III. točko kot neutemeljenega zavrnilo tožbeni zahtevek tožeče stranke, da sta ji toženi stranki dolžni solidarno plačati 534.881,50 SIT, z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 6.1.1999 dalje do plačila, ter ji povrniti pravdne stroške, tožeči stranki pa je naložilo v povrnitev toženkama nerazdelno njune pravdne stroške v višini 147.212,00 SIT, v primeru zamude skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi od izdaje sodbe dalje do plačila.

Zoper odločitev s sodbo (II. in III. točka izreka) se je v roku pritožila tožeča stranka iz vseh pritožbenih razlogov, ki predlaga, da pritožbeno sodišče sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku v celoti ugodi, podrejeno, da jo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje. Navaja, da je obrazložitev in utemeljitev sodišča prve stopnje v izpodbijani sodbi v nasprotju s splošno znanimi dejstvi, predpisi o zdravstvenem zavarovanju ter predloženimi dokazi. Tožeča stranka je javni zdravstveni zavod in je njena dejavnost opravljanje storitev zdravljenja. Za storitve dobi plačilo s strani osebe, kateri je bila nudena storitev, kako pa ta oseba storitev plača, je odvisno od tega, ali ima sklenjeno zdravstveno zavarovanje, kakšno zdravstveno zavarovanje ima sklenjeno, oziroma če nima sklenjenega zdravstvenega zavarovanja. Splošno znano je, da mora vsaka oseba ob koriščenju zdravstvene storitve v javnem zdravstvenem zavodu izkazati značaj zavarovane osebe z ustreznim dokumentom, to je potrjeno zdravstveno izkaznico oziroma kartico. Zdravstveni zavodi imajo le s potrjenim dokumentom, katerega izda zavarovalnica, evidenco o lastnosti zavarovane osebe, torej, da bo storitev plačala zavarovalnica. V kolikor se oseba s takšnim dokumentom ne izkaže, niti naknadno ne uredi, da plačilo storitve krije njegova zavarovalnica, potem mora storitev plačati sam. Zapustnik toženih strank ni plačeval prispevkov za zdravstveno zavarovanje in posledično temu ni potrjeval zdravstvene izkaznice. Tožene stranke so bile že v letu 1999 s strani tožeče stranke obveščene, da se storitev zdravljenja njunega zapustnika ne bo mogla plačati iz naslova zdravstvenega zavarovanja, ker se ni izkazal z ustreznim dokumentom.

Letni dogovor med zdravstvenimi zavodi in Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije je irelevanten v tej pravdni zadevi. Gre za dogovor, s katerim se zavarovalnica kot pretežni lastnik zdravstvenih storitev in izvajalci v javni zdravstveni mreži v naprej dogovorijo za ceno zdravstvenih storitev. Ta dogovor je obligacijsko razmerje med zdravstveno zavarovalnico in izvajalci zdravstvenih storitev in v nobeni zvezi s posameznim zavarovancem.

Toženi stranki v odgovoru na pritožbo zavračata pritožbene navedbe, potrjujeta pravilnost odločitve sodišča prve stopnje in predlagata zavrnitev pritožbe.

Pritožba je utemeljena.

Ko pritožba zatrjuje, da je dolžan zdravljeni sam oziroma v obravnavanem primeru njegovi dedinji - toženki plačati zdravljenje, ker ob zdravljenju ni imel potrjene zdravstvene kartice in s tem urejenega zdravstvenega zavarovanja, sodišču prve stopnje smiselno očita zmotno uporabo materialnega prava, ko je to zavrnilo tožbeni zahtevek.

Sodišče prve stopnje opre neutemeljenost tožbenega zahtevka na določbo 1. odstavka 78. člena v času izvršenega zdravljenja (od

3.1.1999 do 5.1.1999) veljavnega Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ - Uradni list RS št. 9/92 in naslednji), ki je določal, da pravice iz zdravstvenega zavarovanja po tem zakonu lahko uveljavlja oseba, ki ji je priznana lastnost zavarovane osebe. Potem, ko sicer pravilno ugotovi, da je bil pokojni L. J. v času od 22.12.1992 do 5.1.1999 obvezno zdravstveno zavarovan, torej je imel lastnost zavarovane osebe po ZZVZZ, čeprav zdravstvene kartice ni potrdil vse od 16.3.1993, materialnopravno zmotno zavrne tožbeni zahtevek z utemeljitvijo, da med njim in tožečo stranko ni nastalo dolžniško-upniško razmerje. Pritožbeno sodišče L. J. ne oporeka lastnosti zavarovane osebe po ZZVZZ, vendar je to pravno pomembno le v odnosu med njim kot zavarovancem in zavodom za zdravstveno zavarovanje. Za odnos med zavarovancem in zdravstvenim zavodom kot izvajalcem zdravstvene storitve pa je potrebno kot materialnopravno podlago upoštevati določbo 2. odstavka 3. člena v kritičnem času veljavnega Pravilnika o kartici zdravstvenega zavarovanja (Ur.l. RS, št. 10/98), ki je določal, da razen storitev nujne medicinske pomoči lahko izvajalci zdravstvene storitve nudijo zdravstvene storitve na račun zavoda le zavarovani osebi, ki predloži veljavno kartico zdravstvenega zavarovanja na svoje ime. Navedeno pomeni, da osebi, ki ne predloži veljavno potrjene zdravstvene kartice, zdravstveni zavod ne more na račun zavoda za zavarovanje nuditi zdravstvene storitve, razen storitev nujne medicinske pomoči, in je torej taka oseba samoplačnik v odnosu do izvajalca storitve.

Kljub zgoraj navedeni zmotni uporabi materialnega prava pritožbeno sodišče ni moglo spremeniti odločitve sodišča prve stopnje, ker je zaradi takšne zmotne uporabe materialnega prava ostalo dejansko stanje nepopolno ugotovljeno. Ni namreč razlogov o utemeljenosti tožbenega zahtevka po višini in bo potrebno v nadaljevanju raziskati pravno relevantna dejstva tudi v tej smeri. Še pred tem pa bo potrebno ugotoviti in se opredeliti, ker sta toženi stranki ugovarjali tudi v tej smeri, ali morebiti obravnavano zdravljenje ni predstavljalo storitve nujne medicinske pomoči, ker mora v takem primeru izvajalec zdravstvene storitve tudi nuditi storitev na račun zavoda.

Pritožbeno sodišče je zato moralo pritožbi ugoditi, z njo izpodbijano sodbo razveljaviti ter zadevo vrniti sodišču prve stopnje v novo sojenje (355. člen ZPP), da bo to lahko pred ponovno odločitvijo o tožbenem zahtevku raziskalo še preostala pravno relevantna dejstva.

Navodilo v tej smeri je pritožbeno sodišče dalo prvemu sodišču že zgoraj.

Posledica razveljavitve odločitve sodišča prve stopnje o glavni stvari je razveljavitev stroškovnega dela sodbe, da bo sodišče prve stopnje lahko o stroških postopka odločilo s končno odločbo glede na končni uspeh strank v pravdi. Enako velja za odločitev o stroških pritožbenega postopka, ki temelji na določbi 3. odstavka 165. člena ZPP.