Jedro

V primeru, da v Sloveniji ne bi bilo možnosti operativnega zdravljenja poškodbe, bi bil zavarovanec na podlagi 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja na stroške tožene stranke upravičen do ustreznega operativnega zdravljenja v tujini. Zato je treba tudi v obratni smeri, ob smiselni uporabi navedene določbe Pravil, tožniku, kot zavarovancu tožene stranke, priznati pravico do operativnega zdravljenja v Ljubljani, ker mu v otoškem mestu Las Palmas ustrezno zdravljenje ni moglo biti zagotovljeno. To pa pomeni tudi pravico do povračila potrebnih stroškov prevoza v smislu določb 155. člena navedenih Pravil.

Izrek

Reviziji se ugodi in se: sodba sodišča druge stopnje v zvezi s sodbo sodišča prve stopnje glede spornih odločb tožene stranke spremeni tako, da se glasi: „Odpravita se odločbi tožene stranke št. 2502-1087/2003-LJ/4 z dne 27. 11. 2003 in št. 1700-33/2004 z dne 13. 4. 2004“; glede odločitve o tožbenem zahtevku za plačilo zneska 16.621,89 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi in stroški postopka se sodbi sodišča druge in prve stopnje razveljavita in se v tem delu zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Odločitev o stroških revizijskega postopka se pridrži za končno odločbo.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožnikov tožbeni zahtevek za odpravo odločb tožene stranke, št. 2502-1087/2003-LJ/4 z dne 27. 11. 2003 in št. 1700-33/2004 z dne 13. 4. 2004, s katerima je tožena stranka zavrnila tožnikovo zahtevo za povrnitev stroškov nujnega reševalnega prevoza z letalom na relaciji Las Palmas, kjer se je tožnik poškodoval, do Ljubljane, kjer je bil ustrezno medicinsko oskrbljen. Hkrati je zavrnilo zahtevek za plačilo 16.621,90 EUR iz tega naslova ter podredni zahtevek za plačilo stroškov ustreznega prevoza, v katero od bližnjih ustrezno usposobljenih zdravstvenih ustanov.

2. Sodišče druge stopnje je tožnikovo pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Soglašalo je z ugotovitvami sodišča prve stopnje, da v tožnikovem primeru ni šlo za nujni reševalni prevoz, kot del nujnega zdravljenja v smislu 2. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) in 1. točke 54. člena ter prve alineje 103. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila), tako da tožnik do povrnitve stroškov posebnega letalskega prevoza ni upravičen.

3. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje vlaga tožnik reviziji iz vseh revizijskih razlogov. Navaja, da pravica do povrnitve nujnih stroškov prevoza ni omejena le na nujno medicinsko pomoč zaradi ohranjanja življenja, temveč zajema tudi prevoze, ki so nujni za zagotovitev ustreznega zdravljenja. Sodišče neutemeljeno ni upoštevalo določb 183. člena Pravil, oziroma je upoštevanje teh določb neutemeljeno zavrnilo. Razlogi sodbe, da prevoz ni bil potreben za ohranitev življenjsko pomembnih funkcij, tudi nasprotujejo pribavljenemu izvedeniškemu mnenju in potrdilom strokovnega kolegija Kliničnega centra za travmatologijo v Ljubljani, oziroma sodba nima razlogov o odločilnih dejstvih, kar predstavlja bistveno kršitev določb pravdnega postopka iz 14. in 15. točke drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP – Ur. l. RS, št. 26/99 do 45/2008).

4. V odgovoru na revizijo tožena stranka predlaga njeno zavrnitev.

5. Revizija je utemeljena.

6. Očitek bistvene kršitve določb pravdnega postopka v smislu 14. in 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP ni utemeljen. Ne gre za nasprotja med ugotovitvami izvedenca dr. S. ter drugimi zdravniškimi izvidi v spisu in ugotovitvami sodišča, temveč za vprašanja pravnega pomena posameznih ugotovitev. Tako izpodbijana sodba nima napak, zaradi katerih se ne bi mogla preizkusiti.

7. Materialno pravo je bilo zmotno uporabljeno. Sodišče je izdalo izpodbijano sodbo ob predpostavki, da bi bil tožnik upravičen do stroškov le nujnega reševalnega prevoza za zagotovitev čimprejšnje medicinske pomoči zaradi preprečitve najhujših posledic za življenje in zdravje v smislu 1. točke 54. člena Pravil oziroma za zagotovitev nujnih in neodložljivih zdravstvenih storitev za ohranitev življenjsko pomembnih funkcij v smislu prve alineje prvega odstavka 103. člena Pravil. 8. Na podlagi prvega odstavka 2. člena ZZVZZ ima vsakdo pravico do najvišje možne stopnje zdravljenja in dolžnost skrbeti za svoje zdravje. Zakon zagotavlja pravico do kvalitetnih zdravstvenih storitev, predvsem v domačih zdravstvenih ustanovah in le izjemoma v tujini (23. člen ZZVZZ). Pri tem v 40. členu zagotavlja tudi pravico do povračila prevoznih stroškov, kadar morajo zavarovanci potovati k zdravniku ali v zdravstveni zavod v drug kraj. Pri tem na podlagi 4. točke 22. člena Pravil zavod poleg nujnih prevozov krije tudi druge prevoze z reševalnimi ter drugimi vozili. V 2. točki 54. člena Pravil je tako določeno, da ima zavarovana oseba pravico do prevoza z reševalnimi in drugimi vozili, kadar iz zdravstvenih ali drugih razlogov prevoza ni mogoče opraviti z javnim prevoznim sredstvom, če gre za prevoze, ki sicer niso nujni, ker ne gre za reševanje življenja ali prevoz zaradi nujnega medicinskega posega, ampak za prevoz nepokretne zavarovane osebe do zdravstvenega zavoda ali zdravnika.

9. Niti ZZVZZ, niti Pravila izrecno ne urejajo primera, ko se zavarovanec zaradi poškodbe med bivanjem v tujini zdravi v tujini (ker mu je nujno zdravljenje zagotovljeno na podlagi prvega odstavka 129. člena ZZVZZ), pa uveljavlja zdravljenje v domači zdravstveni ustanovi zaradi zagotovitve ustreznih zdravstvenih posegov. Pravila pa obravnavajo obraten primer, ko zavarovanec uveljavlja ustrezno zdravljenje v tujini, ker mu pred domačimi zdravstvenimi ustanovami ustrezno zdravljenje ni zagotovljeno. Zavarovanec ima pravico do takega zdravljenja v tujini, vključno s povrnitvijo stroškov zdravstvenih storitev, če so v Sloveniji izčrpane vse možnosti, z zdravljenjem v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečitev nadaljnjega slabšanja (135. člen Pravil). Za tak primer Pravila v 155. členu določajo tudi pravico do povračila prevoznih stroškov, tudi stroškov prevoza z letalom in z drugimi prevoznimi sredstvi, če je zaradi zdravstvenega stanja zavarovanca tak prevoz potreben.

10. Če se (civilnopravna) zadeva ne da rešiti na temelju veljavnih predpisov, upošteva sodnik predpise, ki urejajo podobne primere (drugi odstavek 3. člena Zakona o sodiščih – ZS). Ker primer zahteve zavarovanca tožene stranke, ki je na nujnem zdravljenju v tujini, za zdravljenje v Sloveniji v ZZVZZ in pravilih ni posebej urejen, je glede na gornje določbe ZS potrebno smiselno upoštevati analogno ureditev zahteve zavarovanca tožene stranke za zdravljenje v tujini, vse ob izhodišču, da imajo zavarovanci pravico do najvišje stopnje zdravljenja (prvi odstavek 2. člena ZZVZZ). Pri tem je potrebno kot specifiko tožnikovega primera upoštevati, da se je tožnik poškodoval na oddaljenem otoku in da bi bil zato ob kakršni koli selitvi v drugo zdravstveno ustanovo glede na svoje zdravstveno stanje vezan na ustrezen letalski prevoz.

11. Sodišče je ugotovilo, da se je tožnik poškodoval (prelom sklepne ponvice levega kolka z razmikom) med bivanjem na Kanarskih otokih, da so ga v tamkajšnji bolnišnici v Las Palmasu zdravili brez operativnega posega, da bi mu tako zdravljenje zapustilo deformacijo sklepne površine ponvice kolka s posledično degeneracijo sklepnega hrustanca, artrozo in zmanjšano ter bolečo gibljivostjo levega kolka, da so kirurgi v Ljubljani predlagali operativno zdravljenje, ki ga v Las Palmasu niso opravljali in da je bil zato tožnik z letalom prepeljan v Ljubljano, kjer so ga na Kliničnem centru operirali in uspešno zaključili zdravljenje poškodbe brez posledic, ki bi jih sicer povzročilo zdravljenje brez operacije. Za zagotovitev ustreznega zdravljenja je bil torej tožnikov prevoz potreben.

12. Glede na navedene dejanske ugotovitve, ko je bilo tožniku v Las Palmasu sicer zagotovljeno nujno zdravljenje v smislu prvega odstavka 129. člena Pravil, ne pa tudi ustrezno zdravljenje, sodišče ugotavlja, da so bili na strani tožnika smiselno izpolnjeni pogoji iz prvega odstavka 135. člena Pravil, to je, da bi bil ob podobnih pogojih zavarovanec upravičen do ustreznega zdravljenja v drugi državi. V primeru, da v Sloveniji ne bi bilo možnosti operativnega zdravljenja take poškodbe, bi bil na podlagi navedene določbe zavarovanec na stroške tožene stranke upravičen do ustreznega operativnega zdravljenja v tujini. Zato je potrebno tudi v obratni smeri, ob smiselni uporabi navedene določbe Pravil tudi tožniku, kot zavarovancu tožene stranke, priznati pravico do operativnega zdravljenja v Ljubljani, kjer mu v otoškem mestu Las Palmas tako ustrezno zdravljenje ni moglo biti zagotovljeno. To pa pomeni tudi pravico do povračila potrebnih stroškov prevoza v smislu določb 155. člena Pravil. 13. Glede na navedeno je sodišče na podlagi prvega odstavka 380. člena ZPP reviziji ugodilo in glede izpodbijanih zavrnitvenih odločb tožene stranke sodbi nižjih sodišč spremenilo tako, da je sporni odločbi odpravilo.

14. V dosedanjem postopku se sodišče ni opredelilo do višine dajatvenega zahtevka, ki ga je tožena stranka tudi po višini izrecno prerekala. Zato je revizijsko sodišče glede zahtevka za plačilo denarnega zneska, vključno z zakonskimi zamudnimi obrestmi in stroški postopka, na podlagi drugega odstavka 380. člena ZPP sodbi nižjih sodišč razveljavilo in zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje. V ponovljenem postopku se bo moralo sodišče opredeliti tako do tega, v kakšni višini so sporni stroški letalskega prevoza bremenili osebno tožnika, kot do tega, v kakšni višini je dolžna tožena stranka te stroške povrniti.

15. Na podlagi tretjega odstavka 165. člena ZPP je sodišče odločitev o stroških revizijskega postopka pridržalo za končno odločbo.