20. 10. 2022

ODLOČBA

Ustavno sodišče je v postopku za oceno ustavnosti in zakonitosti, začetem z zahtevo Računskega sodišča, na seji 20. oktobra 2022

odločilo:

Členi 50, 51 in 52 Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 79/94, 73/95, 39/96, 70/96, 47/97, 3/98, 90/98, 6/99 – popr., 61/2000, 64/2000 – popr., 9/2000 – popr., 59/02, 18/03, 30/03, 35/03 – popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 – popr., 64/07, 33/08, 7/09, 88/09, 30/11, 49/12, 106/12, 25/14, 85/14, 64/18, 4/20, 61/21 in 183/21) se razveljavijo.

OBRAZLOŽITEV

A.

1.Računsko sodišče (v nadaljevanju predlagatelj) je vložilo zahtevo za oceno ustavnosti in zakonitosti 50., 51. in 52. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Pravila OZZ), ki urejajo pravice do obnovitvene rehabilitacije invalidov, do udeležbe v organiziranih skupinah za usposabljanje ter do letovanja otrok in šolarjev. Zatrjuje, da so v delu, ki se nanaša na sofinanciranje navedenih pravic iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, v neskladju s 23. členom Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 72/06 – uradno prečiščeno besedilo, 91/07, 76/08, 87/11, 91/13, 36/19 in 51/21– v nadaljevanju ZZVZZ), ki določa obseg financiranja tam opredeljenih zdravstvenih storitev, v delu, v katerem drugi odstavek 52. člena Pravil OZZ pooblašča organizatorje zdravstvenih letovanj za izbiro udeležencev, pa v neskladju s 84. in 85. členom ZZVZZ, ki določata postopek in pristojnost za odločanje o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Predlagatelj pojasni, da sta bila tudi v letu 2018, v katerem je izvedel revizijo na Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju Zavod), na podlagi navedenih določb Pravil OZZ objavljena javna razpisa za izbiro organizatorjev skupinske obnovitvene rehabilitacije (ta vključuje tudi izbiro organizatorjev skupinskih usposabljanj) in za izbiro organizatorjev zdravstvenih letovanj otrok in šolarjev.

2.Predlagatelj navaja, da se v skladu z ZZVZZ z obveznim zdravstvenim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotavljajo v obsegu, ki ga določa ZZVZZ, plačilo zdravstvenih storitev, nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela in povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zdravstvenih storitev. Obseg pravic do zdravstvenih storitev je v ZZVZZ določen v odstotku od vrednosti storitev, kar pa pomeni, da se nekatere zdravstvene storitve financirajo v celoti, druge pa le v določenem odstotku od vrednosti storitve. Po 1. točki prvega odstavka 23. člena ZZVZZ naj bi bilo v celoti zagotovljeno plačilo zdravljenja in rehabilitacije otrok, učencev in študentov, ki se redno šolajo, in otrok in mladostnikov z motnjami v telesnem in duševnem razvoju ter otrok in mladostnikov z nezgodno poškodbo glave in okvaro možganov (četrta alineja navedene točke) ter plačilo zdravljenja in rehabilitacija malignih bolezni, mišičnih in živčno-mišičnih bolezni, paraplegije, tetraplegije, cerebralne paralize, epilepsije, hemofilije, duševnih bolezni, razvitih oblik sladkorne bolezni, multiple skleroze in psoriaze (osma alineja navedene točke). Predlagatelj navaja, da so Pravila OZZ uvedla razlikovanje med medicinsko rehabilitacijo in obnovitveno rehabilitacijo ter organiziranim usposabljanjem za življenje z določeno boleznijo po posebnih programih. Po 1. in 3. točki prvega odstavka 22. člena Pravil OZZ naj bi bili obe vrsti rehabilitacije pravici iz obveznega zavarovanja, vendar pa naj bi bila medicinska rehabilitacija umeščena med storitve osnovne zdravstvene dejavnosti v 26. členu Pravil OZZ, obnovitvena rehabilitacija in organizirano usposabljanje po posebnih programih ter letovanje otrok v zdravstveni koloniji pa naj bi bila urejena v poglavju IV/6 Pravil OZZ. Predlagatelj meni, da je bil s tem uveden drugačen način uveljavljanja te pravice, predvsem pa naj bi to zožilo pravico do zdravljenja in rehabilitacije, ki izhaja iz četrte in osme alineje 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ. Predlagatelj prav tako pojasni, da ZZVZZ ne razlikuje med medicinsko rehabilitacijo ter obnovitveno rehabilitacijo in organiziranim usposabljanjem po posebnih programih. Glede na zakonski določbi bi naj zato morali biti obe vrsti rehabilitacije priznani kot pravici iz obveznega zavarovanja, katerih plačilo je zavarovanim osebam zagotovljeno v celoti. Za financiranje obnovitvene rehabilitacije invalidov, skupinskega usposabljanja otrok in mladostnikov ter zdravstvenega letovanja otrok naj namreč ne bi bilo druge podlage kot četrta in osma alineja v 1. točki prvega odstavka 23. člena ZZVZZ. Če pa obnovitvena rehabilitacija invalidov, skupinsko usposabljanje otrok in mladostnikov ter letovanje otrok v zdravstvenih kolonijah ne spadajo med pravice iz 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, pa naj za njihovo (so)financiranje v ZZVZZ ne bi bilo podlage. Ob tem predlagatelj še opozarja, da Pravila OZZ ne konkretizirajo deleža sofinanciranja pravic iz 50., 51. in 52. člena Pravil OZZ. Predlagatelj tako meni, da so Pravila OZZ prekoračila okvir, ki je dopuščen podzakonskemu aktu oziroma aktu, izdanemu za izvrševanje javnih pooblastil, saj je Zavod brez pravne podlage spremenil oziroma omejil obseg pravic, ki izhajajo iz ZZVZZ, s tem, ko ni zagotovil financiranja pravic iz obveznega zavarovanja v celoti. Zato naj bi bila Pravila OZZ v neskladju z 51. členom Ustave.

3.Predlagatelj navaja, da o izboru udeležencev zdravstvenega letovanja na podlagi drugega odstavka 52. člena Pravil OZZ odločajo organizatorji zdravstvenih letovanj. Organizator naj bi se s pogodbo zavezal, da bo imenoval komisijo za pritožbe, na katero se bodo lahko pritožile zavarovane osebe, če ne bodo izbrane za udeležbo v obnovitveni rehabilitaciji oziroma letovanju v zdravstveni koloniji oziroma če menijo, da triaža ni bila izvedena skladno s Pravili OZZ in pogodbo. Organizatorji izvedbe navedenih pravic naj pri tem ne bi postopali po Zakonu o splošnem upravnem postopku (Uradni list RS, št. 24/06 – uradno prečiščeno besedilo, 126/07, 65/08, 8/10 in 82/13 – v nadaljevanju ZUP). Predlagatelj opozarja, da se v skladu s 85. členom ZZVZZ za odločanje o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja uporablja ZUP, če ZZVZZ ne določa drugače. ZZVZZ pa naj ne bi imel določb, ki bi izključevale uporabo ZUP v postopkih odločanja o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

4.Predlagatelj še navaja, da je v skladu s 84. členom ZZVZZ pristojnost za odločanje o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja dana Zavodu. Sodno varstvo zoper odločitve Zavoda pa je urejeno v 7. členu Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Uradni list RS, št. 2/04 in 10/04 – popr. – ZDSS-1). Predlagatelj poudarja, da niti ZZVZZ niti kateri drug zakon Zavodu ne daje pooblastila za prenos odločanja o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja na organizatorje rehabilitacije ali zdravstvenega letovanja. Zavod naj bi tako brez zakonske podlage javno pooblastilo za odločanje o navedenih pravicah prenesel na osebe zasebnega prava. Zato naj bi bila ureditev odločanja o pravicah iz 50., 51. in 52. člena Pravil OZZ v neskladju s 84. in 85. členom ZZVZZ ter z drugim odstavkom 1. člena in četrtim odstavkom 18. člena ZUP, po katerih se lahko javno pooblastilo za odločanje v posameznih upravnih zadevah podeli le z zakonom in prenese na kakšen drug organ le po izrecnem zakonskem pooblastilu. Tega pa naj v konkretnem primeru ne bi bilo. Predlagatelj meni, da takšna ureditev zavarovanim osebam ne zagotavlja ustreznega pravnega varstva. Opozarja, da v primeru obravnavanih pravic socialni spor ni mogoč, saj se o teh pravicah ne odloča v upravnem postopku, poleg tega pa o teh pravicah odločajo osebe zasebnega prava, na katere v skladu z veljavnimi predpisi pooblastilo za odločanje ne bi smelo biti preneseno.

5.Predlagatelj še pojasni, da je Zavod v okviru revizijskega postopka pojasnil, da se zaveda pomanjkljivosti obstoječe ureditve in da je na Ministrstvo za zdravje (v nadaljevanju Ministrstvo) naslovil dopis, v katerem je predstavil problematiko izvajanja pravic iz 50., 51. in 52. člena Pravil OZZ. Pristojnemu ministrstvu naj bi predlagal tudi, da to področje ustrezno uredi v okviru novega ZZVZZ. Predlagatelj opozarja, da se na podlagi izpodbijanih določb postopki še vedno izvajajo vsako leto. Predlaga razveljavitev izpodbijanih določb.

6.Ustavno sodišče je zahtevo poslalo Zavodu, ki nanjo ni odgovoril.

7.Na poziv Ustavnega sodišča se je do zahteve opredelilo Ministrstvo.[1] Meni, da pravice iz 50., 51. in 52. člena Pravil OZZ ne izhajajo iz četrte in osme alineje 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ. Pojasni, da navedene tri pravice predstavljajo zgolj na podzakonski ravni povzeto dejansko stanje sofinanciranja primerljivo podobnih pravic, ki so obstajale in so se izvajale že pred osamosvojitvijo Republike Slovenije, v začetku devetdesetih let prejšnjega stoletja pa so bile ob prvem sprejetju Pravil OZZ (Uradni list RS, št. 79/94) povzete v ta podzakonski akt, čeprav brez izrecne zakonske pravne podlage, brez jasno opredeljenih strokovnih medicinskih kriterijev ter z drugačnim postopkom odločanja o upravičenosti do pravice in financiranja pravice.

8.Ministrstvo pojasni, da se pravica do obnovitvene rehabilitacije zagotavlja osebam, ki imajo bolezni, opredeljene v 50. členu Pravil OZZ. Te bolezni pa naj ne bi bile izenačene z boleznimi, navedenimi v osmi alineji 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ. Primerljivo naj bi bilo v pravici do obnovitvene rehabilitacije povzetih le pet bolezenskih stanj iz omenjene določbe, od tega pa naj bi se za eno bolezensko stanje zahteval dodaten pogoj (le za najtežjo obliko psoriaze). Poleg naštetega naj bi bilo v 50. členu Pravil OZZ dodano še bolezensko stanje, ki ga osma alineja 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ niti ne vključuje (tj. okvara perifernega motoričnega nevrona, v Pravilih OZZ naj bi se za osebe s tovrstnim bolezenskim stanjem uporabljal izraz paralitiki).

9.Glede pravice do udeležbe v organiziranih skupinah za usposabljanje iz 51. člena Pravil OZZ Ministrstvo navaja, da bolezni, za katere se zagotavlja, ne sovpadajo s četrto ali osmo alinejo 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ. Člen 51 Pravil OZZ naj enako kot 50. člen Pravil OZZ ne bi povzemal vseh bolezenskih stanj iz četrte ali osme alineje 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, poleg tega naj bi določena bolezenska stanja (juvenilni revmatoidni artitis, fenilketonurijo in celiakijo) dodal. Pravica do letovanja otrok in šolarjev iz 52. člena Pravil OZZ naj ne bi določala bolezenskih stanj, ampak naj bi kot pogoj določala le, da je oseba (s starostno omejitvijo) bila večkrat hospitalizirana ali pogosteje bolna. Ministrstvo meni, da omenjena pogoja nista jasno določena, zato ju pravno ni mogoče umestiti pod četrto ali osmo alinejo 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, ki naj bi jasno določala bolezenska stanja, za zdravljenje katerih se zdravstvene storitve krijejo v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

10.Ministrstvo navaja še druge okoliščine, na katere opira stališče, da pravice iz 50., 51. in 52. člena Pravil OZZ nimajo podlage v 23. členu ZZVZZ. Opozarja, da imajo te vsebine oziroma cilje, za katere ni mogoče šteti, da so zdravstveni ali socialni. Pravici do obnovitvene rehabilitacije in do udeležbe v organiziranih skupinah za usposabljanje naj bi tako ob fizioterapiji in potrebnih zdravstvenih storitvah sofinancirala tudi bivanje in terapevtske delovne skupine. Pravica do letovanja otrok in šolarjev pa naj bi sofinancirala (le) bivanje (letovanje v koloniji). Da navedene pravice nimajo niti zgodovinske niti vsebinske zasnove in podlage v 23. členu ZZVZZ, naj bi izhajalo tudi iz njihove umeščenosti v posebno podpoglavje v okviru IV. poglavja Pravil OZZ, ki nosi naslov "Pravice zavarovanih oseb". Navedeno naj bi kazalo na njihovo drugačnost tako z vidika vsebine pravic kot tudi z vidika njihovega financiranja. Ministrstvo ob tem opozarja, da jih med pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja umeščajo le Pravila OZZ, ne ZZVZZ. Ministrstvo opozarja še, da iz vsebine navedenih pravic izhaja, da njihov glavni namen oziroma namen sploh ni zagotovitev zdravstvenih storitev in zdravstvene rehabilitacije, temveč jih opredeljuje bolj socialna nota. Navedeno naj bi bilo sporno tudi zato, ker so upravičenci do teh pravic upravičeni tudi do zdraviliškega zdravljenja in fizioterapije, kar pa pomeni, da gre njim širši krog pravic kot drugim zavarovanim osebam.

11.Ministrstvo poudarja še, da je pri obravnavi navedenih pravic treba izhajati tudi iz namena obveznega zdravstvenega zavarovanja, preko katerega se ne zagotavlja pravica do zdravstvenega varstva v celoti. Z obveznim zdravstvenim zavarovanjem se namreč zavarovanim osebam v obsegu, ki ga določa ZZVZZ, na podlagi plačila prispevkov zagotavljajo plačilo zdravstvenih storitev, nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela in povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zdravstvenih storitev (drugi odstavek 13. člena ZZVZZ). Zdravstveno varstvo po ZZVZZ pa, gledano širše, obsega sistem družbenih, skupinskih in individualnih aktivnosti, ukrepov in storitev za krepitev zdravja, preprečevanje bolezni, zgodnje odkrivanje, pravočasno zdravljenje, nego in rehabilitacijo zbolelih in poškodovanih. Obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki se financira s prispevki, naj torej ne bi bilo mogoče v celoti enačiti z zdravstvenim varstvom, ki se zagotavlja tudi z ukrepi in zagotavljanjem sredstev s strani države in lokalnih skupnosti. Zato je po mnenju Ministrstva nujno opredeliti, kaj rehabilitacija, ki se zagotavlja iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, vsebinsko pomeni. Ministrstvo, sklicujoč se na delo M. Totha, Zdravje, zdravstveno varstvo, zdravstveno zavarovanje, pojasni, da v vsebinskem smislu rehabilitacija pomeni zagotavljanje posebnih storitev zbolelim ali poškodovanim osebam, s katerimi naj bi se jim v čim večji meri poskušalo povrniti prizadete funkcije, sposobnost za opravljanje dnevnih aktivnosti, za opravljanje dela oziroma poklica in skrbeti zase brez tuje pomoči. Rehabilitacija naj bi zajemala precej široko področje, ki naj bi ga bilo mogoče deliti na več sklopov, ki se med seboj prepletajo in dopolnjujejo, in sicer na medicinsko, poklicno in socialno rehabilitacijo. V večini zdravstvenih sistemov, in slovenski naj ne bi smel biti izjema, naj bi bile del zdravstvenega varstva in obveznega zdravstvenega zavarovanja le storitve medicinske rehabilitacije, medtem ko naj bi ostali dve vrsti rehabilitacije spadali na druga področja oziroma v druge sisteme (druge veje socialnega zavarovanja ali delodajalci). Ministrstvo zato meni, da čeprav ZZVZZ posebej ne opredeljuje, kaj rehabilitacija iz 23. člena ZZVZZ zajema, iz namena obveznega zdravstvenega zavarovanja s pomočjo teleološke razlage njene vsebine ni mogoče interpretirati drugače, kot da se z obveznim zdravstvenim zavarovanjem lahko krije le medicinska rehabilitacija, ki se zagotavlja preko zdravstvenih storitev fizioterapije in zdraviliškega zdravljenja.

12.Glede očitka predlagatelja o nezakonitosti in protiustavnosti postopka odločanja o pravicah iz 50., 51. in 52. člena Pravil OZZ Ministrstvo meni, da je glede na to, da za te pravice ni zakonske podlage, drugotnega pomena. Ob tem pa pojasni, da v skladu z ZZVZZ o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ne odloča le Zavod. Te naj bi se zavarovanim osebam zagotavljale tudi tako, da o njih odločajo izbrani osebni zdravniki, napotni zdravniki ali drugi pooblaščeni zdravstveni delavci ali sodelavci, ki zdravstvene storitve opravljajo v mreži javne zdravstvene službe, z napotnicami, recepti, delovnimi nalogi, naročilnicami ipd. Iz navedenega naj bi bilo mogoče sklepati, da je zakonodajalec, glede na samo naravo stvari (zdravstvenih storitev), odločanje o upravičenosti do teh pravic v večji meri prepustil zdravnikom oziroma zdravstvenim delavcem ali sodelavcem, le odločanje o nekaterih pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja je zaupal Zavodu (81., 82. in 84. člen ZZVZZ). Ob navedenem pa se Ministrstvo strinja, da društva, na katera je Zavod prenesel pristojnost odločanja o pravicah iz 50., 51. in 52. člena Pravil OZZ, za to nimajo javnega pooblastila. Ministrstvo zato meni, da če bi spregledati vse vsebinske pomisleke glede (ne)obstoja zakonske podlage za navedene pravice, bi se za njihovo izvajanje moral uporabiti splošni upravni postopek, saj pri njih ne gre za zdravstvene storitve, ki bi omogočale drugačen postopek odločanja.

13.Ustavno sodišče je s stališči Ministrstva seznanilo predlagatelja. Predlagatelj navaja, da ne želi posegati v pristojnost zakonodajalca in Ministrstva glede načina ureditve pravic, ki izhajajo in se financirajo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, niti se opredeljevati, katere storitve po vsebini sodijo v okvir zdravstvenih storitev in katere ne. Ne glede na to pa predlagatelj meni, da je tudi v primeru, če bi Ustavno sodišče v postopku presoje ustavnosti in zakonitosti Pravil OZZ ugotovilo, da obravnavane pravice ne spadajo v okvir zdravstvenih storitev iz četrte in osme alineje 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, podano neskladje izpodbijanih določb Pravil OZZ s 23. členom ZZVZZ ter 51. členom, drugim odstavkom 120. člena in tretjim odstavkom 153. člena Ustave. Dodaja, da se Ministrstvo strinja z njegovimi navedbami glede pristojnosti za odločanje o obravnavanih pravicah iz zdravstvenega zavarovanja ter obvezni uporabi zakona, ki ureja splošni upravni postopek, ter ponavlja, da je treba, ne glede na vsebinsko opredelitev narave posamezne pravice, o vseh pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja odločati v zakonsko predvidenem postopku in s strani za to pristojnih subjektov, kar pa niso organizatorji pravic iz 50. in 51. člena in organizatorji letovanj iz 52. člena Pravil OZZ. Predlagatelj ponovno predlaga, naj Ustavno sodišče izpodbijane določbe Pravil OZZ razveljavi.

B. – I.

14.Na podlagi sedme alineje prvega odstavka 23. člena Zakona o Ustavnem sodišču (Uradni list RS, št. 64/07 – uradno prečiščeno besedilo, 109/12, 23/20 in 92/21 – v nadaljevanju ZUstS) lahko Računsko sodišče vloži zahtevo, če se zastavi vprašanje ustavnosti in zakonitosti predpisa v zvezi s postopki, ki jih vodi. Predlagatelj navaja, da vlaga zahtevo za oceno ustavnosti in zakonitosti 50., 51. in 52. člena Pravil OZZ v zvezi z revizijo računovodskih izkazov in pravilnosti poslovanja Zavoda v letu 2018, ki je bila uvedena s sklepom o izvedbi revizije št. 323-2/2019/3 z dne 6. 6. 2018. Glede na navedeno je izpolnjen procesni pogoj iz sedme alineje prvega odstavka 23. člena ZUstS za obravnavo zahteve.

B. – II.

15.Predlagatelj izpodbija 50., 51. in 52. člen Pravil OZZ, ki urejajo pravice do obnovitvene rehabilitacije invalidov, do udeležbe v organiziranih skupinah za usposabljanje ter do letovanja otrok in šolarjev.[2]

Člen 50 Pravil OZZ določa: "Zavod bo skladno s svojim letnim programom zagotovil zavarovanim osebam z mišičnimi in živčno-mišičnimi boleznimi, s paraplegijo, cerebralno paralizo, z najtežjo obliko generalizirane psoriaze, multiplo sklerozo in paralitikom ob določeni funkcionalni okvari možnost udeležbe v skupinski ter njim prilagojeni rehabilitaciji, ki jo strokovno vodi ustrezna klinika ali inštitut ali drug zdravstveni zavod. Udeleženci rehabilitacije imajo zagotovljeno sofinaciranje fizioterapije in stroške bivanja, ki ga s pogodbo določita zavod in organizator skupinske rehabilitacije. V tem programu zavod določi število dni skupinske rehabilitacije in sredstva za njeno izvajanje v posameznem letu."

Člen 51 Pravil OZZ določa: "(1) Otrokom in mladostnikom s cerebralno paralizo, drugimi težjimi in trajnimi telesnimi okvarami ali kroničnimi boleznimi (za otroke z juvenilnim revmatoidnim artitisom, sladkorno boleznijo, fenilketonurijo in celiakijo) je zagotovljena udeležba na organiziranih skupinskih usposabljanjih za obvladovanje bolezni oziroma stanja, ki jih strokovno vodijo ustrezne klinike, inštituti ali drugi zdravstveni zavodi. V tem okviru zavod sofinancira potrebne zdravstvene storitve, stroške terapevtskih delovnih skupin ter stroške bivanja. Izjemoma se takšnega usposabljanja lahko udeleži eden izmed staršev otroka oziroma mladostnika, če bo ta po končanem usposabljanju skrbel za izvajanje rehabilitacije otroka na domu. V tem primeru zavod sofinancira stroške bivanja enemu izmed staršev na enak način kot za otroka oziroma mladostnika. (2) Usposabljanje traja največ 14 dni na leto. (3) Otroci in mladostniki, ki so med letom v oskrbi v ustreznih zdravstvenih zavodih, socialno varstvenih zavodih, vzgojnih zavodih ali zavodih za vzgojo in izobraževanje otrok s posebnimi potrebami, ne morejo uveljavljati pravice po tem členu."

Člen 52 Pravil OZZ določa: "(1) Otroku, ki je bil večkrat hospitaliziran ali je pogosteje bolan, zavod sofinancira letovanje v organizirani in strokovno vodeni zdravstveni koloniji. (2) Zavod določi letni program za letovanje iz prejšnjega odstavka, v katerem opredeli število udeležencev in višino sredstev, ki jih nameni za sofinanciranje dela stroškov letovanja. Zavod sklene pogodbe o sofinanciranju z organizatorji zdravstvenih letovanj, ki izberejo udeležence na podlagi predlogov osebnih otroških zdravnikov."

16.Predlagatelj navaja, da je Zavod pri urejanju navedenih pravic ravnal v neskladju s četrto in osmo alinejo 1. točke prvega odstavka 23. člena, 84. in 85. členom ZZVZZ ter z drugim odstavkom 1. člena in četrtim odstavkom 18. člena ZUP. Pri tem opozarja na zahteve drugega odstavka 3. člena, drugega odstavka 51. člena, drugega odstavka 120. člena in tretjega odstavka 153. člena Ustave, iz katerih naj bi v skladu z ustavnosodno presojo izhajalo, da Zavod ne sme spreminjati (širiti ali ožiti) zakonsko določenega obsega človekove pravice do zdravstvenega varstva oziroma še manj jo samostojno urejati. Očitek predlagatelja torej je, da je Zavod pri urejanju pravice do obnovitvene rehabilitacije invalidov, do udeležbe v organiziranih skupinah za usposabljanje ter do letovanja otrok in šolarjev v 50., 51. in 52. členu Pravil OZZ ravnal v neskladju s t. i. načelom legalitete oziroma legalitetnim načelom.

17.Ustavno sodišče je skladnost Pravil OZZ z načelom legalitete presojalo že večkrat. V novejši ustavnosodni presoji je presojo skladnosti Pravil OZZ z načelom legalitete opravilo z vidika prvega odstavka 51. člena v zvezi z drugim odstavkom 50. člena Ustave[3] in ne z vidika drugega odstavka 120. člena Ustave, ki pomeni temeljno ustavno določbo, ko gre za vprašanje vezanosti delovanja upravnih organov na ustavno in zakonsko podlago ter okvir.[4] Kot je zapisalo v odločbi št. Up-459/17, U-I-307/19 z dne 21. 1. 2021 (Uradni list RS, št. 42/21), prvi odstavek 51. člena Ustave od države zahteva, naj uredi način uresničevanja pravice do zdravstvenega varstva. Navedeno pomeni, da je ta določba glede razmerja med zakonodajalcem in izvršilno oblastjo ter v tem razmerju do drugega odstavka 120. člena Ustave specialna določba. Zato Ustavno sodišče ustavnost Pravil OZZ presoja z vidika te določbe (v zvezi z drugim odstavkom 50. člena Ustave) in ne z vidika drugega odstavka 120. člena Ustave.

18.Predlagatelj zatrjuje neskladje izpodbijanih določb Pravil OZZ s prvim odstavkom 51. člena v zvezi z drugim odstavkom 50. člena Ustave z dveh vidikov. Po eni strani meni, da so Pravila OZZ s 50., 51. in 52. členom nedopustno zožila obseg pravic do obnovitvene rehabilitacije invalidov, do udeležbe v organiziranih skupinah za usposabljanje ter do letovanja otrok in šolarjev. Pri tem izhaja iz predpostavke, da so te pravice urejene v četrti in osmi alineji 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ in da je v skladu s 1. točko prvega odstavka 23. člena ZZVZZ plačilo teh zdravstvenih storitev v celoti zagotovljeno z obveznim zavarovanjem. V nasprotju z navedenim pa Pravila OZZ v 50., 51. in 52. členu določajo, da se te pravice le sofinancirajo. Po drugi strani pa predlagatelj, tudi upoštevaje stališče Ministrstva, meni, da če četrta in osma alineja 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ ne urejata pravic iz 50., 51. in 52. člena Pravil OZZ, potem je Zavod v navedenih določbah v neskladju z načelom legalitete izvirno opredelil določene storitve kot pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in s tem hkrati opredelil, da se te zagotavljajo iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Vse navedeno pa je pridržano izključno zakonodajalcu.

19.V obravnavani zadevi se torej zastavlja vprašanje, ali je Zavod z izpodbijanimi določbami nedopustno omejil obseg z zakonom zagotovljenih pravic do zdravstvenega varstva iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ali pa je z izpodbijanimi določbami izvirno uredil vsebine, ki so po prvem odstavku 51. člena v zvezi z drugim odstavkom 50. člena Ustave izključno pridržane zakonodajalcu. Ustavno sodišče je že večkrat poudarilo, da lahko sistem pravic iz zdravstvenega varstva in v tem okviru tudi njihove omejitve ureja le zakon, ki mora v temelju urediti tudi način uresničevanja pravic. Podzakonski akt pa sme zakonsko normo razčleniti le do te mere, da s tem sam ne opredeljuje izvirno pravic in obveznosti in da zlasti z zakonom urejenih pravic in obveznosti ne zožuje. Da bi Ustavno sodišče lahko odgovorilo na vprašanje, ali gre v obravnavani zadevi za nedopustno izvirno urejanje pravic na podzakonski ravni ali pa za nedopustno omejevanje z zakonom zagotovljenih pravic, je treba naprej ugotoviti, ali ZZVZZ (ali morebiti kateri drug zakon, ki spada na področje obveznega zdravstvenega zavarovanja) ureja pravice do obnovitvene rehabilitacije invalidov, do udeležbe v organiziranih skupinah za usposabljanje ter do letovanja otrok in šolarjev. In če jih, v kolikšnem obsegu se te zagotavljajo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

20.ZZVZZ je temeljni predpis za področje obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zdravstveno zavarovanje ureja v drugem delu, v 12. do 94. členu. V 13. do 60. členu ureja obvezno zavarovanje. Drugi odstavek 13. člena ZZVZZ določa, da se z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotavljajo v obsegu, ki ga določa ta zakon, plačilo zdravstvenih storitev, nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela in povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zdravstvenih storitev. ZZVZZ pravice do zdravstvenih storitev ureja v 23. do 27. členu. Člen 23 ZZVZZ določa, za katere zdravstvene storitve se plačilo zagotavlja z obveznim zavarovanjem in v kolikšnem deležu. Po četrti alineji 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ je plačilo zdravstvenih storitev zdravljenja in rehabilitacije otrok, učencev in študentov, ki se redno šolajo, otrok in mladostnikov z motnjami v telesnem in duševnem razvoju ter otrok in mladostnikov z nezgodno poškodbo glave in okvaro možganov zagotovljeno v celoti. Enak obseg plačila velja za zdravstvene storitve zdravljenja in rehabilitacije malignih bolezni, mišičnih in živčno-mišičnih bolezni, paraplegije, tetraplegije, cerebralne paralize, epilepsije, hemofilije, duševnih bolezni, razvitih oblik sladkorne bolezni, multiple skleroze in psoriaze (osma alineja 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ). ZZVZZ v 26. členu pooblašča Zavod, da v splošnih aktih v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravje, določi natančnejši obseg zdravstvenih storitev iz prvega odstavka 23. člena ter 23.c člena tega zakona, ki se zagotavljajo v breme obveznega zavarovanja, natančnejši postopek uveljavljanja pravic, standarde in normative.

21.Določitev, za katere zdravstvene storitve se plačilo zagotavlja v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja in v kolikšnem obsegu, spada v polje proste presoje zakonodajalca. Urejanje takih vprašanj je lahko le izjemoma stvar presoje Ustavnega sodišča. Enako velja glede strokovnih vprašanj. Prav za tako vprašanje pa gre pri vprašanju, katere storitve po vsebini spadajo v okvir zdravstvene storitve rehabilitacije, ki se zagotavlja v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja po četrti in osmi alineji 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ. Ker pa vsebina navedenega pojma hkrati določa, v kolikšnem obsegu se ta storitev zagotavlja s sredstvi obveznega zdravstvenega zavarovanja, se mora Ustavno sodišče do tega vprašanja opredeliti. Opredelitev vsebine navedene zdravstvene storitve je namreč pomembna za presojo, ali je Zavod pri urejanju pravice do obnovitvene rehabilitacije invalidov, do udeležbe v organiziranih skupinah za usposabljanje ter do letovanja otrok in šolarjev v 50., 51. in 52. členu Pravil OZZ v nasprotju z zahtevami načela legalitete samostojno urejal človekovo pravico do zdravstvenega varstva oziroma ali je v nasprotju s tem načelom z zakonom dane pravice zožil.

22.Kot je razvidno iz zgoraj povzetih določb ZZVZZ, ta ne opredeljuje, kaj po vsebini obsega zdravstvena storitev rehabilitacije, ki se zagotavlja v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja. Določa le upravičence ter bolezni in stanja, za katere se ta zdravstvena storitev zagotavlja. Ustavno sodišče se, kot je bilo že pojasnjeno, ne more spuščati v presojo, kaj ta storitev po vsebini obsega, saj gre pri tem za strokovna vprašanja. Pri razlagi pojma rehabilitacija kot zdravstvene storitve iz četrte in osme alineje 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ zato sledi pojasnilu Ministrstva. Ministrstvo meni, da je pri razlagi pojma rehabilitacija iz navedenih določb treba izhajati iz namena obveznega zdravstvenega zavarovanja. S pravicami iz obveznega zdravstvenega zavarovanja se zagotavlja socialna varnost v primeru bolezni, poškodbe, poroda ali smrti (tretji odstavek 1. člena ZZVZZ). Obvezno zdravstveno zavarovanje tako predstavlja le del sistema zdravstvenega varstva, ki po ZZVZZ obsega sistem družbenih, skupinskih in individualnih aktivnosti, ukrepov in storitev za krepitev zdravja, preprečevanje bolezni, zgodnje odkrivanje, pravočasno zdravljenje, nego in rehabilitacijo zbolelih in poškodovanih (drugi odstavek 1. člena ZZVZZ). Obveznega zdravstvenega zavarovanja, s katerim se zavarovanim osebam v obsegu, ki ga določa ZZVZZ, iz prispevkov zagotavljajo plačilo zdravstvenih storitev, nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela in povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zdravstvenih storitev (drugi odstavek 13. člena ZZVZZ), zato ne gre v celoti enačiti z zdravstvenim varstvom, ki se zagotavlja tudi z ukrepi in zagotavljanjem sredstev s strani države in lokalnih skupnosti. Po razlagi Ministrstva tako zdravstvena storitev rehabilitacije, ki se zagotavlja z obveznim zdravstvenim zavarovanjem, obsega zgolj storitve medicinske oziroma zdravstvene rehabilitacije. Ministrstvo pojasni, da rehabilitacija sicer zajema široko področje, ki ga je mogoče deliti na več sklopov, ki se med seboj prepletajo in dopolnjujejo, in sicer na medicinsko, poklicno in socialno rehabilitacijo, vendar slednji praviloma ne spadata na področje zdravstvenega varstva oziroma ožje na področje obveznega zdravstvenega zavarovanja. Medicinska rehabilitacija naj bi tako pomenila zagotavljanje posebnih storitev zbolelim ali poškodovanim osebam, s katerimi naj bi se jim v čim večji meri poskušalo povrniti prizadete funkcije, sposobnost za opravljanje dnevnih aktivnosti, za opravljanje dela oziroma poklica in skrbeti zase brez tuje pomoči. V okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja naj bi se izvajala z zdravstvenima storitvama fizioterapije in zdraviliškega zdravljenja. Ustavno sodišče tako razlago pojma rehabilitacije iz četrte in osme alineje 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ sprejema, saj je prepričljiva in izčrpno utemeljena. Taki razlagi tudi ne nasprotuje predlagatelj. Razlogi proti taki razlagi tudi niso razvidni iz zakonodajnega postopka ob obravnavi predloga ZZVZZ-P. Da se z obveznim zdravstvenim zavarovanjem zagotavlja (le) medicinska rehabilitacija, pa je sprejeto tudi v strokovni literaturi.

23.Glede na navedeno Ustavno sodišče šteje, da četrta in osma alineja 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ ne urejata pravic do obnovitvene rehabilitacije invalidov, do udeležbe v organiziranih skupinah za usposabljanje ter do letovanja otrok in šolarjev, ki jih je Zavod uredil v 50., 51. in 52. členu Pravil OZZ. Navedeno pomeni, da je Zavod z ureditvijo teh pravic v 50., 51. in 52. členu Pravil OZZ ravnal v nasprotju z zahtevo iz prvega odstavka 51. člena v zvezi z drugim odstavkom 50. člena Ustave, po kateri lahko le zakonodajalec določi pravice do zdravstvenega zavarovanja, ki se zagotavljajo v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja. Prav tako lahko le zakonodajalec določi njihov obseg, ki se v tem okviru zagotavlja.

24.Pravila OZZ so v 50., 51. in 52. členu samostojno uredila pravice do obnovitvene rehabilitacije invalidov, do udeležbe v organiziranih skupinah za usposabljanje ter do letovanja otrok in šolarjev ter določila, da se te v določenem obsegu zagotavljajo iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pravila OZZ so s tem izvirno uredila pravico do zdravstvenega varstva in način njenega uresničevanja, kar je izrecno pridržano zakonu. Ker je Ustavno sodišče ugotovilo, da je Zavod v nasprotju z zahtevo iz prvega odstavka 51. člena v zvezi z drugim odstavkom 50. člena Ustave samostojno uredil pravico do zdravstvenega varstva ter v tem okviru tudi samostojno določil njen obseg in način njenega uresničevanja, se ni posebej opredeljevalo še do vprašanja ustavne skladnosti ureditve postopka odločanja o upravičenosti do letovanja otrok in šolarjev oziroma do prenosa pooblastila za odločanje na organizatorje letovanj, na kar opozarja predlagatelj.

25.Glede na navedeno je Ustavno sodišče ugotovilo, da so 50., 51. in 52. člen Pravil OZZ v neskladju s pravico do zdravstvenega varstva iz prvega odstavka 51. člena v zvezi z drugim odstavkom 50. člena Ustave. Zato jih je razveljavilo.

C.

26.Ustavno sodišče je sprejelo to odločbo na podlagi prvega odstavka 45. člena ZUstS in tretje alineje tretjega odstavka 46. člena Poslovnika Ustavnega sodišča (Uradni list RS, št. 86/07, 54/10, 56/11, 70/17 in 35/20) v sestavi: predsednik dr. Matej Accetto ter sodnica in sodniki dr. Rok Čeferin, Dr. Dr. Klemen Jaklič (Oxford ZK, Harvard ZDA), dr. Marijan Pavčnik, dr. Rok Svetlič, Marko Šorli in dr. Katja Šugman Stubbs. Odločbo je sprejelo s šestimi glasovi proti enemu. Proti je glasovala sodnica Šugman Stubbs. Sodnik Accetto je dal pritrdilno ločeno mnenje.

dr. Matej Accetto Predsednik

[1]Pravila OZZ so splošni akt, ki ga sprejeme skupščina Zavoda in h kateremu da soglasje minister, pristojen za zdravje (druga alineja drugega odstavka 70. člena v zvezi s 26. členom ZZVZZ).

[2]Med postopkom pred Ustavnim sodiščem je bil sprejet Zakon o dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 159/21 – v nadaljevanju ZZVZZ-P), ki je začel veljati 16. 10. 2021, uporabljati pa se bo začel 1. 1. 2023 (4. člen ZZVZZ-P). Z dnem začetka uporabe ZZVZZ-P prenehajo veljati 50., 51. in 52. člen Pravil OZZ, uporabljati pa se začnejo (nove) devetnajsta, dvajseta in enaindvajseta alineja 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, ki urejajo pravice iz 50., 51. in 52. člena Pravil OZZ (glej tudi Besedilo Predloga zakona o spremembi in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju z dne 11. 6. 2000, EPA 1208-VII).

[3]Glej npr. odločbo Ustavnega sodišča št. Up-1303/11, U-I-25/14 z dne 21. 3. 2014 (Uradni list RS, št. 25/14, in OdlUS XX, 21).

[4]Glej odločbo Ustavnega sodišča št. U-I-8/21 z dne 16. 9. 2021 (Uradni list RS, št. 167/21), 2. opomba.

[5]Tako Ustavno sodišče v odločbi št. U-I-50/97 z dne 16. 12. 1999 (Uradni list RS, št. 109/99, in OdlUS VIII, 281).

[6]Tako Ustavno sodišče v odločbi št. U-I-125/97 z dne 24. 6. 1998 (Uradni list RS, št. 51/98, in OdlUS VII, 139).

[7]Glej odločbo Ustavnega sodišča št. Up-459/17, U-I-307/19, 18. točka obrazložitve. Primerjaj tudi z odločbo Ustavnega sodišča št. U-I-793/21, U-I-822/21 z dne 17. 2. 2022 (Uradni list RS, št. 29/22), 54. točka obrazložitve.

[8]ZZVZZ ureja tudi področje zdravstvenega varstva (1.–8. člen). Zdravstveno varstvo po tem zakonu obsega sistem družbenih, skupinskih in individualnih aktivnosti, ukrepov in storitev za krepitev zdravja, preprečevanje bolezni, zgodnje odkrivanje, pravočasno zdravljenje, nego in rehabilitacijo zbolelih in poškodovanih (drugi odstavek 1. člena ZZVZZ).

[9]Primerjaj odločbo Ustavnega sodišča št. Up-794/11 z dne 21. 2. 2013 (Uradni list RS, št. 24/13), 8. točka obrazložitve.

[10]Glej S. Nerad v: L. Šturm (urad), Komentar Ustave Republike Slovenije, Dopolnitev – A, Fakulteta za državne in evropske študije, Ljubljana 2011, str. 1420.

[11]Primerjaj z odločbo Ustavnega sodišča št. U-I-483/20 z dne 1. 4. 2021 (Uradni list RS, št. 64/21), 38. točka obrazložitve.

[12]Področje zdravstvenega varstva in v tem okviru tudi zdravstvenega zavarovanja spada na strokovno področje, ki ga pokriva Ministrstvo. Pri opravljanju svojih nalog na tem področju je Ministrstvo zavezano pravilom stroke (glej prvi odstavek 3. člena ter 8. in 40. člen Zakona o državni upravi, Uradni list RS, št. 113/05 – uradno prečiščeno besedilo, 48/09, 21/12, 47/13, 12/14, 90/14, 51/16, 36/21, 82/21 in 189/21 – ZDU-1).

[13]Po Zakonu o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (Uradni list RS, št. 48/22 – uradno prečiščeno besedilo – ZPIZ-2) je pravica do poklicne rehabilitacije pravica iz obveznega invalidskega zavarovanja. Zaposlitveno rehabilitacijo ureja Zakon o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov (Uradni list RS, št. 16/07 – uradno prečiščeno besedilo, 87/11, 98/14 in 18/21 – ZZRZI), in sicer jo opredeljuje kot storitve, ki se izvajajo s ciljem, da se invalid usposobi za ustrezno delo, se zaposli, zaposlitev obdrži in v njej napreduje ali spremeni svojo poklicno kariero. Po G. Strban, Posebnosti pogodb o rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov, Podjetje in delo, št. 6–7 (2005), str. 1656, socialna rehabilitacija obsega strokovno pomoč invalidom in je namenjena njihovi ponovni vključitvi v življenje skupnosti. Strban pojasni še, da se v slovenski ureditvi kot nadpomenka medicinski, poklicni, zaposlitveni in socialni rehabilitaciji uporablja pojem celostna rehabilitacija. V zvezi s socialno rehabilitacijo glej tudi Zakon o socialnem vključevanju invalidov (Uradni list RS, št. 30/18 – ZSVI), ki ureja storitve socialnega vključevanja.

[14]Primerjaj M. Toth, Zdravje, zdravstveno varstvo, zdravstveno zavarovanje, Zavod za zdravstveno zavarovanje, Ljubljana 2003, str. 137.

[15]Glej prav tam. G. Strban, Temelji obveznega zdravstvenega zavarovanja, Cankarjeva založba, Ljubljana 2005, navaja, da gre pri medicinski rehabilitaciji za ukrepe, ki so v skladu z zdravniškim načrtom zdravljenja namenjeni izboljšanju zdravstvenega stanja zavarovane osebe, s pomočjo fizioterapije ali s pomočjo drugih, tudi naravnih zdravilnih sredstev.

[16]Spremembe ZZVZZ, uveljavljene z ZZVZZ-P, je podprl tudi Zavod. Predstavnica Zavoda je v okviru razprave o predlaganih spremembah na Odboru Državnega zbora za zdravstvo med drugim menila, da gre pri obravnavanih pravicah predvsem za storitve s socialno noto, ne zdravstveno. Zato naj bi bilo primerneje tudi, da navedene pravice podrobneje uredi akt Ministrstva in ne Zavoda (glej poročilo k Predlogu zakona o spremembi in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, druga obravnava, z dne 9. 9. 2021, EPA 1208-VIII).

[17]Pravni terminološki slovar, Založba ZRC SAZU, Ljubljana 2018, medicinsko rehabilitacijo opredeljuje kot storitve, ki povrnejo zmanjšane življenjske funkcije in delovne zmožnosti ter preprečijo poslabšanje obstoječega stanja bolezni ali poškodbe.

[18]Glej npr. A. Bubnov Škoberne in G. Strban, Pravo socialne varnosti, GV Založba, Ljubljana 2010, str. 289.

[19]Razlika do polne vrednosti zdravstvenih storitev, ki se zagotavljajo v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja, se praviloma pokriva z dopolnilnim zavarovanjem (glej 4. točko prvega odstavka 62.b člena ZZVZZ).

3.Odločba vsebuje naslednje – vsaj za potrebe obrazložitve mojega mnenja – ključne poudarke: (1) da gre za določbe podzakonskega akta, ki bi lahko imele podlago zgolj v četrti ali osmi alineji 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ; (2) da je za presojo, ali gre za tovrstne zdravstvene storitve, kar je strokovno vprašanje, o katerem Ustavno sodišče ne more odločati samo, odločilno pridobljeno mnenje MZ, saj to ministrstvo pokriva strokovno področje zdravstvenega zavarovanja; ter (3) da so, ker v skladu s stališčem MZ ne gre za tovrstne zdravstvene storitve, Pravila OZZ v izpodbijanih določbah samostojno urejala pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ne da bi za to obstajala ustrezna zakonska podlaga, in so zato v neskladju z Ustavo.

4.Do omenjenih stališč, zlasti slednjih dveh, sem sam zadržan in v tem delu nisem mogel slediti obrazložitvi odločbe. Prvemu sicer v veliki meri še lahko sledim, čeprav mi tudi tam ni na prvi pogled povsem jasno, zakaj bi omenjene storitve že načeloma lahko pogojno imele podlago zgolj v 1. točki prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, zaradi česar bi jih bilo bodisi treba financirati v celoti bodisi sploh ne, ne pa v eni izmed kasnejših točk istega člena ZZVZZ, ki predvidevajo sofinanciranje iz obveznega zdravstvenega zavarovanja do določene višine. V tem oziru je morda nekoliko nenavadno, da prav glede na vsebino izpodbijanih določb Pravil OZZ Ustavno sodišče kot upoštevni opredeli četrto in osmo alinejo 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ (ter s tem zameji presojo ustrezne podlage v zakonu), nato pa ugotovi, da ti dve zakonski določbi ne moreta pomeniti podlage za izpodbijane podzakonske določbe. Kljub opisanim zadržkom pa sem vendarle tudi sam lahko sledil temu, da je ključno vprašanje, ali izpodbijane določbe sodijo med storitve, urejene v omenjenih dveh določbah ZZVZZ – dodatno sta me k temu nagovarjali dejstvi, da tudi med predlagateljem in MZ nikoli ni bilo razhajanja glede (potencialno) upoštevne zakonske podlage ter da je Pravila OZZ v ključnem delu mogoče razumeti (tudi) kot splošni akt, predviden v 26. členu ZZVZZ, v skladu s katerim lahko Zavod za zdravstveno zavarovanje v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravje, določi natančnejši obseg zdravstvenih storitev iz prvega odstavka 23. in 23.c člena ZZVZZ.

5.Zato pa sem bolj zadržan do drugih dveh stališč, ki odločitev utemeljita v mnenju MZ, v skladu s katerim naj ne bi šlo za storitve, ki bi bile urejene v četrti in osmi alineji 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ. V skladu s pojasnili MZ obveznega zdravstvenega zavarovanja ne bi smeli v celoti enačiti z zdravstvenim varstvom, v okvir obveznega zdravstvenega zavarovanja pa (vsaj praviloma) sodi le medicinska oziroma zdravstvena rehabilitacija, ne pa tudi poklicna in socialna rehabilitacija. Odločba (v 22. točki obrazložitve) pojasnjuje, da Ustavno sodišče tako razlago sprejema, ker je prepričljiva in izčrpno utemeljena, da ji tudi predlagatelj ne nasprotuje, da razlogi proti njej niso razvidni iz zakonodajnega postopka ob sprejemanju predloga Zakona o dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-P) v letu 2021 ter da ga podpira tudi strokovna literatura. Posledično odločba ugotavlja, da pravice, urejene v izpodbijanih določbah Pravil OZZ, niso imele ustrezne zakonske podlage. Sam temu razlogovanju nisem mogel slediti.

6.Čeprav razumem, da mora biti Ustavno sodišče ob presoji strokovnih vprašanj še poudarjeno zadržano, sam razlage MZ namreč ne morem avtomatično sprejeti za odločilno, postavlja pa se mi tudi nekaj dvomov o tem, ali je res docela prepričljiva in izčrpno utemeljena. Že uvodoma dodajam, da sam tudi izjave predlagatelja o mnenju oziroma pojasnilih MZ ne razumem na tak način, da je predlagatelj brez zadržkov sprejel razlago, ki jo je v svojih pojasnilih podalo MZ. Predlagatelj je sprva navajal, da gre po njegovi oceni za storitve, opredeljene v 1. točki prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, ki bi torej morale biti financirane v celoti. V svoji izjavi o stališču oziroma mnenju MZ je po moji oceni pri tem stališču še vedno želel vztrajati, med drugim ob na novo dodanem poudarku, da so v 23. členu ZZVZZ kot zdravstvene storitve navedene tako klasične zdravstvene storitve (sistematični in preventivni pregledi, zdravljenje in rehabilitacija, obvezna cepljenja, nujna medicinska pomoč, zdravila, medicinski pripomočki) kot tudi storitve bolj preventivne narave (svetovanje, izobraževanje, usposabljanje in pomoč za spreminjanje nezdravega življenjskega sloga), kar naj bi se izražalo tudi pri pravicah, urejenih z izpodbijanimi določbami Pravil OZZ.[1] Res pa je nato predlagatelj poudaril še, da ZZVZZ taksativno določa obseg pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in da bi bilo tudi v primeru, da bi Ustavno sodišče sledilo stališču MZ, podano neskladje z Ustavo, saj če pravic iz izpodbijanih določb ne bi bilo mogoče uvrstiti med zdravstvene storitve iz 23. člena ZZVZZ, kot trdi MZ, zanje potemtakem tudi ne bi bilo ustrezne zakonske podlage.[2] Kot sam razumem njegove navedbe, je torej predlagatelj v prvi vrsti zastopal stališče, da gre za pravice, ki sodijo med zdravstvene storitve iz 23. člena ZZVZZ, podrejeno pa dodal še stališče, da bi tudi v primeru sprejema razlage MZ obstajalo neskladje (le da v tem primeru neskladje drugačne vrste) z Ustavo.

7.Naj skušam pojasniti, zakaj imam tudi sam zadržke do prepričljivosti pojasnil MZ. Poudarjeno se pokažejo zlasti pri argumentih glede obnovitvene rehabilitacije. Uvodoma omenjam manj pomembno, a vendarle omembe vredno stališče MZ, da pravica do obnovitvene rehabilitacije, urejena v 50. členu Pravil OZZ, ne sovpada z osmo alinejo 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, saj naj bi bilo primerljivo "povzetih le pet bolezenskih stanj iz omenjenega člena, torej polovica, od tega pa se za eno bolezensko stanje zahteva dodaten pogoj (le za najtežjo obliko psoriaze)". Poleg tega naj bi bilo v 50. členu Pravil OZZ "dodano še bolezensko stanje, ki ga osma alineja 1. točke 23. člena ZZVZZ niti ne vključuje (t. i. okvara perifernega motoričnega nevrona, v Pravilih se za osebe s tovrstnim bolezenskim stanjem uporablja izraz paralitiki)".

8.Morda ne bo odveč, če na tem mestu povzamem obe upoštevni določbi ZZVZZ in Pravil OZZ. Osma alineja 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ vključuje naslednje zdravstvene storitve: "zdravljenje in rehabilitacija malignih bolezni, mišičnih in živčno-mišičnih bolezni, paraplegije, tetraplegije, cerebralne paralize, epilepsije, hemofilije, duševnih bolezni, razvitih oblik sladkorne bolezni, multiple skleroze in psoriaze". Člen 50 Pravil OZZ pa določa, da bo možnost udeležbe v skupinski obnovitveni rehabilitaciji zagotovljena "zavarovanim osebam z mišičnimi in živčno-mišičnimi boleznimi, s paraplegijo, cerebralno paralizo, z najtežjo obliko generalizirane psoriaze, multiplo sklerozo in paralitikom ob določeni funkcionalni okvari".

9.Glede na povzeto stališče je za MZ ugotovljena razlika med določbama očitno poudarjeno pomembna pri presoji, ali 50. člen Pravil OZZ lahko temelji v citirani določbi ZZVZZ. Sam sem do takega zaključka zadržan. Povsem mogoče se mi zdi, da bi bilo strokovno utemeljeno, da za nekatera izmed bolezenskih stanj, navedena v upoštevni zakonski določbi, ni ustrezno zdravljenje v obliki skupinske obnovitvene rehabilitacije, ampak v okviru (drugih) zdravstvenih storitev, po potrebi podrobneje opredeljenih v drugih določbah Pravil OZZ.[3] Dejstvo, da izpodbijana določba Pravil OZZ pri urejanju skupinske obnovitvene rehabilitacije ne vključuje vseh bolezenskih stanj iz zakonske določbe, po moji presoji torej samo po sebi še ne vodi v zaključek, da prva sploh ne more imeti podlage v drugi. Tu poleg tega puščam ob strani vprašanje, ali okvara perifernega motoričnega nevrona ni vsaj implicitno vključena v zakonski določbi, ki med drugim izrecno omenja živčno-mišične bolezni (kar bi v nasprotnem primeru lahko vodilo v sklep, da so vsaj v tem delu Pravila OZZ pravico urejala na izviren način), saj pri obeh določbah že sicer nemara lahko govorimo o določenem prekrivanju navedenih bolezenskih stanj.

10.Nadalje in še pomembneje, MZ navaja, da naj bi obvezno zdravstveno zavarovanje pokrivalo le medicinsko rehabilitacijo, ne pa tudi poklicne in socialne rehabilitacije. Četudi lahko temu stališču na načelni ravni sledim, kot – z dodatnim sklicevanjem na strokovno literaturo – to stori tudi odločba, pa to zame še ne pomeni, da so presojane pravice iz izpodbijanih določb Pravil OZZ nujno izvzete iz financiranja. Če naj kot pomembna velja ločnica med medicinsko, poklicno in socialno rehabilitacijo, je ključno nadaljnje vprašanje – v katero od teh treh skupin je treba uvrstiti pravice iz izpodbijanih določb Pravil OZZ. Odločba, kot jo razumem, (v 23. točki obrazložitve) zelo hitro pride do zaključka, da vsekakor ne v prvo, zaradi česar posledično zakon tudi ne predvideva njenega financiranja iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Do tega zaključka sem sam zadržan. Je res povsem enostavno sklepati, da je denimo obnovitvena rehabilitacija, ki je v zagotovljena osebam z zgoraj navedenimi resnimi boleznimi oziroma bolezenskimi stanji, ki jo v skladu z izpodbijano določbo "strokovno vodi ustrezna klinika ali inštitut ali drug zdravstveni zavod" in ki naj udeležencem v prvi vrsti zagotavlja ustrezno fizioterapijo, lahko kvečjemu bodisi socialna bodisi poklicna rehabilitacija? Tudi ob ustrezni sodniški zadržanosti sam težko prepoznam razloge proti sklepu, da je tudi obnovitvena rehabilitacija v prvi vrsti medicinska oziroma zdravstvena rehabilitacija.

11.K takemu zaključku me tudi ne more voditi dejstvo, da v skladu z določbo Pravil OZZ (so)financiranje vključuje tudi stroške bivanja, za katero MZ v svojem mnenju pravi, da "nedvomno ni zdravstvena storitev". Bolnišnično zdravljenje vedno vključuje tudi nastanitev in prehrano med bivanjem v bolnišnici, zdraviliško zdravljenje pa bivanje v zdravilišču – da bi v teh primerih bivanje tako decidirano oddvojili od zdravstvene storitve, se mi ne zdi razumno.[4] ZZVZZ v sedemnajsti alineji 1. točke prvega odstavka 23. člena kot v celoti financirano zdravstveno storitev v nekaterih primerih opredeljuje celo pravico do sobivanja enega od staršev, rejnika, skrbnika, zakonca ali zunajzakonskega partnerja zdravljene osebe.

12.Le dodajam, da se tudi glede drugih dveh določb tak zaključek ne ponuja kot docela očiten. Člen 51 Pravil OZZ ureja možnost udeležbe na organiziranih skupinskih usposabljanjih za obvladovanje bolezni oziroma stanja. To možnost imajo otroci in mladostniki s cerebralno paralizo, drugimi težjimi in trajnimi telesnimi okvarami ali kroničnimi boleznimi (za otroke z juvenilnim revmatoidnim artritisom, sladkorno boleznijo, fenilketonurijo in celiakijo), usposabljanja pa spet strokovno vodijo ustrezne klinike, inštituti ali drugi zdravstveni zavodi. Tudi tu, ko je torej v ospredju usposabljanje za obvladovanje bolezni oziroma stanja, težko razumem, da naj bi šlo (v prvi vrsti ali predvsem) za poklicno ali socialno rehabilitacijo, ne pa za medicinsko rehabilitacijo. Morda še najbolj se takemu zaključku približa tretja pravica, možnost letovanja večkrat hospitaliziranih ali bolnih otrok v organizirani in strokovno vodeni zdravstveni koloniji. Tu tudi sam, kolikor mi to sodniška zadržanost sploh dopušča, lahko prepoznam socialno noto, saj se s tovrstno ureditvijo omogoči letovanje tudi otrokom, ki ga sicer ne bi mogli imeti. A tudi v tem primeru ne morem izključiti, da ne bi vsaj pogojno kot prepričljivega mogel sprejeti tudi razlogovanja, da je logika organizacije takega letovanja v strokovno vodeni zdravstveni koloniji prav tako v pomembni meri usmerjena v zdravstveni vidik – da gre torej za zagotovitev potrebne strokovne zdravstvene podpore, s katero se takim otrokom sploh omogoči letovanje, ne pa (zgolj ali predvsem) za socialno rehabilitacijo. Z drugimi besedami, prepričljivo in izčrpno utemeljeno stališče bi po moji presoji moralo nasloviti tudi tovrstne vidike, v mnenju MZ pa jih ne najdem. Ustrezni stopnji izčrpne utemeljenosti pri tem po moji presoji ne zadosti navedba MZ, da "iz namena obveznega zdravstvenega zavarovanja s pomočjo teleološke razlage ni mogoče interpretirati vsebine drugače, kot da se z obveznim zdravstvenim zavarovanjem lahko krije le medicinska rehabilitacija, ki se zagotavlja preko zdravstvenih storitev fizioterapije in zdraviliškega zdravljenja". Navsezadnje že 1. točka prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, kot navaja tudi predlagatelj,[5] med zdravstvene storitve s polnim financiranjem izrecno vključuje tudi "svetovanje, izobraževanje, usposabljanje in pomoč za spreminjanje nezdravega življenjskega sloga". Da bi bila iz financiranja izključena storitev, ki je namenjena večkrat bolnim ali celo hospitaliziranim otrokom in torej nedvomno ima vez z resnim bolezenskim stanjem, bi tako terjalo dodatno in bolj na konkretne okoliščine presojanih storitev osredotočeno utemeljitev.

13.Navsezadnje se v zvezi z mnenjem MZ sprašujem, ali je stališče ministrstva res docela prepričljivo ob upoštevanju dejstva, da je prav minister, pristojen za zdravje, tisti, ki daje soglasje k Pravilom OZZ in ki je to storil že več kot dvajsetkrat, ob prvem sprejetju Pravil OZZ leta 1994 ter ob njihovih številnih kasnejših spremembah in dopolnitvah. To težko razumem drugače kot sporočilo, da so ob izdaji soglasij po presoji MZ Pravila OZZ ustrezno izvajala oziroma podrobneje urejala pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, kot je to narekovala veljavna zakonska ureditev. Seveda to avtomatično še ne pomeni, da MZ svojega stališča ne bi smelo nikoli spremeniti, bi pa po moji presoji terjalo še dodatno utemeljitev, zakaj sedaj ministrstvo meni, da Pravila OZZ v izpodbijanih določbah vsebujejo pravice, ki sploh nimajo ustrezne zakonske podlage.

14.Ob tem, končno, navajam še eno pomembno, čeprav za presojo v luči prej uveljavljene ureditve ne odločilno dejstvo – da je zakonodajalec s sprejetjem novele ZZVZZ-P 1. točki prvega odstavka 23. člena ZZVZZ dodal še tri alineje, za katere je razumno sklepati, da med drugim izrecno naslavljajo ravno pravice, urejene v izpodbijanih določbah Pravil OZZ. Za vse tri, ki jih je opredelil kot "skupinske zdravstvene programe", je torej zakonodajalec sedaj izrecno določil, da sodijo med zdravstvene storitve, za katere je v skladu z zakonom financiranje v celoti zagotovljeno iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Kako je treba razumeti to zakonsko spremembo? Zdi se, da z njo zakonodajalec pritrjuje razlagi, ki ni v sozvočju z zgoraj povzeto razlago MZ, ampak s prvotnimi navedbami predlagatelja – po presoji zakonodajalca gre torej za zdravstvene storitve, ki naj bodo v celoti financirane iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ločeno vprašanje je, ali je zakonodajalec s tem želel predvsem odpraviti dvome glede umestitve upoštevnih storitev oziroma programov med take storitve, ali pa je presodil, da je bila v tem pogledu podlaga prej pomanjkljiva in res ni vsebovala ustrezne podlage. Samo dejstvo, da nova zakonska ureditev vsebuje tako razlago, sicer še ne more narekovati rezultata presoje prej veljavne ureditve. Vsekakor pa se zdi, da je vsaj Državni svet kot prvotni predlagatelj novele pritrjeval predlagatelju v pričujoči zadevi, da naj bi torej šlo za storitve, ki bi morale biti v celoti financirane iz obveznega zavarovanja, in da so Pravila OZZ v tem delu neustrezno omejevala obseg zakonsko določenih pravic.[6]

15.Ob upoštevanju vsega navedenega sam nisem mogel slediti razlogovanju iz odločbe, po katerem gre pri izpodbijanih določbah Pravil OZZ za samostojno urejanje pravic na podzakonski ravni brez ustrezne zakonske podlage. V luči navedenih razlogov sem se sam bolj nagibal k ugotovitvi, da so Pravila OZZ (vsaj v delu) nedopustno zožila obseg zakonsko urejenih pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ker navedeno razhajanje ne vpliva na izrek, saj gre v obeh primerih za ustavno nedopustnost izpodbijanih določb Pravil OZZ, pa sem odločbo lahko podprl.

16.Povsem za konec vendarle dodajam še en razmislek o posledicah ene ali druge poti razlogovanja. Pričujoča odločba izpodbijane določbe Pravil OZZ razveljavlja. Temu lahko sledim, čeprav v nekoliko neobičajnih okoliščinah novele ZZVZZ-P, ki v 3. členu že določa, da z dnem začetka uporabe tega zakona taiste določbe prenehajo veljati. ZZVZZ-P je sicer začel veljati v oktobru 2021, vendar pa se bo v skladu z določbo 4. člena začel uporabljati 1. 1. 2023. Do začetka prihodnjega leta bi izpodbijane določbe brez odločbe Ustavnega sodišča torej še veljale. Vendar pa zame ni nezanemarljiva razlika med posledicami razveljavitve v primeru ene ali druge poti razlogovanja. Odločba sloni na stališču, da so izpodbijane določbe Pravil OZZ brez ustrezne zakonske podlage izvirno urejale sporne pravice do zdravstvenega varstva. V skladu s takim razumevanjem je posledica odločitve o razveljavitvi izpodbijanih določb ta, da v vmesnem obdobju – do začetka uporabe ZZVZZ-P – te pravice preprosto niso urejene, ne (izvirno) na zakonski ne (podrobneje) na podzakonski ravni. Razumem, da gre za nekaj manj kot dvomesečno obdobje, a vendarle v tem kratkem vmesnem obdobju te pravice niso ustrezno urejene in se tudi ne smejo na novo priznavati potencialnim upravičencem. Razlogovanje, ki je mene vodilo do podpore istemu izreku, bi vendarle narekovalo drugačno posledico: če bi šlo za to, da so Pravila OZZ nedopustno omejila obseg zakonsko določenih pravic, bi bilo prav, da bi Ustavno sodišče ob razveljavitvi izpodbijanih podzakonskih določb določilo še način izvršitve svoje odločbe, v skladu s katerim bi tudi za vmesno obdobje zagotovilo možnost uveljavljanja oziroma izvrševanja teh pravic v skladu z zakonom, in to v celoti, ne le v obliki sofinanciranja, kot so neustrezno določala Pravila OZZ.

dr. Matej Accetto

[1]Tako na str. 2 izjave predlagatelja.

[2]Prav tam, str. 2–3.

[3]Tako bi lahko sprejel kot strokovno utemeljeno (ne da bi v pričujoči zadevi spis vseboval strokovno utemeljena stališča o teh vidikih), da je denimo pri hemofiliji ključno preventivno in redno nadomeščanje manjkajočega koagulacijskega faktorja in ni na enak način smiselna fizioterapija v okviru obnovitvene rehabilitacije, ali pa da je pri psoriazi po medicinski plati najprej in predvsem narekovano zdravljenje z zdravili ali po potrebi zdraviliško zdravljenje (prim. 7. točko prvega odstavka in 2. točko drugega odstavka 45. člena Pravil OZZ), v primeru najtežje oblike generalizirane psoriaze pa tudi obnovitvena rehabilitacija.

[4]Prim. 3. točko prvega odstavka 38. člena in peti odstavek 47. člena Pravil OZZ.

[5]Glej 6. točko tega ločenega mnenja.

[6]Glej Predlog zakona o spremembi in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (predlog Državnega sveta) z dne 10. 6. 2020, št. 500-01-3/2020/13, str. 7–8.