Jedro

Obvezno in prostovoljno zdravstveno zavarovanje sta dve različni, a povezani razmerji. Oseba, ki se prostovoljno zdravstveno zavaruje, ima poleg obveznega zavarovanja, katerega nosilec je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, še pogodbeno razmerje z zavarovalnico, s katero sklene pogodbo o prostovoljnem, dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju.

Splošni pogoji dopolnilnega zavarovanja določajo, da pride do prenehanja zavarovalne pogodbe v trenutku, ko zavarovanec izgubi status iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Opustitev dolžnosti obveščanja s strani zavarovanca predstavlja zgolj odškodninsko odgovornost za primer, da bi se kljub prenehanju pogodbenega razmerja še naprej uporabljale zdravstvene storitve iz dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki bi jih zavarovalnica krila izvajalcem zdravstvenih storitev.

Izrek

I. Pritožbi se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da glasi: "Sklep o izvršbi Okrajnega sodišča v Ljubljani VL 133875/2016 z dne 21. 12. 2016 se razveljavi v 1. in 3. odstavku izreka in se tožbeni zahtevek zavrne.

Tožeča stranka je dolžna v osmih dneh povrniti toženi stranki njene pravdne stroške v višini 283,47 EUR, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi od poteka prvega dne po poteku izpolnitvenega roka do plačila.

II. Tožeča stranka je dolžna toženi stranki povrniti stroške pritožbenega postopka v višini 196,80 EUR v roku 8 dni od vročitve sodbe sodišča druge stopnje, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi od prvega dne po izteku roka za prostovoljno izpolnitev do plačila.

Obrazložitev

1. Z uvodoma navedeno sodbo je sodišče prve stopnje ohranilo v veljavi dajatveni in stroškovni del sklepa o izvršbi na podlagi verodostojne listine, s katerim je bilo toženi stranki naloženo plačilo mesečne zavarovalne premije dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja v višini 161,29 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 14. 12. 2016 dalje in ji povrniti 44,63 EUR izvršilnih stroškov s pripadajočimi zamudnimi obrestmi. Toženi stranki je še naložilo, da povrne tožeči stranki pravdne stroške v višini 10,00 EUR, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

2. Zoper takšno odločitev se pritožuje toženec iz vseh pritožbenih razlogov po prvem odstavku 338. člena Zakona o pravdnem postopku.1 Meni, da je zmotno stališče sodišča prve stopnje, da je med pravdnima strankama sklenjeno pogodbeno razmerje prenehalo z dnem uveljavitve pravice do odpovedi zavarovalne pogodbe za dopolnilno zdravstveno zavarovanje, to je z obvestilom toženca zavarovalnici z dne 11. 4. 2016, in ne dne 1. 10. 2015, ko je zavarovancu prenehal njegov status v obveznem zdravstvenem zavarovanju. Meni, da je potrebno razlikovati situacijo, ko je zavarovanec upravičen odpovedati pogodbo za dopolnilno zdravstveno zavarovanje, od situacije, ko pogodba za dopolnilno zdravstveno zavarovanje preneha po samem zakonu. Dopolnilno zdravstveno zavarovanje je vezano na obstoj obveznega zdravstvenega zavarovanja, zato trenutek prejema zavarovančevega obvestila o odpovedi pogodbe za dopolnilno zdravstveno zavarovanje ne more vplivati na dan prenehanja veljavnosti pogodbe za dopolnilno zdravstveno zavarovanje. 2. točka prvega odstavka 10. člena Splošnih pogojev jasno določa, da zavarovalna pogodba za dopolnilno zdravstveno zavarovanje v primeru prenehanja statusa zavarovane osebe v obveznem zdravstvenem zavarovanju preneha z dnem izgube statusa v obveznem zdravstvenem zavarovanju, razen če je bilo dogovorjeno mirovanje zavarovanja po 12. členu Splošnih pogojev. Razlogi izpodbijane sodbe so nejasni in medsebojno v nasprotju, saj sodišče prve stopnje v 11. točki obrazložitve izrecno navede, da je obvezno zavarovanje po ZZVZZ in Splošnih pogojih nujna predpostavka za sklenitev zavarovalne pogodbe, po ZZVZZ pa tudi za nudenje zavarovalnega kritja iz naslova dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, v 12. točki pa nato napačno sklene, da z izgubo statusa zavarovane osebe po obveznem zdravstvenem zavarovanju ne preneha tudi pogodbeno razmerje za dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Če je obvezno zavarovanje nujna predpostavka za sklenitev zavarovalne pogodbe in za nudenje zavarovalnega kritja iz naslova dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, potem z izgubo statusa zavarovane osebe po obveznem zdravstvenem zavarovanju preneha tudi pogodbeno razmerje za dopolnilno zdravstveno zavarovanje, saj s prenehanjem obveznega zdravstvenega zavarovanja odpade predpostavka za obstoj dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Tožena stranka poudarja, da iz Splošnih pogojev ne izhaja, da bi njihov 10. člen veljal zgolj pod pogojem, da zavarovanec izpolni dolžnost obveščanja po 17. členu. V primeru iz 1. točke prvega odstavka istega člena, ki se nanaša na primer smrti zavarovanca, zavarovanec dolžnosti obveščanja po 17. členu Splošnih pogojev ne more izpolniti, prav tako ni verjetno, da bi to storili njegovi družinski člani oziroma dediči. Tožnica ni ravnala s skrbnostjo dobrega strokovnjaka in je kršila načela vestnosti in poštenja ter prepovedi zlorabe pravice, ker od toženca po prejemu obvestila njegovega bivšega delodajalca ni zahtevala dodatnih pojasnil glede razloga spremembe naslova za plačevanje; ker ni takoj začela z opominjanjem oziroma ni odstopila od pogodbe in ker v sistemu ni preverila toženčevega statusa v obveznem zdravstvenem zavarovanju.

3. Tožeča stranka je na pritožbo odgovorila in predlaga njeno zavrnitev.

4. Na podlagi petega odstavka 458. člena ZPP je o pritožbi odločala višja sodnica posameznica.

5. Pritožba je utemeljena.

6. Tožnica uveljavlja plačilo obrokov zavarovalne premije za prostovoljno dopolnilno zdravstveno zavarovanje v višini 27,62 EUR mesečno za obdobje od novembra 2015 do marca 2016 in del mesečne premije za april 2016 v višini 9,61 EUR.

7. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje, ki med pravdnima strankama niso sporna, izhaja, da sta bili pravdni stranki od 1. 3. 2006 v pogodbenem razmerju za dopolnilno zdravstveno zavarovanje po polici št. 72676477, katere sestavni del so bili Splošni pogoji za dopolnilno zdravstveno zavarovanje, v nadaljevanju Splošni pogoji. Pogodba je bila sklenjena za dobo dveh let. Pogodbeni stranki sta se dogovorili, da se pogodbeno razmerje vsakokrat podaljša za dobo dveh let, če pogodba ni odpovedana vsaj tri mesece pred iztekom.

8. Pri pogodbi za dopolnilno zdravstveno zavarovanje predstavlja izpolnitev sklenitelja zavarovanja predvsem plačilo premije, izpolnitev zavarovalnice pa plačilo zneska razlike med vrednostjo zdravstvenih storitev, ki so po zakonu pravica v obveznem zdravstvenem zavarovanju, in deležem te vrednosti, ki ga krije obvezno zdravstveno zavarovanje, oziroma del te razlike, ko se doplačilo nanaša na pravico do zdravil s seznama medsebojno zamenljivih zdravil in medicinskih pripomočkov.

9. Med pravdnima strankama je sporna uporaba materialnega prava, ki jo je sodišče prve stopnje po mnenju višjega sodišča nepravilno uporabilo, ko je sprejelo zaključek, da je med pravdnima strankama pogodbeno razmerje prenehalo šele z odpovedjo oziroma odstopom toženca od pogodbe in ne že z nastopom izgube statusa zavarovane osebe po obveznem zdravstvenem zavarovanju.

10. Kot je pravilno navedlo sodišče prve stopnje, sta zavarovanji iz naslova obveznega in prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja dve različni razmerji. Oseba, ki se prostovoljno zdravstveno zavaruje ima poleg obveznega zavarovanja, katerega nosilec je ZZZS, še pogodbeno razmerje z zavarovalnico, s katero sklene pogodbo o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju, katerega ena od oblik je dopolnilno zdravstveno zavarovanje (61. in 62. člen ZZZVZ). Obvezno zdravstveno zavarovanje in dopolnilno zdravstveno zavarovanje sta med seboj povezana, tako ob nastanku pogodbenega razmerja za dopolnilno zdravstveno zavarovanje, kot ob zagotavljanju kritja. Pravilna je tudi nadaljnja ugotovitev sodišča prve stopnje, da je obvezno zavarovanje po ZZVZZ in po Splošnih pogojih nujna predpostavka za sklenitev zavarovalne pogodbe, po ZZVZZ pa tudi za nudenje zavarovalnega kritja iz naslova dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja.

11. Pogodbeni stranki sta v pogodbi, katere sestavni del so Splošni pogoji vnaprej določili predpostavke in način prenehanja pogodbe pred potekom obdobja za katerega je bila pogodba sklenjena.

12. Deseti člen Splošnih pogojev določa, da zavarovalna pogodba za posameznega zavarovanca preneha pred potekom časa, za katerega je bila sklenjena: - 1. v primeru smrti zavarovanca, z dnem smrti; - 2. v primeru prenehanja statusa zavarovane osebe v obveznem zdravstvenem zavarovanju, z dnem izgube statusa zavarovane osebe v obveznem zdravstvenem zavarovanju, razen če je bilo dogovorjeno mirovanje zavarovanja po 12. členu Splošnih pogojev; in - 3. v primeru neplačevanja premije po 14. členu Splošnih pogojev. Citirani člen Splošnih pogojev torej jasno določa, da do prenehanja zavarovalne pogodbe pride v trenutku, ko zavarovanec izgubi status obveznega zdravstvenega zavarovanja

13. Zavarovalec in zavarovanec imata res na podlagi 17. člena Splošnih pogojev dolžnost, da tožnici pisno sporočita spremembe v obveznem zdravstvenem zavarovanju v v osmih dneh od spremembe, vendar pa ima kršitev te določbe lahko za posledico le odškodninsko odgovornost toženca v primeru, da bi toženec, kljub prenehanju pogodbenega razmerja uporabljal zdravstvene storitve iz dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki bi jih tožnica krila izvajalcem zdravstvenih storitev.

14. 11. člen Splošnih pogojev, na katerega se sklicuje tožnica določa, da zavarovanec lahko odpove zavarovalno pogodbo po poteku enega leta od začetka veljavnosti zavarovanja s trimesečnim odpovednim rokom, pred tem rokom pa v primerih, ko zavarovancu preneha status zavarovane osebe v obveznem zdravstvenem zavarovanju, kar bi lahko napeljevalo, da status zavarovane osebe preneha šele z dnem odpovedi zavarovalne pogodbe s strani zavarovalca, vendar je v primeru, ko si pogodbena določila, ki jih pripravi samo ena pogodbena stranka, nasprotujejo, potrebno določila razlagati v korist druge stranke (82. do 85. člen OZ). V konkretnem primeru je zato potrebno uporabiti določilo 10. člena Splošnih pogojev, ki je v korist zavarovanca.

15. Glede na to, da tožnica vtožuje plačilo zavarovalnih premij po prenehanju pogodbenega razmerja, je bilo potrebno pritožbi ugoditi in izpodbijano sodbo na podlagi 358. člena spremeniti tako, da se sklep o izvršbi Okrajnega sodišča v Ljubljani VL 133875/2016 z dne 21. 12. 2016 razveljavi tudi v dajatvenem in stroškovnem izreku in se tožbeni zahtevek zavrne.

16. Ker je toženec v pravdi uspela, je bilo potrebno spremeniti tudi odločitev o stroških postopka. V skladu z določbo prvega odstavka 154. člena ZPP je toženec upravičen do povrnitve vseh v postopku na prvi stopnji nastalih potrebnih pravdnih stroškov, katerih višina znaša 283,47 EUR s pripadajočimi zakonskimi zamudnimi obrestmi.

17. Toženec je s pritožbo v celoti uspel, zato mu je tožnica dolžna povrniti tudi stroške pritožbenega postopka, ki znašajo 196,80 EUR s pripadajočimi zakonskimi zamudnimi obrestmi.

1 V nadaljevanju ZPP.