Jedro

Skladno s 65. in 80. čl. ZZVZZ in 257. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja sklepa zavod pogodbe z zdravstvenimi zavodi in drugimi zavodi ter organizacijami in z zasebnimi zdravstvenimi delavci. Pri uveljavljanju pravic ima zavarovana oseba pravico do proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda. V 23. čl. ZZVZZ so določene zdravstvene storitve, za katere je zavarovanim osebam z obveznim zavarovanjem zagotovljeno plačilo. To pomeni, da zavarovana oseba nima pravice do povračila stroškov za zdravstvene - tudi za zobozdravstvene - storitve, ki niso opravljene pri izvajalcu, s katerim ima zavod pogodbo. To izrecno določajo tudi Pravila v 257. čl., po katerem zavarovana oseba nima pravice do povračila stroškov zdravljenja, vključno z zdravili, tehničnimi pripomočki in prevozi, če so bile zdravstvene storitve opravljene v samoplačniški ambulanti.

V zakonu in pravilih ni nobene podlage, da bi zavarovanec lahko uveljavljal od zavoda povračilo stroškov za zdravljenje komplikacije v primeru, ko je bilo primarno zdravljenje zoba s protetičnim izdelkom opravljeno pri dr. V. v času, ko je imel pogodbo z zavodom, zdravljenje komplikacije pa v času, ko le-ta pogodbe z zavodom ni več imel.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

Prvostopenjsko sodišče je razsodilo: "Tožena stranka J. M. je dolžna plačati tožeči stranki RS, Ministrstvu za delo, družino in socialne zadeve 85.368,00 SIT z zakonitimi zamudnimi obrestmi od: - zneska 21.342,00 SIT od 10.4.1998 do plačila, - zneska 21.342,00 SIT od 11.5.1998 do plačila, - zneska 21.342,00 SIT od 10.6.1998 do plačila, - zneska 21.342,00 SIT od 10.7.1998 do plačila, vse v 15 dneh pod izvršbo.

Tožena stranka nosi svoje stroške postopka." Zoper sodbo se pritožuje toženka po pooblaščencu iz vseh pritožbenih razlogov.

Pritožba je utemeljena, ker je prvostopenjsko sodišče zmotno uporabilo materialno pravo, na kar je pritožbeno sodišče dolžno paziti že po uradni dolžnosti (2. odst. 350. člena Zakona o pravdnem postopku - ZPP, Ur.l. RS št. 26/99 in 96/2002).

Bistveno je, da je predmet spora javno pravna dajatev, ki jo je mogoče pridobiti in tudi izgubiti le na podlagi posamičnega upravnega akta. Pri tem 40. člena Zakona o socialnem varstvu (ZSV - Ur.l. RS, št. 54/92, s spremembami) ni mogoče pravilno razlagati niti uporabiti na način, kot se zavzema prvostopenjsko sodišče, ne glede na to, da z njim izdaja posebne upravno pravne odločbe ni predpisana. Že v sklepu, opr. št. Psp 158/2001 z dne 6.7.2001, prav tako pa tudi v sodbi, opr.št. Psp 140/2002, z dne 17.4.2003, je pritožbeno sodišče zavzelo stališče, da je to pravno praznino potrebno zapolniti z ustrezno sistemsko pravno argumentacijo tako, da je javno pravne pravice, med katere gotovo štejejo tudi denarne dajatve po Zakonu o socialnem varstvu (tako kot pokojnine po Zakonu o pokojninskem in invalidskem zavarovanju - ZPIZ, Ur.l. RS št. 12/92, s poznejšimi spremembami; ali nadomestila za brezposelnost po Zakonu o zaposlovanju in zavarovanju za primer brezposelnosti - Ur.l. RS, št. 5/91, s spremembami) mogoče pridobiti in tudi izgubiti le na podlagi konkretnega upravnega akta, saj so tudi socialnovarstveni zavodi pri izvrševanju javnih pooblastil o pravicah, obveznostih ali pravnih koristi posameznikov glede na 86. člen ZSV dolžni postopati po Zakonu o splošnem upravnem postopku. Ugoditveni posamični upravni akt, dokončen in celo pravnomočen v upravnem postopku, četudi postane kasneje materialnopravno vprašljiv, učinkuje vse dotlej, dokler pravica na njegovi podlagi ni izčrpana ali pa vanj ni poseženo s katerim od predpisanih izrednih pravnih sredstev. Dokler pa obstaja odločba o priznani pravici (v konkretnem primeru odločba Centra za socialno delo Ribnica z dne 29.1.1998 o priznanju in izplačevanju denarnega dodatka od 1.2.1998 do 31.7.1998), ker je pristojni izvajalec po predpisanem upravnem postopku ni spremenil, odpravil ali razveljavil, ni pogojev za pozitivno sodbo glede vračila eventualno neupravičeno izplačanih zneskov, četudi bi zato obstajal razlog ali okoliščine iz 40. člena ZSV.

Ker je v obravnavani zadevi podan prav slednji dejanski stan, saj iz tožnikovega spisa, št. 552-19-93, ki ga je pribavilo že sodišče prve stopnje, prav tako pa iz dokaznega postopka pred prvostopenjskim sodiščem ne izhaja, da bi bila v predsodnem upravnem postopku izdana odločba, s katero bi bila spremenjena, odpravljena ali razveljavljena že navedena očitno pravnomočna ugoditvena odločba z dne 29.1.1998, je prvostopenjsko sodišče napačno zaključilo, da je vtoževana terjatev po temelju utemeljena. Izpodbijano ugoditveno sodbo je bilo potrebno zaradi zmotne uporabe materialnega prava na podlagi 358. člena ZPP spremeniti tako, kot je razvidno iz izreka te sodne odločbe.

Glede priglašenih pritožbenih stroškov toženke je pritožbeno sodišče odločilo na podlagi 1. odst. 36. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS - Ur.l. RS, št. 19/94), po katerem vsaka stranka nosi svoje stroške postopka.