Jedro

Pri priznavanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja je treba v primerih, ki jih obravnavajo določbe, ki se nanašajo na nadomestilo med začasno zadržanostjo od dela (čl. 28. do 35. ZZVZZ), razčistiti dve vprašanji. Prvič vprašanje zavarovančeve začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni in drugič izpolnjevanje pogojev za priznanje pravice do denarnega nadomestila po določbah 29. člena ZZVZZ in naslednjih. Za pravilno odločitev o tožnikovem tožbenem zahtevku glede pravice do nadomestila plače za čas začasne zadržanosti od dela v vtoževanem obdobju, je treba ugotoviti ne le to, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo, temveč tudi, ali so izpolnjeni tudi drugi pogoji za priznanje pravice do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela. V prvem odstavku 35. člena ZZVZZ je izrecno določeno, da zavarovanec ni upravičen do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela, če v tem času opravlja pridobitno delo. Enaka je določba 146. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Izrek

Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba se razveljavi in zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi toženke št. ... z dne 25. 2. 2013 in št. ... z dne 22. 3. 2013 odločilo, da ima tožnik pravico do nadomestila plače za čas začasne zadržanosti od dela od 5. 5. 2011 do 20. 6. 2011, da mu je toženka dolžna v roku 15 dni obračunati in izplačati nadomestilo plače za ta čas in povrniti stroške postopka v višini 454,45 EUR.

Zoper sodbo se pritožuje toženka. Navaja, da je sicer res, da je bil tožnik v obdobju od 5. 5. 2011 do 20. 6. 2011 začasno nezmožen za delo, vendar ne gre enačiti začasne nezmožnosti za delo s samo pravico do nadomestila plače. Za to dajatev morajo biti izpolnjeni pogoji, določi v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ; Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami) in v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila; Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami). Zavarovancu pripada, v skladu z določilom 29. člena ZZVZZ, nadomestilo plače za delovne dneve oziroma delovne ure, ko je zadržan od dela, kot tudi za praznične in druge dela proste dni, določene z zakonom. Tožnik kljub ugotovljeni začasni nezmožnosti za delo, ni bil odsoten z dela oziroma je kot odvetnik opravljal svoje delovne obveznosti, kar je tudi sam potrdil. Delo je torej opravljal za plačilo. Nadomestilo za začasno nezmožnost za delo pa pripada zavarovancu le za čas, ko je zadržan od dela, torej ko dejansko ni na delu. Takšna pravna podlaga je določena tudi v Zakonu o delovnih razmerjih v prvem odstavku 4. člena, 42. členu, 137. členu in 169. členu. Pogoj za priznanje nadomestila plače je torej ugotovitev, da zavarovanec ni delal in ne kot zmotno meni sodišče v izpodbijani sodbi, da ni bil zmožen za delo.

Tožnik je podal odgovor na pritožbo, v katerem meni, da toženka ni navedla pritožbenih razlogov in gre zgolj za njene pavšalne navedbe. Strinja se s obrazložitvijo sodišča prve stopnje, da ni bistveno vprašanje, ali je tožnik delal in kaj je delal v spornem obdobju, bistveno je, da se je bil dolžan ravnati po odločbah toženke, ter da je za uveljavitev svojih pravic spoštoval pravila pravne države.

Pritožba je utemeljena.

Pritožbeno sodišče je opravilo preizkus izpodbijane sodbe v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami). Na podlagi tako opravljenega preizkusa pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje sicer pravilno citiralo materialno pravo, ki ga je potrebno v danem primeru uporabiti, vendar ga je napačno uporabilo in v posledici tega tudi nepopolno ugotovilo dejansko stanje.

Med strankama v postopku ni sporno, da je pri tožniku naknadno po sodbi Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani pod opr. št. VI Ps 963/2012, bila ugotovljena začasna nezmožnost za delo zaradi poškodbe pri delu tudi od 5. 5. 2011 do 20. 6. 2011, saj je citirana sodba postala pravnomočna 3. 1. 2012. Na podlagi te sodbe je tožnik dne 30. 1. 2013 pri toženki podal vlogo za izplačilo nadomestilo plače. Toženka je z odločbo z dne 25. 2. 2013 odločila, da tožnik ni upravičen do nadomestila plače za to obdobje in njegovo pritožbo zoper navedeno odločbo zavrnila z dokončno odločbo z dne 22. 3. 2013. Razlog zavrnitve je v tem, da je tožnik v postopku pred sodiščem v zadevi pod opr. št. Ps 1564/2011 izjavil na zapisnik, da je v spornem obdobju delal, kar pomeni, da ni upravičen do nadomestila plače za sporno obdobje.

Po določbi drugega odstavka 13. člena ZZVZZ so pravice, ki se zagotavljajo zavarovancem z obveznim zavarovanjem: plačilo zdravstvenih storitev, nadomestilo plače med začasno zadržanostjo z dela, pogrebnina in posmrtnina in povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zdravstvenih storitev. V določbah od 28. do 35. člena ZZVZZ so določbe, ki se nanašajo na pravico zavarovancev do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela glede na različne primere. Pri priznavanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja je zato treba v primerih, ki jih obravnavajo določbe, ki se nanašajo na nadomestilo med začasno zadržanostjo od dela razčistiti dve vprašanji. Prvič vprašanje zavarovančeve začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni in drugič izpolnjevanje pogojev za priznanje pravice do denarnega nadomestila po določbah 29. člena ZZVZZ in naslednjih. Sodišče prve stopnje bi zato v predmetni zadevi moralo ugotoviti ne le to, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo, temveč tudi ali so izpolnjeni tudi drugi pogoji za priznanje pravice do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela. V prvem odstavku 35. člena ZZVZZ je izrecno določeno, da zavarovanec ni upravičen do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela, če v tem času opravlja pridobitno delo. Enaka je določba 146. člena Pravil. Tako 35. člen ZZVZZ, kakor 146. člen Pravil je sodišče prve stopnje pravilno citiralo, vendar je pri tem zavzelo stališče, da v predmetni zadevi ni bistveno vprašanje, ali je tožnik delal in kaj je delal v spornem obdobju.

Takšno pravno razlogovanje sodišča prve stopnje ni materialno pravno skladno z določbo prvega odstavka 35. člena ZZVZZ in določbo 146. člena Pravil. Oba citirana predpisa izključno določata, da zavarovancu pripada pravica do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela ob določenih pogojih. Eden izmed teh pogojev je pogoj, da zavarovanec v tem obdobju ne dela oziroma ne opravlja pridobitnega dela.

Sodišče prve stopnje navedenega pogoja za priznanje pravice do nadomestila plače v času začasne zadržanosti z dela zaradi bolezni pri tožniku ni ugotavljalo in je tako ostalo dejansko stanje nepopolno ugotovljeno. V ponovljenem postopku bo moralo sodišče prve stopnje navedeno okoliščino, ki je relevantna za odločitev v predmetni zadevi ugotoviti in šele nato o zadevi ponovno odločiti.

Pritožbeno sodišče je svojo odločitev sprejelo na podlagi 355. člena ZPP, saj je bilo zaradi nepravilne uporabe materialnega prava dejansko stanje nepopolno ugotovljeno, pritožbeno sodišče pa glede na naravo stvari in okoliščine primera meni, da samo ne more dopolniti postopka oziroma odpraviti navedenih pomanjkljivosti in je zato sodbo sodišča prve stopnje razveljavilo in zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje.