Jedro

Ko je zdravljenje po predhodni napotitvi opravljeno, ni mogoče šteti, da stroški niso nastali, četudi jih vnaprej ni plačal zavarovanec, temveč zanj tretji.

Izrek

I. Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožnica krije sama stroške odgovora na pritožbo.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi št. ... z dne 19. 2. 2016 in št. ... z dne 15. 12. 2015 ter zadevo vrnilo toženi stranki v ponovno upravno odločanje, ker je zaključilo, da zavrnilna upravna akta nista zakonita (I. točka izreka). Toženi stranki je odredilo, da nov upravni akt izda v 30 dneh po pravnomočnosti sodbe (II. točka izreka) in jo zavezalo, da tožnici v 15 dneh povrne 1.168,05 EUR stroškov postopka, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi (III. točka izreka).

2. Sodbo izpodbija tožena stranka iz razloga zmotne uporabe materialnega prava s predlogom na spremembo v smeri zavrnitve tožbenega zahtevka, oz. podrejeno predlaga razveljavitev ter vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Ni sporno, da je tožnica (v pritožbi napačno navajano: tožnik) upravičena do povračila stroškov, saj ji je bilo zdravljenje v tujini odobreno s pravnomočno upravno odločbo. Zavod bi lahko obveznost izpolnil tako, da bi sredstva nakazal neposredno bolnišnici v ZDA ali tožnici, ta pa naprej bolnišnici. Račun bi lahko tožnica predhodno plačala sama in imela zoper zavod regresni zahtevek. Bolnišnica v ZDA v materialnem niti procesnem smislu nima položaja stranke, kar velja tudi za A., ki je plačal to, kar je bil dolžan zavod. A. bi lahko sredstva nakazal na račun tožnice ali neposredno bolnišnici, kot v konkretnem primeru kar pomeni izpolnitev obveznosti zavoda in ne tožnice. V obligacijsko razmerje med upnikom in dolžnikom so se vključile tretje osebe. Ena so nekaj prejele, druge nekaj dale in ko se krog sklene, po načelu pravičnosti na koncu nihče ne sme biti prikrajšan ali obogaten. Z obrazložitvijo v 26. točki1 sodbe (verjetno mišljena 22. točka), po kateri je A. nastopal kot tožničin izpolnitveni pomočnik, se ne strinja. Ob pravilni uporabi materialnega prava (OZ), sicer drži, da zavod glede na ZZVZZ in Pravila ni razrešen obveznosti, vendar je dolžan stroške povrniti tistemu, kateremu so nastali, torej A.. Obveznost do tožnice je prenehala, ker je prejela donacijo s strani tretje osebe, zavod pa mora ravnati skrbno, zakonito in ne more "preplačevati storitev", ki so bile že plačane.

3. Tožnica v pisnem odgovoru prereka navedbe tožene stranke, strinja se z dejanskimi in pravnimi razlogi izpodbijane sodbe, predlaga zavrnitev pritožbe in potrditev prvostopenjske sodbe. Priglaša stroške odgovora na pritožbo.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Tožena stranka ne navaja ničesar takega, kar bi vplivalo na pravilnost in zakonitost prvostopenjske sodbe, s katero sta izpodbijana posamična upravna akta v skladu z 82. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih2 (ZDSS-1) utemeljeno odpravljena in zadeva vrnjena v ponovno upravno odločanje. V postopku ni prišlo do procesnih kršitev iz 2. odst. 339. člena Zakona o pravdnem postopku3 (ZPP), na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti, niti do zmotne uporabe materialnega prava, kot neutemeljeno in mestoma celo protislovno, zatrjuje pritožba.

Sodba je obširno utemeljena s pravilnimi dejanskimi in prepričljivimi pravnimi razlogi, zato je na pritožbo izvajane potrebno ponovno poudariti le še naslednje.

Dejanske okoliščine konkretnega primera

6. V predmetni zadevi gre za izpodbojno tožbo zoper zavrnilni upravni odločbi o povračilu stroškov zdravljenja v tujini, kljub temu, da je bila pred tem zaradi izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji že pravnomočno odobrena operacija podaljšanja tetiv goleni v ZDA in poseg meseca oktobra 2014 tudi izveden. Toženi zavod je zavrnil zahtevo za povračilo stroškov po predloženih računih v višini 11.900,00 USD za operacijo, 1.497,51 EUR iz naslova stroškov letalskega prevoza in 4.528,00 USD za nastanitev v ZDA, ker je račune pred tem poravnal A., zaradi česar naj tožnica in njena spremljevalka ne bi bili upravičeni do kritja stroškov iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

7. Vendar zavrnilna upravna akta s takšno utemeljitvijo tudi po presoji pritožbenega sodišča nista zakonita, saj temeljita na zmotnem pravnem izhodišču, da je s tem, ko je A. plačal zdravstvene storitve v tujini, stroške bivanja in letalskega prevoza, odpadla podlaga za povračilo iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Gre za vprašanje, ali je toženi zavod razbremenjen plačila stroškov iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja za tožnico, ki je imela priznano pravico do napotitve na zdravljenje v tujino samo zato, ker je bil strošek predhodno poravnan iz donatorskih sredstev, zbranih v humanitarni namen.4 Materialnopravno izhodišče za pritožbeno rešitev zadeve

8. Sistemsko pravno zmotno in povsem nesprejemljivo je stališče tožene stranke, da tožnica ni upravičena do povračila stroškov zdravljenja v tujini, ker jih je vnaprej poravnal A., ki naj bi nastopil kot izpolnitveni pomočnik zavoda in ne tožnice.

9. Pravna podlaga za rešitev zadeve, ki jo je pravilno uporabilo sodišče prve stopnje je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju5 (ZZVZZ) ter Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja6 (Pravila OZZ). S 1. odst. 23. člena ZZVZZ je zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v celoti, med drugim tudi za zdravljenje in rehabilitacijo otrok s cerebralno paralizo. ZZVZZ-M nadalje v 44.a členu zavarovanim osebam zagotavlja pravico do pregleda, preiskave in zdravljenja v tujini oz. do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja (1. odstavek) ter povračilo stroškov storitev v višini dejanskih stroškov v državi, v kateri so bile uveljavljene (2. odstavek). V skladu z 39. členom ZZVZZ-M imajo zavarovane osebe pri uresničevanju pravice do zdravstvenih storitev tudi pravico do povračila stroškov prevoza, prehrane in nastanitve med potovanjem in bivanjem v drugem kraju. Postopek uveljavljanja pravic je urejen v določbah Pravil OZZ, citiranih v 16. točki obrazložitve izpodbijane sodbe, česar pritožbeno sodišče ne povzema znova.

10. Upoštevaje stališče revizijskega sodišča7 je pritožbeno sodišče v podobni zadevi, kot je obravnavana, že zaključilo,8 da je toženi zavod brez kakršnegakoli pogojevanja zavarovancu dolžan povrniti stroške za pravnomočno priznano pravico do zdravljenja v tujini. Predmet postopka je lahko samo še odločanje o višini povračila. Torej odmera stroškov in ne več vprašanje upravičenosti do povračila. Ko je zdravljenje po predhodni napotitvi opravljeno, ni mogoče šteti, da stroški niso nastali, četudi jih vnaprej ni plačal zavarovanec, temveč zanj tretji.

11. Za upravičenost tožnice do povračila stroškov torej ni pomembno, ali je račune plačala sama ali tretja oseba, saj ZZVZZ tovrstnih pogojev ali omejitev ne predpisuje. S tem, ko humanitarna organizacija A. za tožnico iz razlogov, podrobno obrazloženih v izpodbijani sodbi, ki ji tožena stranka v pritožbi sploh ne prereka, vnaprej plača stroške zdravljenja v tujini in stroške iz 39. člena ZZVZZ, ni odpadla podlaga, po kateri je tožnica upravičena zahtevati povračilo iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, niti obveznost toženega zavoda, da povrne stroške za pravnomočno priznano pravico do zdravljenja v tujini. Vsakršna drugačna razlaga in interpretacija relevantnih določb ZZVZZ in Pravil OZZ, ni dopustna.

12. Po Obligacijskem zakoniku9 (OZ) obveznost sicer namesto dolžnika lahko poravna tretji (271. člen), s čimer preneha dolžniško razmerje med prvotnim upnikom in dolžnikom, terjatev pa preide na izpolnitelja, razen če sta se dolžnik in tretji dogovorila drugače (274. člen). Vendar v predmetni zadevi ne gre za pravice niti obveznosti iz civilnega, torej obligacijskega razmerja, temveč iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Sicer pa s predhodnim plačilom stroškov zdravljenja v tujini A. ni postal izpolnitveni pomočnik zavoda, niti ni prenehala njegova obveznost, da tožnici plača stroške zdravljenja v tujini. Ker je pravni temelj za vtoževane stroške izključno v ZZVZZ in Pravilih OZZ, pravila o neupravičeni obogatitvi iz 190. člena OZ niso uporabljiva, kot pravilno zaključuje že sodišče prve stopnje.

Odločitev pritožbenega sodišča

13. Zaradi obrazloženega je potrebno pritožbo na podlagi 353. člena ZPP kot neutemeljeno zavrniti in potrditi sodbo sodišča prve stopnje. Preostala pritožbena izvajanja, po katerih po načelu pravičnosti nihče ne sme biti prikrajšan ali neupravičeno obogaten, če se v obligacijsko razmerje med upnika in dolžnika vključi tretja oseba ter nekatera druga, ne pogojujejo drugačne odločitve od izpodbijane, zato se pritožbenemu sodišču do njih posebej ni potrebno niti opredeljevati.

14. V ponovljenem predsodnem upravnem postopku bo toženi zavod dolžan upoštevati materialnopravno stališče sodišča ter novo upravno odločbo o višini povračila stroškov zdravljenja v tujini izdati v skladu z usmeritvami in napotili iz 25. točke obrazložitve prvostopenjske sodbe.

15. Pritožbeno sodišče je v skladu s 165. členom v zvezi s 155. členom ZPP hkrati odločilo, da nosi tožnica sama svoje stroške pritožbenega postopka, saj z odgovorom na pritožbo, ni z ničemer pripomogla k pritožbeni rešitvi zadeve.

1 Obrazložitev v 26. točki sodbe se nanaša na stroške postopka. 2 Ur. l. RS, št. 2/2004. 3 Ur. l. RS, št. 73/2007, 45/2008 in 10/2017. 4 Donatio = darilo za dobrodelni namen. 5 Ur. l. RS, št. 72/2006 – uradno prečiščeno besedilo s kasnejšimi spremembami. 6 Ur. l. RS, št. 79/94 s poznejšimi spremembami. 7 Zadeva VIII Ips 167/2018. 8 Sodba Psp 202/2019 z dne 17. 10. 2019. 9 Ur. l. RS, št. 83/2001 s spremembami.