Jedro

Razveljavitev 1. odstavka 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki ureja pravico do zdravljenja v tujini, je začela učinkovati od naslednjega dne po objavi odločbe Ustavnega sodišča, tj. od 22. 3. 2014. V konkretnem socialnem sporu, v katerem se presoja zakonitost odločbe tožene stranke o zavrnitvi tožnikove zahteve za priznanje pravice do zdravljenja v tujini in do povračila stroškov v zvezi s takšnim zdravljenjem, do tega dne ni bilo pravnomočno odločeno, zato se 1. odstavek 135. člena Pravil ne uporablja za konkretni socialni spor. Ker je tožena stranka za odločitev o utemeljenosti zahtevka za priznanje pravice, kot jo je uveljavljal tožnik, uporabila to določbo, sta izpodbijani odločbi tožene stranke nezakoniti.

Izrek

Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba sodišča prve stopnje se spremeni tako, da se glasi: „Odpravita se odločbi tožene stranke št. ... z dne 7. 11. 2011 in št. ... z dne 7. 9. 2011 in se zadeva vrne v ponovno upravno odločanje toženi stranki. Tožena stranka je dolžna v roku 30 dni od pravnomočnosti te sodbe izdati nov upravni akt. Tožena stranka je dolžna tožniku v 8 dneh po prejemu sodbe plačati 454,45 EUR stroškov postopka, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od poteka paricijskega roka do plačila, pod izvršbo“.

Tožena stranka je dolžna tožniku v 8 dneh po prejemu sodbe plačati 299,63 EUR pritožbenih stroškov, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od poteka paricijskega roka do plačila, pod izvršbo.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 7. 11. 2011 in št. ... z dne 7. 9. 2011 ter da se tožniku prizna pravica do zdravljenja v tujini - Nemčiji ter pravica do povračila stroškov v zvezi s takšnim zdravljenjem. Sodišče prve stopnje je posledično zavrnilo tudi stroškovni zahtevek tožnika.

Zoper navedeno sodbo se pritožuje tožnik iz vseh pritožbenih razlogov po 338. čl. ZPP ter predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi, izpodbijano sodbo razveljavi in vrne zadevo sodišču prve stopnje v novo sojenje. Sodišče prve stopnje je zagrešilo bistveno kršitev določb postopka, ki je vplivala na pravilnost in zakonitost sodbe, dejansko stanje pa je posledično nepravilno ugotovljeno. Sodišče prve stopnje je neutemeljeno in v nasprotju z določili ZPP zavrnilo dokazni predlog tožeče stranke s postavitvijo sodnega izvedenca pediatra. Zavrnitev dokaznega predloga utemeljuje z dvema razlogoma, ki sta po mnenju tožnika neutemeljena, in sicer: da sodišče prve stopnje v celoti sprejema dopolnilno mnenje Strokovnega kolegija Kliničnega oddelka za ... A. klinike UKC B., saj ni našlo razlogov za dvom vanj in da tožnik ni podal pripomb na navedeno dopolnilno mnenje, zaradi česar je šteti, da se z njim strinja. Že dejstvo obstoja dveh popolnoma različnih stališč kolegija Kliničnega oddelka za ... A. klinike UKC B. o istem vprašanju, vzpostavlja dvom v pravilnost in verodostojnost mnenja, hkrati pa je tudi mnenje bolnišnice za rehabilitacijo C. z dne 24. 8. 2011, na katerega se navedeno dopolnilno mnenje sklicuje povsem pavšalno, na kar je tožnik opozoril že v tožbi. Dejstvo, da tožnik ni podal pripomb na dopolnitev izvedeniškega mnenja ne more pomeniti, da se tožnik z dopolnitvijo izvedenskega mnenja strinja, kot zmotno ugotavlja sodišče prve stopnje. Hkrati je tudi dokazna ocena sodišča prve stopnje glede jasnosti oz. nedvoumnosti pavšalna in zmotna. Sodišče prve stopnje ne pojasni, zakaj ne dvomi v dopolnilno mnenje, odsotnost takšnega pojasnila ob dejstvu predhodno nasprotujočih si ugotovitev istega strokovnega kolegija, pa pomeni pomanjkanje razlogov o odločilnih dejstvih in s tem absolutno bistveno kršitev določb postopka po 14. točki II. odstavka 339. člena ZPP.

Tožena stranka je odgovorila na pritožbo. Prereka pritožbene navedbe in predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo zavrne kot neutemeljeno ter potrdi sodbo sodišča prve stopnje.

Pritožba je utemeljena.

Pritožbeno sodišče uvodoma ugotavlja, da sodišče prve stopnje ni kršilo določb pravdnega postopka na katere pritožbeno sodišče na podlagi 2. odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pazi po uradni dolžnosti. Sodišče prve stopnje je zmotno uporabilo materialno pravo, enako pred njim pa tudi že tožena stranka.

Sodišče prve stopnje je v obravnavani zadevi v skladu z določbo 63. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca št. ... z dne 7. 11. 2011 v zvezi z odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 7. 9. 2011 s katero je bila zavrnjena tožnikova zahteva za priznanje pravice do zdravljenja v tujini - Nemčiji ter pravica do povračila stroškov v zvezi s takšnim zdravljenjem. Sodišče prve stopnje je štelo, da je citirana dokončna odločba toženca pravilna in zakonita ter tožnikov tožbeni zahtevek kot neutemeljen zavrnilo.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ - Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami) v drugi alineji druge točke 23. člena določa, da je v primeru zdravljenja v tujini, zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev najmanj v višini 95 %. Natančnejši obseg teh storitev, standarde in normative, pa na podlagi 26. člena tega zakona določajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS, št. 30/03 s spremembami). 1. odstavek 135. člena Pravil je določal, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje. Navedeno materialnopravno podlago je kot podlago svoji odločitvi uporabila tako tožena stranka v upravnem postopku kot tudi sodišče prve stopnje. Oba sta se namreč ukvarjala z vprašanjem, ali so bile glede na takrat veljavni 1. odstavek 135. člena Pravil v Sloveniji izčrpane vse možnosti zdravljenja.

Ustavno sodišče RS je z odločbo št. Up-1303/11-21 U-I25/14-8 z dne 21. 3. 2014 odločilo, da je bil 1. odstavek 135. člena Pravil v neskladju z ustavo in da ima ta ugotovitev učinek razveljavitve.

V skladu s 1. odstavkom 44. člena in 3. odstavkom 45. člena Zakona o ustavnem sodišču (ZUstS - Ur. l. RS, št. 15/94 s spremembami) se splošni akt, izdan za izvrševanje javnih pooblastil ali del splošnega akta, izdanega za izvrševanje javnih pooblastil, ki ga je ustavno sodišče razveljavilo, ne uporablja za razmerja, nastala pred dnem, ko je razveljavitev začela učinkovati, če do tega dne o njih ni bilo pravnomočno odločeno. V skladu s 3. odstavkom 45. člena ZUstS začne razveljavitev učinkovati za naprej od naslednjega dne po objavi odločbe ustavnega sodišča o razveljavitvi oziroma po poteku roka, ki ga določi ustavno sodišče. V konkretnem primeru je razveljavitev začela učinkovati od naslednjega dne po objavi odločbe, tj. od 22. 3. 2014. V konkretnem socialnem sporu do tega dne ni bilo pravnomočno odločeno, kar pomeni, da se del splošnega akta, izdanega za izvrševanje javnih pooblastil, ki ga je ustavno sodišče razveljavilo, torej 1. odstavek 135. člena Pravil ne uporablja za konkretni socialni spor.

Glede na navedeno, določba 1. odstavka 135. člena Pravil ne more biti materialna podlaga za odločitev o utemeljenosti zahtevka za priznanje pravice, kot jo je uveljavljal tožnik pri toženi stranki. To pa pomeni, da sta izpodbijani odločbi tožene stranke nezakoniti. Pritožbeno sodišče je zato na podlagi 5. alineje 358. člena ZPP izpodbijano sodbo spremenilo tako, da je odločbi tožene stranke št. ... z dne 7. 11. 2011 in št. ... z dne 7. 9. 2011 odpravilo ter zadevo vrnilo toženi stranki v ponovno upravno odločanje. Pritožbeno sodišče je odločitev sprejelo upoštevaje določbo prve alineje, 1. odstavka 82. člena ZDSS-1, kjer je določeno, da če sodišče tožbenemu zahtevku ugodi, lahko, ne glede na določbo drugega odstavka 81. člena ZDSS-1 izpodbijani upravni akt odpravi in naloži toženi stranki izdajo novega upravnega akta, če dejansko stanje ni bilo pravilno ali popolno ugotovljeno, ugotavljanje dejanskega stanja pred sodiščem pa bi bilo dolgotrajno ali povezano z nesorazmernimi težavami. Ker tožena stranka pri odločanju ni uporabila ustrezne pravne podlage, tj. določb ZZVZZ in s tem v zvezi ni ugotavljala dejanskega stanja, pritožbeno sodišče ugotavlja, da so s tem izpolnjeni pogoji, določeni v prej citiranem členu za vrnitev zadeve toženi stranki v ponovno upravno odločanje. Skladno z določbo 2. odstavka 82. člena ZDSS-1 je tožena stranka dolžna izdati nov upravni akt najkasneje v 30 dneh po pravnomočnosti te sodbe.

Pritožbeno sodišče je glede na to, da je spremenilo sodbo sodišča prve stopnje, v skladu z določbo 2. odst. 165. čl. ZPP ponovno odločalo o stroških celotnega postopka. Tožnik je s tožbenim zahtevkom uspel, zato mu je tožena stranka v skladu z načelom uspeha v postopku dolžna povrniti stroške postopka (154. čl. ZPP). Pritožbeno sodišče je tožniku na podlagi določb Zakona o odvetniški tarifi (ZOdvT, Ur. l. RS, št 67/08) priznalo nagrado za postopek v višini 183,30 EUR (tar. št. 3100), nagrado za narok v višini 169,20 EUR (tar. št. 3102), pavšalni znesek za plačilo poštnih in telekomunikacijskih storitev v višini 20,00 EUR (tar. št. 6002) ter 22 % DDV v višini 81,95 EUR, skupaj torej 454,45 EUR. Te stroške mora tožena stranka povrniti tožniku tako, kot izhaja iz izreka te sodbe.

Ker je tožnik s pritožbo uspel, mu je tožena stranka dolžna povrniti tudi pritožbene stroške, kot izhaja iz izreka. Pritožbeno sodišče je tožniku na podlagi določb ZOdvT priznalo nagrado za postopek v višini 225,60 EUR (tar. št. 3210), pavšalni znesek za plačilo poštnih in telekomunikacijskih storitev v višini 20,00 EUR (tar. št. 6002) ter 22 % DDV v višini 54,03 EUR, skupaj torej 299,63 EUR.