Jedro

Pri tožniku je prišlo do nenadnega poslabšanja zdravstvenega stanja, ki se je kazalo v tem, da se zaradi močnih bolečin v hrbtenici ni mogel več usesti in dvigniti brez opiranja na roke. Zaradi tega poslabšanja je osebni zdravnik utemeljeno podal predlog za ugotovitev začasne zadržanosti od dela imenovanemu zdravniku, ki bi mogel o predlogu odločiti po vsebini (in ga ne zavreči s sklicevanjem na 4. tč. 1. odst. 129. čl. ZUP).

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je ugodilo tožbenemu zahtevku tožnika in odpravilo odločbi toženca z dne 17. 11. 2011 ter z dne 28. 12. 2010 in tožencu naložilo, da je dolžan v roku 30 dni od pravnomočnosti sodbe izdati nov upravni akt, tožniku pa povrniti stroške postopka v višini 438,00 EUR.

Zoper sodbo se iz vseh pritožbenih razlogov pritožuje toženka in pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbi ugodi, izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek v celoti zavrne in tožeči stranki naloži plačilo stroškov toženke, podrejeno, da pritožbi ugodi, izpodbijano sodbo razveljavi ter zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje. Pritožba meni, da je sodišče napačno uporabilo določbo 244. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ; Ur. l. RS, št. 30/2003 – UPB3, s spremembami) in na ta način izničilo pomen pravnomočne oz. dokončne odločbe toženke. Sodišče s svojo odločitvijo želi uvesti prakso, ki bi izjemo iz 244. člena POZZ naredila za obvezo tako, da bi imenovani zdravnik v vseh primerih moral odločati meritorno. Tožnik tožbenega zahtevka ni postavil določno, saj ni navedel začetka in konca (datumsko opredeljenega) obdobja, za katerega naj bi mu sodišče priznalo začasno zadržanost od dela. Imenovani zdravnik je predlog upravičeno zavrgel, ker je bil podan v nasprotju z 244. členom POZZ. V relevantnem obdobju od 24. 12. 2010 do 28. 10. 2010, ko je imenovani zdravnik tožnika ponovno obravnaval, iz celotne, takrat razpoložljive dokumentacije, ni razvidno, da bi prišlo do nenadnega in nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja. Zdravstveno stanje tožnika se je celo izboljšalo in bi bil tožnik po 25. 12. 2010 zmožen v polnem delovnem času opravljati svoje delo. Iz obrazložitve izpodbijane sodbe (stran 7) izhaja nepoznavanje samega postopka in pristojnosti organov toženke pri odločanju o začasni zadržanosti od dela zavarovancev, kot so urejene v POZZ, materialno – tehničnih pogojev, v katerih imenovani zdravnik in zdravstvena komisija toženke odločata, njune usposobljenosti, kakor tudi njunih nalog, zaradi česar je sodišče tudi sprejelo napačno odločitev. Osebni zdravnik je v predlogu imenovanemu zdravniku dne 21. 12. 2010 samo zapisal anamnezo, da je status quo (status je nespremenjen), prav tako pa je iz zapisov v zdravstvenem kartonu tožnika jasno razvidno, da tudi dne 5. 1. 2011 osebni zdravnik tožnika ni zabeležil nobenih odstopanj. Osebni zdravnik bi tožnika v primeru nenadnega poslabšanja zdravstvenega stanja moral nemudoma napotiti na ustrezno kontrolo k specialistu ortopedu in bi po vsej verjetnosti morala slediti hospitalizacija. Osebni zdravnik bi tožnika v primeru nenadnega poslabšanja zdravstvenega stanja lahko tudi nemudoma napotil na ustrezno predstavitev imenovanemu zdravniku, česar tudi ni storil. Pritožba stoji na stališču, da morajo biti vedno in v vsakem primeru objektivni izvidi in objektivno klinično stanje merilo ocenjevanja tako izbranega osebnega zdravnika kot tudi imenovanega zdravnika in ne nerealne želje in pričakovanja bolnika. Tožnik je direktor družbe z več desetimi zaposlenimi in si sam vodi posel ter ga organizira ter si tudi sam določa delovni čas in način dela. V bolniškem staležu je bil od 19. 10. 2010 zaradi kronične bolečine v križu in stanju po artrodezi (zatrditvi) sklepa L4 – KL5 – S1 in bo tako, v primeru, da pritožbeno sodišče ne bo sledilo pritožbenim navedbam, tožnik praktično neskončno v bolniškem staležu, namesto da bi svoj status uredil preko invalidske komisije, kar je že priporočil specialist ortopedske kirurgije dne 25. 1. 2011. Pritožba ni utemeljena.

Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah pritožbenih razlogov, pri tem je po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb postopka iz 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP; Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami), ki se v socialnih sporih uporablja na podlagi 19. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1; Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004) in na pravilno uporabo materialnega prava. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolnoma ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo, v zadevi pa tudi ni prišlo do kršitev postopka, ki jih pritožbeno sodišče preizkuša po uradni dolžnosti.

V predmetni zadevi je sodišče prve stopnje presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženke z dne 17. 1. 2011, s katero je bila zavrnjena pritožba tožnika zoper sklep imenovanega zdravnika z dne 28. 12. 2010, s katerim je bil zavržen predlog osebnega zdravnika tožnika imenovanemu zdravniku toženca z dne 21. 12. 2010. Sodišče prve stopnje je ugotovilo naslednje dejansko stanje. Tožnik ima svoje podjetje, ki se ukvarja z veletrgovino z živili in ima zaposlenih približno 45 do 50 ljudi. Opravlja delo direktorja podjetja, kar pomeni organizacijo poslovanja, sklepanje komercialnih poslov in zato številne sestanke v zvezi s tem, delo pa je pretežno sedeče. Zadnjih 15 let ima težave s hrbtenice in sicer predvsem močne bolečine v križnem delu, ki odsevajo v obe nogi in je v posledici tega omejena njegova funkcionalna sposobnost, predvsem pri pripogibanju, sklanjanju, dvigovanju bremen, pri daljši prisilni drži. V posledici teh težav je tožnik pod stalno kontrolo ortopeda, v letu 2007 je bila opravljena operacija na hrbtenici, ko so mu zatrdili dva vretenca, zadnje ledveno in prvo sakralno. Po operaciji so bolečine nekoliko popustile, nič pa se ni zmanjšala omejenost funkcije hrbtenice. Nasprotno, hrbtenica je postala celo manj gibljiva. Tožnik je bil od 19. 10. 2010 zaradi bolečin v hrbtenici v bolniškem staležu. Z dokončno in pravnomočno odločbo toženca z dne 14. 12. 2010 mu je bil bolniški stalež s 24. 12. 2010 zaključen. Zaradi novih težav s hrbtenico – prišlo naj bi do nenadnega poslabšanja zdravstvenega stanja, je dne 21. 12. 2010 odšel k svojemu osebnem zdravniku, kateri je ugotovil, da se zdravstveno stanje tožnika, zaradi katerega je bil bolniški stalež odprt, ni izboljšalo. Ocenil je, da je stanje slabše, saj se je moral tožnik pri vstajanju in sedenju pomagati z rokami, kar je osebni zdravnik ugotovil s kliničnim pregledom in si v osebni karton tožnika zabeležil, da je gibljivost hrbtenice praktično enaka kot ob prejšnjih pregledih, hudo zavrta, ni bilo odklonov hrbtenice v levo in v desno, ne naprej ne nazaj, česar pri prvem pregledu dne 19. 10. 2010 ni bilo, ko se je tožnik še lahko dvignil in usedel brez pomoči rok. Podal je predlog imenovanemu zdravniku, v katerem je navedel, da se je tožnikovo zdravstveno stanje poslabšalo in opozoril imenovanega zdravnika, da je prav zaradi bolečin v hrbtenici naročen na pregled pri ortopedu. Imenovani zdravnik je predlog osebnega zdravnika s sklepom z dne 28. 12. 2010 zavrgel, kar je po pritožbi tožnika potrdila zdravstvena komisija toženca z odločbo z dne 17. 1. 2011, ko je pritožbo tožnika zavrnila kot neutemeljeno.

Pritožbeno sodišče se s tako ugotovljenim dejanskim stanjem sodišča prve stopnje v celoti strinja, saj takšno dejansko stanje izhaja iz izvedenega dokaznega postopka tako iz zaslišanja tožnika, predvsem pa iz izpovedi L.I., osebnega zdravnika tožnika na glavni obravnavi dne 7. 9. 2011. Navedeni je pričanje podal na podlagi zapisov v zdravstvenem kartonu, poslabšanje zdravstvenega stanja pa je ugotovil s kliničnim pregledom, kar je tudi zabeležil v zdravstveni karton tožnika.

Sodišče prve stopnje je pravilno uporabilo materialno pravo, to je Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ – UPB-3; Ur. l. RS, št. 72/2006 s spremembami) in POZZ. Pravilno je opredelilo naloge in pristojnosti posameznih organov tožene stranke, tako da ni mogoče sprejeti zaključka pritožbe, da iz obrazložitve izpodbijane sodbe izhaja nepoznavanje samega postopka in pristojnosti organov toženke pri odločanju o začasni zadržanosti od dela zavarovancev. Tudi na strani 7 obrazložitve (pred tem pa predvsem na strani 4 in 5 obrazložitve) izpodbijane sodbe, sodišče prve stopnje tožencu pojasni v čem je bilo ravnanje napačno in razloge za odpravo izpodbijanih odločb toženca. Iz 244. člena POZZ, na katerega se sklicuje sodišče prve stopnje in smiselno tudi pritožba, izhaja možnost začasne zadržanosti od dela tudi zaradi iste bolezni, za katero je imenovani zdravnik oz. komisija predhodno ugotovila, da ni več utemeljena, in od izdaje sklepa še ni preteklo 30 dni, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca; osebni zdravnik mora zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. Če imenovani zdravnik ne ugotovi razlogov za zadržanost od dela, velja ta ugotovitev za naprej.

Tudi po stališču pritožbenega sodišča je bil v spornem primeru izpolnjen dejanski stan po prej citirani določbi. Iz prepričljive izpovedi zaslišanega osebnega zdravnika tožnika namreč izhaja ugotovitev o poslabšanju zdravstvenega stanja, ki se je kazalo v tem, da se tožnik zaradi močnih bolečin v hrbtenici ni mogel več usesti in dvigniti brez upiranja na roke, gibljivost hrbtenice je bila hudo zavrta, ni bilo odklonov hrbtenice v levo in v desno, ne naprej ne nazaj, česar pri prvem pregledu dne 19. 10. 2010 ni bilo, ko se je tožnik še lahko dvignil in usedel brez pomoči rok. Zaradi poslabšanja zdravstvenega stanja bi moral imenovani zdravnik o predlogu osebnega zdravnika odločiti po vsebini ne pa zavreči predlog osebnega zdravnika na podlagi 4. točke 1. odstavka 129. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP; Ur. l. RS, št. 24/2006 s spremembami).

Pritožbeno sodišče ne more slediti pritožbeni navedbi, da tožnik ni določno postavil tožbenega zahtevka. Iz tožbe tožnika z dne 15. 2. 2011 na strani 3 izhaja, da je zahteval odpravo odločb toženke ter ugotovitev, da je začasno nezmožen za delo od 25. 12. 2010 dalje ter priznanje vseh pravic iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja za to obdobje. V primeru, da tožnik ni navedel konec obdobja, za katerega zahteva bolniški stalež, lahko sodišče prve stopnje odloči o njegovem zdravstvenem stanju do dneva zadnje obravnave pred sodiščem, saj sodišče razsodi na podlagi stanja na dan zadnje obravnave (1. odstavek 291. člena ZPP).

Sodišče prve stopnje je imelo v izpovedi osebnega zdravnika, ki je skladna z vpisi v osebni karton tožnika, zadostno oporo za svojo odločitev glede tega, ali se je zdravstveno stanje tožnika po izdaji odločbe imenovanega zdravnika bistveno poslabšalo in tako ni bilo potrebe po zaslišanju predstavnikov organov tožene stranke, ki so svoje mnenje podali že v okviru izpodbijanih odločb toženke. Sodišču ni potrebno izvesti vseh dokazov, ki jih predlagajo stranke (212. člen ZPP), saj odloči sodišče po svojem prepričanju na podlagi vestne in skrbne presoje vsakega dokaza posebej in vseh dokazov skupaj ter na podlagi uspeha celotnega postopka, katera dejstva se štejejo za dokazana (8. člen ZPP). Na podlagi dosedaj navedenega je sodišče prve stopnje utemeljeno ostale dokaze kot nepotrebne zavrnilo.

V skladu z 246. členom POZZ sta osebni zdravnik oz. imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija dolžna napotiti zavarovanca na invalidsko komisijo, če ocenita, da ni pričakovati izboljšanja zdravstvenega stanja, ki bi mu omogočilo tudi povrnitev njegove delovne zmožnosti. To morata storiti tudi, če je zavarovanec zadržan od dela zaradi bolezni ali poškodbe neprekinjeno eno leto poln delovni čas ali delovni čas krajši od polnega. Navedeno določilo POZZ daje organom tožene stranke pooblastilo, ki pomeni tudi dolžnost, tako, da do situacij, ki jih navaja pritožba, da so zavarovanci lahko praktično neskončno v bolniškem staležu, namesto, da bi svoj status urejali preko invalidskih komisij, ni potrebno da prihaja.

Na podlagi navedenega je pritožbeno sodišče v skladu s 353. členom ZPP pritožbo toženke kot neutemeljeno zavrnilo, saj niso podani razlogi, iz katerih se sodba lahko izpodbija in ne razlogi, na katere mora pritožbeno sodišče paziti po uradni dolžnosti.