Jedro

Oseba, ki pravice uveljavi pri zasebniku in ne pri izvajalcih, vključenih v javno mrežo (javni zavodi ali koncesionarji) nosi sama stroške zdravstvenih storitev.

Izrek

I. Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Stroški pritožbe bremenijo proračunska sredstva Delovnega sodišča v Celju.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb tožene stranke št. ... z dne 10. 4. 2019 in št. ... z dne 20. 6. 2019, priznanje pravice do povračila stroškov zdravljenja ter odreditev toženi stranki, da ji v 8 dneh povrne 6.500,00 EUR stroškov za opravljeno zdravstveno storitev 1. 10. 2018 z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 2. 10. 2018 dalje (I. tč. izreka). Sklenilo je, da stroški postopka za zastopanje tožnice bremenijo proračun Republike Slovenije (II. tč. izreka). Presodilo je, da sta zavrnilna upravna akta o pravici in povračilu stroškov zdravljenja v Sloveniji pravilna in zakonita.

2. Sodbo izpodbija tožnica iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga spremembo sodbe in ugoditev zahtevku oz. podrejeno razveljavitev ter vrnitev sodišču prve stopnje v novo sojenje. Priglaša stroške pritožbe.

V množici navedb sodišču očita poslušnost nad strokovnostjo in neupoštevanje veljavne zakonodaje. Odločitev ne temelji na zakonu, temveč na primerljivih sodbah višjega in vrhovnega sodišča (7. tč. obrazložitve). S tem v zvezi opozarja na članek dr. Hajdeje Iglič - „Posledice neprenosa člena 4 (2) Direktive 93/13 za varstvo posojilojemalcev“ s sklicevanjem na stališče in razlago dr. Verice Trstenjak. V Sloveniji ni javnega in zasebnega sektorja, temveč le sistem zdravstvenega zavarovanja, ki določa obseg pravic za opravljene storitve. Zakon ne določa, pri katerem izvajalcu lahko zavarovanec koristi pravice iz 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju1 (ZZVZZ), po 51. členu Ustave RS2 (Ustava) pa ima vsakdo pravico do zdravstvene storitve in zdravstvenega varstva.

Graja dokazno oceno sodišča in zmotno uporabo materialnega prava. Grobo je poseženo v pravico do povračila stroškov zdravljenja, razlogi so v nasprotju z dejstvi iz listin, zato gre za kršitev po 15. točki 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku3 (ZPP). Trpela je hude bolečine, čakalna doba v A. bolnišnici je bila nerazumno dolga. Ocena o načrtnem izstopu iz javne zdravstvene mreže je napačna. Ni upoštevano, da jo je ortoped namesto na operacijo napotil na blokade, čakalna doba za operacijo pa je znašala več kot eno leto. Sojeno je po principu poslušnosti nad strokovnostjo, saj operativni poseg ni bil zagotovljen v razumnem času, kar je diskriminatorni odvzem pravice. Povrnitev stroškov zdravljenja v zasebni ambulanti v Sloveniji je napačno presojana z vidika nujnega zdravljenja po 103. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja4 (POZZ). Zadeva je presojana z vidika obveznosti ZZZS in ne pravice zavarovanca. Sklicuje se na 12., 13. in 80. člen ZZVZZ o prosti izbiri zdravnika. Irelevantno je, ali je šlo za nujno zdravljenje, saj 23. člen ZZVZZ ne določa, ali je zavarovanec upravičen do povračila zdravljenja pri zasebniku, temveč se zagotovi vsaki zavarovani osebi. Ker ni opredelitve do pravice iz 51. člena Ustave in ZZVZZ, je podana kršitev iz 8. in 14. točke 2. odst. 339. člena ZPP.

Zaključek sodišča o prostovoljnem izstopu iz javnega sistema in odločitev za samoplačniško storitev je napačen. Tudi če bi bilo to res, ni zakonske podlage razmejitvi plačila zdravstvene storitve glede na vrsto izvajalca med javnim in zasebnim. Ker sodba temelji na ločevanju javnega in zasebnega zdravstva, gre za kršitvi iz 14. in 15. točke 2. odstavka 339. člena ZPP. Sklicevanje na primerljive zadeve ni skladno z ZZVZZ in Ustavo. Sprašuje se, na kakšni podlagi je Vrhovno sodišče prišlo do zaključka, saj ZZVZZ loči med sistemom javnega in zasebnega zdravstva. Ni pravilno tolmačen 9. člen Zakona o pacientovih pravicah5 (ZPacP) o prosti izberi zdravnika in izvajalca zdravstvene dejavnosti, saj v Sloveniji ni dveh sistemov zdravstva, ampak dve kategoriji pacientov, ena so zavarovane, druga pa nezavarovane osebe. ZPacP napotuje na uporabo 13. in 80. člena ZZVZZ. Napačno je sklicevanje na stališče iz zadeve VIII Ips 273/2017 v zvezi s Psp 153/2017. Namen zakonodajalca ni v postavitvi ločnice med javnim in zasebnim zdravstvom, ampak ureditvi pravice pacienta na splošno in v skladu s sistemom zdravstvenega zavarovanja, namen 2. odst. 9. člena ZPacP pa v zagotovitvi svobodne izbire zdravnika. ZZVZZ v 23. členu ureja obseg pravic, v 80. členu pa prosto izbiro izvajalca zdravstvene storitve ne glede, ali je del javne zdravstvene mreže (javni zavod ali koncesionar) ali zasebne dejavnosti. Povzema 2. odst. 50. člena in 1. odst. 51. člena Ustave, ki zagotavlja zdravstveno varstvo pod pogoji, ki jih določa zakon, omejitev pa mora biti skladna s 3. odst. 15. člena in 2. členom Ustave. Ker lahko le zakonodajalec vzpostavi ustavno dopustne omejitve, 158. in 254. člen POZZ nista uporabljiva, saj nista v skladu z zakonom in Ustavo. V točkah 7-15 obrazložitve sodbe gre za napačno interpretacijo pravice iz 51. člena Ustave. Sredstva obveznega zdravstvenega zavarovanja nimajo statusa javnih sredstev. Gre za premije ter razmerje med zavarovalcem in zavarovancem po načelu solidarnosti. Po 12. členu ZZVZZ so zbrana sredstva namenska. Ker se zdravstvena blagajna polni s prispevki, bi moralo veljati načelo, da denar sledi pacientu, ne pa da zavod določa, s katerim izvajalcem bo sklenil pogodbo.

Podlage razmejitvi med javnim in zasebnim zdravstvom ni niti v Zakonu o zdravstveni dejavnosti6 (ZZDej), ki v 3. členu ne omejuje proste in svobodne izbire zdravnika, ali izvajalca zdravstvene dejavnosti, ne glede, ali je javni ali zasebni izvajalec. Po evropski ureditvi je zdravstvena dejavnost gospodarska dejavnost. Zavarovalna premija mora slediti pacienta. S plačilom premije si zavarovanec zagotovi pravico do zdravstvene storitve. Kje in kako bo uveljavljal storitev, je prepuščeno svobodni odločitvi. Evropska komisija in Evropsko sodišče zdravstveno dejavnost tretirata za gospodarsko dejavnost v solidarnostnem sistemu, po katerem denar sledi pacientu. Sklicuje se na odločitve Komisije in Evropskega sodišča (sodba v zadevi Smiths, C‑157/99 Recueil, in številne druge). Specialisti lahko kot samostojni gospodarski subjekti opravljajo zdravstvene storitve na trgu. Neprofitnost ne pomeni, da dejavnost ni gospodarske narave. Evropska sodna praksa izenačuje položaj izvajalcev v okviru javne in zasebne zdravstvene mreže. Brezpredmetno je sklicevanje sodišča na 63. člen ZZVZZ, saj ne gre za vprašanje oblikovanja cen zdravstvenih storitev. Upravičena je do povračila stroškov v višini, določeni s splošnim dogovorom. Zaključek, da ni upravičena do povračila zaradi vzdržnosti financ in da ZZZS sredstva deli po vnaprej določenem ključu iz splošnega dogovora pomeni kršitev 51. člena Ustave.

Povzema obrazložitev odločbe Ustavnega sodišča U-I-125/97 z dne 24. 6. 1998, po kateri mora ZZZS pri izdaji podzakonskega akta stremeti, da zakonsko normo razčleni le toliko, da doseže njen cilj. Za ureditev v POZZ, da lahko zavarovanec zdravnika izbere le v javni mreži, ni zakonske podlage. Tudi iz odločbe U‑I‑294/96 z dne 13. 10. 1999 izhaja, da morajo biti POZZ znotraj zakonskih okvirjev. Omejitev ne spada v okvir pooblastil iz 26. člena ZZVZZ, zato 158. in 254. člen POZZ nista v skladu z Ustavo. V ustavno sodni presoji je že povračilo stroškov zdravljenja pri zasebniku v zadevi opr. št. Up-1023/2018 in Up 797/2019. 3. Tožena stranka prereka pritožbene navedbe, predlaga zavrnitev pritožbe in potrditev izpodbijane sodbe.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Pritožnica ne navaja ničesar takega, kar bi vplivalo na zakonitost izpodbijane sodbe, izdane ob dovolj razčiščenem dejanskem stanju in pravilno uporabljenem materialnem pravu. V postopku ni prišlo do zatrjevanih niti drugih procesnih kršitev iz 2. odstavka 339. člena ZPP, na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti. Zavrnilna sodba je obrazložena z odločilnimi dejanskimi in pravilnimi materialnimi ter ustavnopravnimi razlogi, ki jih pritožbeno sodišče ne ponavlja, temveč na pritožbeno nestrinjanje z razlogi sodbe poudarja predvsem naslednje.

Dejanske okoliščine predsodnega upravnega in sodnega postopka

6. Gre za sodno socialni spor zaradi izpodbojne tožbe zoper odločbi z dne 10. 4. 2019 in 20. 6. 2019 o zavrnitvi plačila 6.500,00 EUR stroškov za zdravstvene storitve pri zasebnem izvajalcu z obrestmi. Ob presoji, da sta upravna akta pravilna in zakonita je z izpodbijano sodbo tožbeni zahtevek zavrnjen.

7. Glede na listinsko dokumentacijo iz sodnega in upravnega spisa, ki jo je sodišče prve stopnje, enako kot pred njim tožena stranka pravilno dokazno ocenilo, so za razsojo zadeve bistvena zlasti naslednja dejstva, in sicer: - da je bila tožnica zaradi težav s hrbtenico konzervativno zdravljena od decembra 2017; - da je bila 4. 9. 2018 na pregledu v SB A. pri specialistu ortopedu dr. B.B., ki ji je svetoval blokade obojestransko in operativni poseg; - da je bila 11. 9. 2018 vpisana v čakalno listo za operativni poseg spondilodeze L5-S1, ki bi bila opravljena v okviru dopustne čakalne dobe (16. tč. obrazložitve) ; - da je bila 21. 9. 2018 na lastno željo s čakalne liste izbrisana; - da ni šlo za nujno zdravljenje v smislu 25. člena ZZVZZ v zvezi s 103. členom POZZ (14. tč. obrazložitve) in - da je imela 1. 10. 2018 pri zasebnem izvajalcu dr. C.C. opravljen operativni poseg ukleščenega živca v ledvenem delu hrbtenice.

Prav dejstvo, da je bil operativni poseg opravljen pri zasebnem izvajalcu, je v povezavi z ostalimi okoliščinami konkretnega primera odločilno tudi za pritožbeno rešitev zadeve. Iz razlogov, kot bo utemeljeno v nadaljevanju, pritožba ne more biti uspešna.

K očitanim procesnim kršitvam

8. Pred sodiščem prve stopnje ni prišlo do zatrjevane kršitve iz 14. točke 2. odstavka 339. člena ZPP. Pisni odpravek sodbe nima pomanjkljivosti, da ga ne bi bilo mogoče preizkusiti. Izrek sodbe je razumljiv, ne nasprotuje sam sebi ali razlogom sodbe, ki niso nejasni ali sami s seboj v nasprotju, kot v zvezi z zaključkom sodišča, da ni šlo za nujni operativni poseg, glede na prepričljivo dokazno oceno sodišča (17. v zvezi s 14. tč. obrazložitve) protispisno zatrjuje pritožnica. Sicer bi za bistveno kršitev po navedeni določbi ZPP šlo, če bi bila sodba nerazumljiva, protislovna, nesmiselna in brez odločilnih razlogov, tako da pravice do pritožbe sploh ne bi bilo mogoče uresničevati. Takšne procesne pomanjkljivosti pisni odpravek izpodbijane sodbe zanesljivo nima.

9. V zadevi ne gre za kršitev iz 15. točke 2. odstavka 339. člena ZPP, saj o odločilnih dejstvih ni nasprotja med tem, kar se navaja v razlogih sodbe in vsebino listin. Dokazi so ocenjeni v skladu z 8. členom ZPP, odločilno dejstvo, da je bil operativni poseg opravljen pri zasebnem izvajalcu, pa niti ni sporno.

10. Končno ne gre za zatrjevano kršitev 8. točke 2. odstavka 339. člena ZPP, saj tožnici ni bila odvzeta možnost obravnavanja pred sodiščem. Izvedeni so bili vsi relevantni dokazi, predlagano zaslišanje ortopeda dr. B.B. in pridobitev medicinskega izvedenskega mnenja pa utemeljeno zavrnjeno iz razlogov, prepričljivo utemeljenih v 4. točki obrazložitve izpodbijane sodbe, ki jih pritožbeno sodišče ne ponavlja.

Materialnopravno izhodišče za pritožbeno rešitev zadeve

11. Sistemsko zmotno in nesprejemljivo je materialno pravno naziranje pritožnice, da je upravičena do povračila stroškov medicinskega posega, opravljenega pri zasebnem izvajalcu.

Pravno podlago za pritožbeno rešitev zadeve predstavljajo relevantne določbe ZZVZZ, ZZDej in ZPacP, citirane v 8. do 14. tč. obrazložitve izpodbijane sodbe. Ker pritožbeno sodišče soglaša z interpretacijo sistemske ureditve uresničevanja pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja pri zasebnih izvajalcih, je ne povzema znova. Zaradi sklicevanja prvostopenjskega sodišča na ustaljeno sodno prakso vrhovnega in pritožbenega sodišča (7. tč. obrazložitve), po kateri zavarovanec ob izstopu iz javne zdravstvene mreže nosi sam stroške, pritožbeni očitek o poslušnosti nad strokovnostjo, ne more biti uspešen. Ni se mogoče uspešno sklicevati niti na članek dr. Hajdeje Iglič o Posledici neprenosa člena Direktive 93/13 za varstvo posojilojemalcev, saj v zadevi ne gre za tovrstni predmet spora.

12. Ob veljavni ureditvi uresničevanja pravic iz zdravstvenega zavarovanja, ne glede, ali se tožnica z njo strinja ali ne, ni razloga za odstop od ustaljene in enotne sodne prakse pritožbenega in revizijskega sodišča7. Drugačna uporaba nespremenjene zakonske ureditve bi bila v nasprotju z 22. členom Ustave o enakem varstvu pravic ter 2. odstavkom 14. člena Ustave o enakosti pred zakonom.

13. Ureditev obveznega zdravstvenega zavarovanja z ZZVZZ iz leta 1992 doslej v temeljih ni bila spremenjena. Na njeni podlagi in v zvezi z ZZDej in ZPacP zato zavarovanec ob izstopu iz javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega izvajalca, sam krije stroške storitve. Za povrnitev stroškov zdravljena v zasebnem sektorju oz. v samoplačniški ambulanti, s katero javni zavod nima koncesijske pogodbe, ni podlage. V obravnavani zadevi (niti v zadevi Psp 153/2017) ni bil kršen 1. odstavek 51. člena Ustave, po katerem ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva, pod pogoji, ki jih določa zakon. Navedena določba Ustave zakonodajalcu prepušča ureditev pravice do zdravstvenega varstva in načina izvrševanja vključno z vzpostavijo ustavno dopustnih omejitev. Z 2. odstavkom 51. člena Ustave je zakonodajalec izrecno pooblaščen, da določi pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev.

14. ZZVZZ torej v skladu z 51. členom Ustave ureja obseg in način uresničevanja pravic do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev, tako da v 63. členu ZZVZZ med drugim določa, da nosilec zavarovanja sklene pogodbo s posameznimi izvajalci in jim storitve tudi neposredno plača. Glede na 1. odstavek 78. člena ZZVZZ ima vsakdo, ki mu je bila priznana lastnost zavarovane osebe, pravico da jo uveljavlja po tem zakonu. Po 1. odstavku 23. člena ZZVZZ se zavarovanje zagotavlja v obsegu, določenim z zakonom, med drugim tudi plačilo zdravstvenih storitev. Glede na 9. člen ZPacP ima pacient v mreži izvajalcev javne zdravstvene službe pravico do proste izbire zdravnika in izvajalca zdravstvenih storitev v skladu s predpisi s področja zdravstvenega zavarovanja. Zavarovanci lahko pravice iz zdravstvenega zavarovanja uveljavljajo le na način in po postopku, določenim z zakonom. V Sloveniji je vzpostavljen sistem javne mreže in omejen krog izvajalcev, ki izvajajo zdravstvene storitve v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Sistem javnega zdravstva je ločen od zasebnega.

15. Tudi po stališču Vrhovnega sodišča RS je zdravstveno varstvo realizirano z vzpostavljeno mrežo izvajalcev javne zdravstvene službe, financirane iz javnih sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, v katero so vključeni le zasebni izvajalci s koncesijo. Na tej podlagi so zagotovljene zdravstvene storitve v obsegu in na način, ki zagotavlja vzdržnost zdravstvenega sistema, za katerega odgovarja država.

16. Pri presoji zadev je potrebno izhajati iz sistema javnega zdravstva, urejenega v citiranih zakonskih predpisih. Oseba, ki pravice uveljavi pri zasebniku in ne pri izvajalcih, vključenih v javno mrežo (javni zavodi ali koncesionarji) nosi sama stroške zdravstvenih storitev. Določba 254. člena POZZ za razsojo zadeve niti ni odločilna, saj s podzakonskim splošnim aktom ni dopustno omejevati pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, kot pravilno poudarja pritožba. Zadevo je mogoče pravilno presoditi na podlagi zakonske ureditve, iz katere jasno izhaja ločitev javnega in zasebnega sektorja in je od nje odvisno tudi povračilo stroškov za opravljene zdravstvene storitve.

17. Ker obvezno zdravstveno zavarovanje temelji na neposrednem plačilu, so zdravstvene storitve zagotovljene v naravi. Gre za sistem javne mreže in omejen krog izvajalcev, ki zdravstvene storitve izvajajo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pritožničino stališče, da je upravičena do povračila stroškov storitve, ker je zavarovanka obveznega zdravstvenega zavarovanja, ne glede na to, da je bila storitev izvedena v zasebnem sektorju, je zmotno in zato nesprejemljivo.

18. Sklicevanje pritožnice na odločbo Ustavnega sodišča U-I-125/97 z dne 24. 6. 1998 ne pogojuje drugačne odločitve od izpodbijane. Res je sicer, da glede na 2. odstavek 51. člena Ustave s Pravili OZZ ni dopustno urejati plačila zdravstvenih storitev na sekundarni in terciarni ravni. Tako kot v nekaterih drugih odločbah je Ustavno sodišče tudi v navedeni eksplicitno poudarilo, da sistem pravic in njihove omejitve lahko ureja le zakon. Vendar je 257. člen Pravil OZZ8 razveljavilo le v delu besedila "niti do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so bile opravljene na podlagi napotnice, izdane v tej ambulanti", ne da bi poseglo v preostalo besedilo člena, po katerem zavarovanec nima pravice do povračila stroškov zdravstvenih storitev, če so bile opravljene v samoplačniški ambulanti.

19. Ker je zakonska ureditev pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja skladna s 50. in 51. členom Ustave, ni v nasprotju s 15. členom niti 2. členom Ustave (da je Slovenija pravna in socialna država), kot neutemeljeno zatrjuje pritožba. Zakonodajalec je pravice do zdravstvenega varstva uredil z vzpostavitvijo mreže izvajalcev javne zdravstvene službe, financirane iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. V mrežo javnih izvajalcev so vključeni tudi zasebniki s koncesijo.

20. Z veljavno ureditvijo ni kršena določba 80. člena ZZVZZ o pravici do izbire osebnega zdravnika (tudi osebnega zobozdravnika ali osebnega ginekologa) niti iz 2. odstavka 9. člena ZPacP, da ima pacient v mreži javne zdravstvene službe pravico do proste izbire zdravnika in izvajalca zdravstvenih storitev v skladu s predpisi iz zdravstvenega zavarovanja. Zakonodaja ne omejuje proste izbire zdravnika med zasebnimi izvajalci, vendar ima odločitev zavarovanca o izstopu iz javne zdravstvene mreže za posledico, da nosi sam stroške zdravstvene storitve zasebnega izvajalca. To velja tudi za obravnavano zadevo, ko ni nobene dileme, da je tožnica zdravstveno storitev uveljavila pri zasebnem izvajalcu.

Odločitev pritožbenega sodišča

21. Ker sta tudi po presoji pritožbenega sodišča izpodbijana zavrnilna upravna akta pravilna in zakonita, je sodišče prve stopnje tožbeni zahtevek na njuno odpravo na podlagi 81. člena ZDSS-1 stroškovno utemeljeno zavrnilo in posledično vtoževanih 6.500,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Ostala pritožbena izvajanja, od sklicevanja na nekatere judikate Evropskega sodišča, čeprav zadeva sploh nima mednarodnega elementa, opozarjanja na ustavno pritožbo št. Up-1023/2019 in Up-797/2019, o kateri trenutno še ni ustavno sodne presoje in nekatera druga, za pritožbeno rešitev pravno niso relevantna, zato se sodišče do njih posebej ne opredeljuje. Poudarja le, da bodo lahko tožničina prizadevanja o odpravi diskriminatornega ločevanja uveljavljanja pravic med javnim in zasebnim ter ureditev, po kateri bodo vplačani prispevki za obvezno zdravstveno zavarovanje sledili zavarovancu, kvečjemu predmet temeljite reforme obstoječega zdravstvenega sistema.

22. Zaradi obrazloženega je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

23. Ob takšnem pritožbenem izidu ter dejstvu, da je bila tožnici za pritožbo odobrena brezplačna pravna pomoč je ob uporabi 165. člena ZPP potrebno odločiti, da stroški pritožbe v skladu z odločbo opr. št. Bpp 128/2020 z dne 21. 12. 2020 bremenijo proračunska sredstva Delovnega sodišča v Celju.

1 Ur. l. RS, št. 9/1992 s spremembami. 2 Ur. l. RS, št. 33/1991 s spremembami. 3 Ur. l. RS, št. 73/2007, 45/2008 in 10/2017. 4 Ur. l. RS, št. 30/2003 -uradno prečiščeno besedilo s spremembami. 5 Ur. l. RS, št. 15/2008 s spremembami. 6 Ur. l. RS, št. 23/2005- uradno prečiščeno besedilo s spremembami. 7 Citiranih k 7. točki obrazložitve izpodbijane sodbe ter v zadevah opr. št. Psp 57/2018 z dne 7. 6. 2018, Psp 359/2018 z dne 29. 11. 2018, Psp 232/2019 z dne 25. 10. 2019, Psp 271/2019 z dne 12. 12. 2019, Psp 382/2019 z dne 15. 1. 2020, itd. 8 Ur. l. RS, št. 3/98.