Jedro

Tožnik je opravil zdraviliško zdravljenje v termah v spornem obdobju, ker je dosegel izboljšanje subjektivnega in funkcionalnega stanja, saj je ob odpustu hodil brez bergel in brez šepanja, bolečine in otekanje nog so se zmanjšale, popravila se je gibljivost skočnih sklepov, kar vse kaže tudi na to, da je pri tožniku šele po zdraviliškem zdravljenju v termalnem zdravilišču prišlo do celostne medicinske rehabilitacije.

Izrek

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Toženec je dolžan tožniku povrniti stroške odgovora na pritožbo v znesku 214,19 EUR v roku 15 dni po prejemu sodbe, po poteku tega roka z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbo toženca z dne 5. 7. 2016 in odločbo imenovanega zdravnika toženca z dne 7. 6. 2016 in sklenilo, da je toženec dolžan tožniku povrniti njegove stroške postopka v višini 1.341,17 EUR. Ugotovilo je, da je tožnik izpolnjeval pogoje za priznanje pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču, saj so bili izpolnjeni pogoji tako iz 49., 44. in 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pri tožniku pred 5. 7. 2016 ni bila zaključena celostna medicinska rehabilitacija pri izvajanju zdravstvene dejavnosti na tercialni ravni.

2. Pritožuje se tožena stranka iz vseh pritožbenih razlogov. Meni, da ni pravilna ugotovitev sodišča prve stopnje, da niso podani pogoji za zavrženje tožbe, ker ima tožnik pravni interes. Tožnik bi lahko opravil fizikalno terapijo z napotnico oziroma delovnim nalogom osebnega zdravnika, ne pa v sodnem postopku. Pri osebnem zdravniku se zaradi tovrstne fizioterapije ni zglasil, temveč le zaradi uveljavljanja pravice do zdraviliškega zdravljenja in vložitve novega predloga imenovanemu zdravniku dne 23. 8. 2016 za odobritev zdraviliškega zdravljenja. Tožniku je imenovani zdravnik z odločbo z dne 24. 8. 2016 odobril zdraviliško zdravljenje, ki mu je bilo nato tudi podaljšano na skupno največ dovoljenih 21 dni. Samo to pa ne pomeni, da je bila izpodbijana odločitev v tem sporu napačna in nezakonita. Tožnik pa zaradi navedenega nima več pravnega interesa. Sodišče se je tako napačno opredelilo, da niso podani razlogi za zavrženje tožbe, do navedb tožene stranke se ni opredelilo in se sodba v tem delu sploh ne da preizkusiti ter je podana absolutna bistvena kršitev določb pravdnega postopka po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP. Sicer pa gre v predmetnem sporu za pravno vprašanje tako, da niti ni bila potrebna postavitev sodnega izvedenca medicinske stroke in je bil celotni dokazni postopek nepotreben in neekonomičen. Ugotoviti je bilo potrebno zgolj, ali tožnik izpolnjuje pogoje iz prvega odstavka 49. člena POZZ. Ta določba ne dopušča, da bi zavarovane osebe, katere so predhodno opravile celotno medicinsko rehabilitacijo pri izvajalcu na tercialni ravni pred potekom dveh let zaradi iste bolezni ali poškodbe po njenem klinično pomembnem (funkcionalnem) poslabšanju, lahko uveljavljale pravico do zdraviliškega zdravljenja. Tožnik je celotno medicinsko rehabilitacijo v bolnišnici za rehabilitacijo A. zaključil z 29. 4. 2016, predlog imenovanemu zdravniku za odobritev zdraviliškega zdravljenja pa je vložil 7. 6. 2016, torej malo več kot mesec dni po zaključeni celotni medicinski rehabilitaciji, torej pred potekom dveh let. Da je bilo pri tožniku zdravljenje na tercialni ravni zaključeno izhaja tudi iz izpovedbe priče B.B. Če je bil tožnik ravnokar odpuščen s trimesečnega zdravljenja na tercialni ravni, realno ni možno pričakovati, da bi se mu stanje njegove poškodbe klinično sploh lahko pomembno (funkcionalno) poslabšalo v tako kratkem času, kar je drugi pogoj iz prvega odstavka 49. člena POZZ. Tudi iz izvedenskega mnenja izhaja, da se je tožnikovo zdravstveno stanje izboljšalo in ne poslabšalo. Sodišče se s klinično pomembno funkcionalno poslabšanjem tožnikove poškodbe sploh ni ukvarjalo. Bolnišnica za rehabilitacijo A., ki je izvajal celostno medicinsko rehabilitacijo na tercialni ravni, je v odpustnem pismu z dne 28. 4. 2016 jasno napisal, da je tožnik opravil program celostne rehabilitacije pri njih in da je zdravljenje pri njih zaključeno. Če je sodišče v to dvomilo, bi moralo opraviti poizvedbe na bolnišnici za rehabilitacijo A. ali zaslišati zdravnike, ki so odpustno pismo napisali in podpisali, ne pa, da o tem, kaj so na bolnišnici za rehabilitacijo A. mislili pri kakšnem zapisu v odpustnem pismu spraševalo za mnenje imenovanega zdravnika tožene stranke C.C. in enako nato sodnega izvedenca. Sodišče ključne dokazne listine, odpustnega pisma z dne 28. 4. 2016, ni upoštevalo. Pri sprejemu dokazne ocene tudi ni upoštevalo tožnikove izpovedbe, da je bil v toplicah D. v bazenu vsak dan, kolikor je bilo dovoljeno, da mu je zdravnica rekla, da ne sme v vročo vodo več kot 10 minut oziroma, ko so bile vaje, kar je trajalo 20 minut, da je bil v bolnišnici za rehabilitacijo A. po 20 minut v bazenu in še to ne 4 dni zapored, temveč zgolj dvakrat na teden. Življenjsko izkustveno, logično in z vidika namena zdraviliškega zdravljenja (vodna terapija) je torej moč sklepati, da zdraviliško zdravljenje za tožnika ni bilo utemeljeno že iz tega razloga, saj več kot 10 oziroma 20 minut na dan, ni smel biti v bazenu iz medicinskih razlogov. Sodišče torej ni vestno in skrbno presodilo vsak dokaz posebej in vse dokaze skupaj, saj je nekritično dokazno ocenilo le izvedensko mnenje sodnega izvedenca, drugih dokazov pa ne, in je tako podana kršitev določb 8. in 215. člena ZPP, s tem pa tudi bistvena kršitev določb postopka po prvem odstavku 339. člena ZPP, saj je takšna napačna dokazna ocena vplivala na pravilnost in zakonitost izpodbijane sodbe. Ta pa se v tem delu zaradi tega tudi ne more preizkusiti. Sodišče pri svoji odločitvi tudi ni uporabilo določb Zakona o zdravstveni dejavnosti, ki bi jih glede na zapis bolnišnice za rehabilitacijo A. v odpustnem pismu z dne 28. 4. 2016 moralo uporabiti. Pritožba pri tem navaja 2. člen ZZDej, opredeli, kaj je osnovna zdravstvena dejavnost na primarni ravni in zdravstvena dejavnost na sekundarni ravni ter zaključuje, da bolnišnica za rehabilitacijo A. ni predlagal zdravljenja v naravnem zdravilišču, ki predstavlja zdravstveno dejavnost na sekundarni ravni, temveč periodično (večkratno) fizikalno terapijo na primarni ravni, po možnosti z vključenim naravnim faktorjem, kar pomeni, da bi tožnik lahko opravil fizikalno terapijo v najbližji ustrezni zdravstveni ustanovi, kjer je tudi možnost hidroterapije. Deležen bi bil torej enake in daljše rehabilitacije kot pri stacionarnem zdraviliškem zdravljenju, dosežen bi bil enak učinek tudi brez bivanja v zdravilišču. Zapis kirurga v UKC E. z dne 3. 6. 2016 in ugotovitve sodnega izvedenca ne morejo pomeniti, da sta odločbi imenovanega zdravnika in zdravstvene komisije nepravilni in nezakoniti. Kirurg in sodni izvedenec očitno ne ločujeta med primarno in sekundarno ravni v zdravstveni dejavnosti.

3. Tožeča stranka je dala odgovor na pritožbo. Meni, da je pritožba tožene stranke v celoti neutemeljena. Sodišče je sodbo v bistvu sprejelo na podlagi izvedenskega mnenja. Tožeča stranka ne more razumeti vztrajanja tožene stranke, katera je tožniku celo sama odobrila zdraviliško zdravljenje. Izčrpen dokazni postopek je postregel z ugotovitvijo, da je bil tožnik zgolj zaradi težav z bazenom nedvomno iz bolnišnice za rehabilitacijo A. odpuščen predčasno. Svetovano mu je bilo, da s terapijami nadaljuje, po možnosti z vključenim naravnim faktorjem, torej z zdraviliškim zdravljenjem. Tožnik je imel pravno priznani interes za odločitev glede pravilnosti in zakonitosti izpodbijanih odločb, saj je bila od tega nenazadnje odvisna odločitev o uporabitvi stroškovnega bremena v predmetnem postopku. Tožeča stranka je bila vseskozi pripravljena na sporazumno rešitev zadeve, vendar tožena stranka ni bila pripravljena na nikakršno sporazumno rešitev, kar se kaže skozi celoten postopek. V kolikor bi tožena stranka zasledovala ekonomičnost postopka, bi se zadeva lahko rešila bistveno prej in predvsem stroškovno ugodneje. Priglaša stroške odgovora na pritožbo.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Pritožbeno sodišče je opravilo preizkus izpodbijane sodbe v obsegu pritožbenih navedb in kakor to določa drugi odstavek 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP - UPB3, Ur. l. RS, št. 73/07 s spremembami). Po opravljenem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje, na tako ugotovljeno dejansko stanje pravilno uporabilo materialno pravo, pri tem pa tudi ni prišlo do bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti do tistih, ki jih navaja pritožba.

6. Pritožbeno sodišče ne more slediti pritožbeni navedbi, da v predmetni zadevi ni bil podan pravni interes tožnika. Kot navede sodišče prve stopnje v 9. točki obrazložitve je imel tožnik pravni interes na ugotovitev, če sta izpodbijani odločbi pravilni in zakoniti, saj je bilo od tega odvisno, če mu mora toženec povrniti stroške postopka.

7. Pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje izvedlo dokazni postopek s potrebno skrbnostjo in ob tem reševalo pravilna pravna vprašanja, od katerih je bila odvisna odločitev v predmetni zadevi. Opredelilo se je tako glede tega, ali tožnik izpolnjuje pogoje za zdraviliško zdravljenje kot so navedena v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS, št. 30/03 s spremembami) v 43., 44., 45. in 49. členu. Z vso potrebno skrbnostjo je pretehtalo in se opredelilo do vseh v postopku predlaganih dokazov, posebej tudi do odpustnega pisma bolnišnice za rehabilitacijo A. z dne 28. 4. 2016, izpovedi zaslišane priče C.C., priče B.B., pri tem pa je bilo potrebno, ker sodišče za razjasnitev odločilnih dejstev nima potrebnega strokovnega medicinskega znanja, pritegniti tudi izvedenca s področja medicine, ki je odgovoril na vprašanja, ki so bila za rešitev predmetne zadeve tudi odločilnega pomena. Tako ni mogoče slediti po eni strani navedbam v pritožbi, da je sodišče vodilo postopek neekonomično in da bi bilo potrebno zgolj odgovoriti na pravna vprašanja ter po drugi strani, da sodišče ni ocenilo izvedenih dokazov v skladu z 8. členom ZPP in je tako posledično podana bistvena kršitev določb pravdnega postopka iz prvega odstavka 339. člena ZPP. Pritožbeno sodišče ugotavlja, da izpodbijana sodba nima pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne bi mogla preizkusiti, izrek sodbe je razumljiv, ne nasprotuje samemu sebi ali razlogom sodbe. Sodba ima razloge o odločilnih dejstvih, ki so jasni in med seboj niso v nasprotju. Sodišču prve stopnje tako ni mogoče očitati bistveno kršitev določb pravdnega postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP.

8. Pravna podlaga za odločanje v tem sporu je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami), ki določa, da je zdraviliško zdravljenje ena izmed pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (točka 4 in 5 23. člena ZZVZZ). Natančnejši pogoji so določeni v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pravico do zdraviliškega zdravljenja, opredeljeno v 43. členu Pravil, je zavarovani osebi mogoče priznati pri zdravstvenih stanjih iz 45. člena Pravil, če je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti (44. člen Pravil). 49. člen Pravil določa, da zavarovana oseba, ki ji je bilo predhodno odobreno zdraviliško zdravljenje ali je predhodno opravila celostno medicinsko rehabilitacijo pri izvajalcu na tercialni ravni, lahko uveljavlja pravico do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni ali poškodbe ob njenem klinično pomembnem (funkcionalnem) poslabšanju: - po preteku enega leta od izdaje predhodne odločbe ali od zaključka celostne medicinske rehabilitacije pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti na tercialni ravni - če gre za zavarovano osebo do dopolnjenega 18. leta starosti; - po preteku dveh let od izdaje predhodne odločbe ali od zaključka celostne medicinske rehabilitacije pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti na tercialni ravni - če gre za zavarovano osebo od dopolnjenega 18. leta starosti.

9. V predmetni zadevi je sodišče prve stopnje v skladu s 63. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (ZDSS-1; Ur. l. RS, št. 2/2004 in naslednji) presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe zdravstvene komisije tožene stranke z dne 5. 7. 2016, s katero se je zavrnila pritožba tožnika zoper odločbo imenovanega zdravnika z dne 7. 6. 2016. Ta je odločil, da tožnik ni upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču. Tako imenovani zdravnik kot zdravstvena komisija sta menila, da je z rehabilitacijo v bolnišnici za rehabilitacijo A. izčrpal pravico, saj je bila pri tožniku predhodno opravljena celostna medicinska rehabilitacija pri izvajalcu na tercialni ravni, od tega pa še nista pretekli dve leti. Tožnik je bil napoten, da z napotnico oziroma z delovnim nalogom osebnega zdravnika opravi fizikalno terapijo v najbližji ustrezni zdravstveni ustanovi ali drugem zdravstvenem centru, kjer je tudi možnost hidroterapije.

10. Iz dejanskega stanja, ugotovljenega pred sodiščem prve stopnje izhaja, da je tožnik doživel prometno nesrečo 14. 12. 2015 kot pešec. Pri tem je prišlo do poškodbe več organov, ugotovljeni so bili obojestranski zlomi goleni, desno je šlo za odprt zlom, serijski zlom reber, pnevmotoraks in hemotoraks desno, desno atelektaza s kontuzijo pljuč, zlom transfezalnih procesusov L1-L4, zlom ramus sup. in ramus inf., itd. in je bil sprejet v intenzivno enoto, opravljena je bila urgentna operacija, OS leve golenice, fiksater desno. Premeščen je bil v UKC E. za nadaljnje zdravljenje zlomov medenice, kjer je bil operiran 24. 12. 2015, 27. 12. je bila opravljena revizija rane na desni goleni, defekt tkiva je bil krit z mišičnim kožnim režnjem, 8. 1. 2016 je bil odstranjen zunanji fiksater iz desne goleni in učvrstitev zloma z intramedularnim žebljem. Za nadaljnjo rehabilitacijo je bil sprejet v bolnišnico za rehabilitacijo A. 18. 1. 2016 in odpuščen 15. 2. 2016 nazaj na travmatološko kliniko, kjer so izvedli še eno operacijo 16. 2. 2016 in napravili spondioplastiko za desno golen. Zaradi prisotnosti patogenih bakterij so mu uvedli dvotirno antibiotično terapijo. Dne 29. 2. 2016 je bil ponovno sprejet v bolnišnico za rehabiitacijo A. in začasno odpuščen 4. 3. 2016, ker obremenjevanje spodnjih udov še ni bilo dovoljeno. Za nadaljnjo rehabilitacijo je bil ponovno sprejet v bolnišnico za rehabilitacijo A. 4. 4. 2016. Ob odpustu 29. 4. 2016 je bil samostojen v dnevnih aktivnostih, hodil je štiritaktno ob opori na bergle z obremenjevanjem desnega spodnjega uda do bolečine. V izvidu kontrole dne 3. 6. 2016 je travmatolog zapisal, da je tožnik zaključil rehabilitacijo v bolnišnici za rehabilitacijo A., precej mu je koristila terapija v bazenu, na krajše razdalje je sicer že sposoben hoditi po ravnem terenu brez bergel. Travmatolog je v mnenju svetoval nadaljnjo terapijo in zdraviliško zdravljenje. Kirurg, ki je tožnika ves čas vodil je ob pregledu 3. 6. 2016 ugotavljal potrebo po zdraviliškem zdravljenju in tudi 5. 8. 2016 je ponovno poudaril nujnost takšne obravnave, ki bi edina lahko uspešno rehabilitirala njegovega bolnika. Tožnik je 1. 8. 2016, potem ko je prejel odločbo zdravstvene komisije z dne 5. 7. 2016, vložil predmetno tožbo. Tožena stranka je nato z odločbo imenovanega zdravnika z dne 24. 8. 2016, zaradi iste poškodbe kot je vtoževana, tožniku odobrila zdraviliško zdravljenje v Termah D. na stacionarni način v trajanju 14 dni, standard 3, ki mu je bilo nato podaljšano še za en teden.

11. V predmetni zadevi ni sporno, da je bila pri tožniku do dne 5. 7. 2016 podana diagnoza iz 45. člena Pravil in sicer 1. alineja 3. točke 45. člena - Politravma s težjo funkcionalno prizadetostjo in 3. alineja zlomi velikih kosti ali hrbtenice z operativnim posegom in je bil izpolnjen pogoj iz 44. člena Pravil, saj je bilo pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnostih. Spor se predvsem nanaša na to, ali je bila tudi podana situacija iz 49. člena Pravil. Pri tem je sodišče prve stopnje ugotavljalo, ali je bila pri tožniku dne 5. 7. 2016 opravljena celostna medicinska rehabilitacija pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti na tercialni ravni.

12. V zvezi s tem je sodišče pravilno upoštevalo mnenje sodnega izvedenca. Ta je na podlagi medicinske dokumentacija ugotovil, da tožnikovo funkcionalno stanje do 5. 7. 2018 še ni bilo zadovoljivo oziroma niso bili doseženi cilji fizikalne rehabilitacije. Tudi v odpustnem pismu bolnišnice za rehabilitacijo A. je bilo zapisano, da je priporočljiva fizikalna terapija po možnosti z vključenim naravnim faktorjem, kar je značilnost termalnega zdravilišča. Kirurg, ki je tožnika ves čas vodil, je ob pregledu 3. 6. 2016 in 5. 8. 2016 poudaril nujnost potrebe po zdraviliškem zdravljenju, ki bi edina lahko uspešno rehabilitirala njegovega bolnika.

13. Sodni izvedenec je svoje mnenje podrobneje obrazložil, ko je bil zaslišan na glavni obravnavi. Pri tem je tudi izrecno izpovedal, da je učinek stacionarne fizioterapije povsem drugačen in veliko boljši kot ambulantne obravnave, obravnave v zdravilišču so veliko obsežnejše tako časovno kot vsebinsko, bolniku pa je prihranjena pot na terapijo in nazaj, že s samimi transporti se lahko pomembno zmanjša učinek fizioterapije, zato je tudi ideja zdravilišč, posebno pri rehabilitacijah pri poškodbah, zelo stara in dokazano učinkovita. Ambulantna fizioterapija ni enakovredna stacionarni oziroma zdraviliški obravnavi.

14. Glede na odpustno pismo bolnišnice za rehabilitacijo A. z dne 28. 4. 2016 je za tožnika bila priporočljiva periodična fizikalna terapija na primarni ravni, po možnosti z vključenim naravnim faktorjem. Naravni faktor pa je prisoten samo v zdravilišču. Sodišče prve stopnje je tako na podlagi tako celovitega izvedeniškega mnenja pravilno zaključilo, da pri tožniku celostna medicinska rehabilitacija pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti na tercialni ravni ni bila zaključena. V posledici tega tudi ni omejitev iz 49. člena Pravil, medtem ko so pogoji iz 44. in 45. člena Pravil bili v celoti izpolnjeni.

15. Tožnik je opravil zdraviliško zdravljenje v Termah D. od 5. 9. 2016 do 4. 10. 2016, ker je dosegel izboljšanje subjektivnega in funkcionalnega stanja, saj je ob odpustu hodil brez bergel in brez šepanja, bolečine in otekanje nog so se zmanjšale, popravila se je gibljivost skočnih sklepov, kar vse kaže tudi na to, da je pri tožniku šele po zdraviliškem zdravljenju v termalnem zdravilišču prišlo do celostne medicinske rehabilitacije.

16. Pritožbeno sodišče se v celoti strinja z ugotovljenim dejanskim stanjem sodišča prve stopnje in s pravnimi stališči, zavzetimi v izpodbijani sodbi in jih zato ne ponavlja.

17. Do sedaj navedeno, je za rešitev pritožbene zadeve edino pomembno. Iz navedenih razlogov je pritožbeno sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje, saj niso podani razlogi, iz katerih se sodba lahko izpodbija in ne razlogi, na katere mora paziti po uradni dolžnosti (353. člen ZPP).

18. Tožena stranka je dolžna tožniku povrniti stroške odgovora na pritožbo, ki so odmerjeni v skladu z odvetniško tarifo in sodno prakso. Pritožbeno sodišče je za odgovor na pritožbo po tar. št. 15/4 OT priznalo 375 točk, 2 % za materialne stroške in 22 % za DDV, kar znaša skupaj 214,19 EUR. Pravna podlaga za odločitev je podana v določbi drugega odstavka 165. člena v zvezi s 154. členom ZPP.