Jedro

Dejanski stan iz 44.b člena ZZVZZ ni izpolnjen, saj je zavarovanec, kljub zahtevi po dodatni preiskavi, poseg opravil v tujini. Posledično najdaljša dopustna čakalna doba in razumen čas ne moreta biti presežena. Zdravstveno stanje zavarovanca ni dovoljevalo varne izvedbe operacije. Zahteva po dodatnih preiskavah je bila strokovno utemeljena, kar so potrdili tudi člani izvedenskega organa.

Izrek

I. Pritožba se zavrne in se v izpodbijanem delu (I. in III. točka izreka) potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožeča stranka sama nosi svoje stroške pritožbe.

Obrazložitev

1. Sodišče je zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 22. 7. 2019 in št. ... z dne 7. 1. 2020, da se tožnici prizna pravica do povračila stroškov zdravljenja v tujini, da je tožena stranka dolžna tožnici plačati znesek 11.522,42 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 18. 1. 2017 dalje do plačila, in ji povrniti stroške upravnega in sodnega postopka (I. točka izreka). Postopek je v delu na plačilo 5.249,33 EUR ustavilo (II. točka izreka). Obenem je odločilo, da tožnica sama krije svoje stroške postopka (III. točka izreka).

2. Zoper I. in III. točko izreka sodne odločbe je tožnica vložila pritožbo iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga, da pritožbeno sodišče sodno odločbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku, razen v umaknjenem delu, ugodi in stroške naloži v plačilo toženi stranki. Podredno naj izpodbijano sodno odločbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo odločanje ter pritožbene stroške naloži v plačilo toženi stranki. Zahtevala je izločitev izvedenskega organa, Komisije za fakultetna izvedenska mnenja pri fakulteti A. Univerze v B., a je sodišče zahtevo s sklepom zavrnilo. Sodišče naj postavi neodvisnega izvedenca, ki ni povezan z domačimi institucijami. Pokojnega zavarovanca, njenega očeta, je že obravnavala klinika C. UKC v B., točneje dr. D. D., ki je bil predstojnik klinike C. in je še vedno tam zaposleni zdravnik. Bil je tudi predstojnik Katedre C. pri fakulteti A. Univerze v B. in je še vedno tam zaposleni profesor. Navedeno vzbuja močan dvom v nepristranskost izvedenskega organa. Kršena ji je ustavna pravica do neodvisnega, nepristranskega in enakega obravnavanja pred sodiščem ter je podana kršitev 8. točke drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku1 (ZPP). Sodišče je povzelo le tisto, kar se prilega končni razsodbi. S tem je podana kršitev 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Posledično je bilo napačno ugotovljeno dejansko stanje.

Predpisi, ki urejajo dopustne čakalne dobe ne urejajo izjem, ki bi preseganje dovoljenih dob opravičevale. Zdravstveni razlogi za odlaganje posega pri zavarovancu ne bi smeli biti tako pomembni za odločitev, kot izhaja iz izpodbijane sodbe. Diagnostika srca pri zavarovancu je nazadnje pokazala, da zadržkov za operacijo ni in bi lahko bila opravljena. Vsi trije izvedenci so pritrdili, da tako dolgo odlaganje posega strokovno ni bilo dopustno. Do odlašanja s posegom ni prišlo zaradi zavarovančevega zdravstvenega stanja, saj je bil ta v tujini brez težav opravljen, ampak zaradi počasnega poteka diagnostike. Sodba se s čakanjem zavarovanca na poseg pred obravnavo v UKC ne ukvarja. Zavarovanec je bil v UKC večkrat vabljen na predoperativni pregled s predvidenim datumom posega, a je bilo na pregledu vedno ugotovljeno, da naj ne bi bil sposoben za poseg in izražena potreba po novi diagnostiki. Izvid z dne 24. 9. 2016 je dal zeleno luč za poseg. Kljub temu je bil zavarovanec po predoperativnem pregledu dne 5. 10. 2016 namesto na operacijo, ponovno napoten na pridobitev svežega UZ srca in mnenja kardiologa. Zavarovanec se nekaterih pregledov ni udeležil, ker vseh potrebnih in svežih izvidov ni uspel pridobiti pravočasno. Sodišče ni ugodilo predlogu za njeno dodatno zaslišanje. S tem je podana kršitev po 8. točki drugega odstavka 339. člena ZPP. Drugače ne more dokazati, da je kliniki posredovala vse izvide. Predlagala je naj v dokumentacijo vpogleda sodišče, a je bil ta dokazni predlog zavrnjen. Izvedel se je dokaz z izvedensko komisijo te iste ustanove, ki je sama vpogledala v svoje arhive in podala izvid. Dne 5. 10. 2016 so že potekle vse najdaljše dovoljene čakalne dobe in razumen čas za poseg. Vsi trije člani izvedenske komisije so bili jasni. Ortoped, da tako postopanje oziroma ravnanje ni sprejemljivo, kardiologinja, da s kardiološkega vidika zahteva po svežem UZ 5. 10. 2016 v okviru predoperativnih priprav ni bila več utemeljena in anesteziologinja, da tako odlašanje z operacijo ni bilo upravičeno, vendar je tak naš zdravstveni sistem. Pogojevanje posega z novim UZ ni bilo sprejemljivo, ker so razpolagali z izvidom z dne 24. 9. 2016, ki podaja kardiološko mnenje o sposobnostih za operacijo kolena. Sodišče je sledilo anesteziologinji, ki je presojala domnevno odločitev anesteziologa, katere nove preiskave bi moral zavarovanec opraviti. Med njimi je bila podana zahteva po novem UZ srca in kardiološko mnenje. S takim mnenjem z dne 24. 9. 2016 je anesteziolog že razpolagal. To mnenje je slonelo na CT preiskavi, ki je preiskava višjega ranga in večje natančnosti. Ne razume, kako je lahko sodišče prišlo do zaključka, da razlogi za neizvedbo operacije niso bili v predolgih čakalnih vrstah (na preiskave in posege), vprašljivih strokovnih odločitvah in sistemskih napakah, ko pa ti razlogi izhajajo iz izpovedi članov izvedenske komisije.

Podani so razlogi za dokazovanje z novim izvedencem po tretjem odstavku 254. člena ZPP, ker so med mnenjema strokovnjakinj izvedenske komisije bistvena nasprotja glede upravičenosti zahteve po novem UZ in kardiološkem mnenju. Sodba sprva trdi, da nasprotji v izvedenskem mnenju ni, nato pa v utemeljitvi vsebinske odločitve to nasprotje izpostavi, a sledi mnenju anesteziologinje in ne kardiologinje. Podana je kršitev 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Čeprav se obravnavani poseg opravlja tudi v Sloveniji, zavarovancu dejansko ni bil dostopen, v tujini pa so ga opravili brez zadržkov in zapletov. To pomeni, da so bile možnosti zdravljenja za zavarovanca doma izčrpane.

3. Tožena stranka v odgovoru na pritožbo predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrne in potrdi odločitev sodišča prve stopnje. Strinja se, da dopustna čakalna doba in razumen čas ne moreta biti presežena, če zdravstvene storitve ni mogoče izvesti zaradi zdravstvenih razlogov na strani zavarovanca, ki jo kontraindicirajo. Zavarovanec je bil v Sloveniji primerno strokovno obravnavan v okviru standardov in zakona, vrhunskosti ni mogoče pričakovati. Odgovornost je na posamezniku, da v sodelovanju z osebnim zdravnikom, opravi vse potrebne preiskave in pridobi potrebne izvide, ki jih nato dostavi anesteziologu. Sestava komisije ni bila napačna. Vsi člani komisije so argumentirano podprli smiselnost odločitev, ki so bile sprejete v času priprav na operacijo. Na podlagi okoliščin, ki so bile na strani zavarovanca, se je njegov termin za operacijo prestavil na kasnejše obdobje. Čakalna doba se določi šele z vpisom v čakalno vrsto in določitvijo termina za operacijo, ta pa je mogoča šele po postavljeni indikaciji za operacijo. Na operacijo je že nekaj časa čakal v E., vendar so tam ugotovili, da ga morajo, prav zaradi zdravstvenega stanja, poslati v B., kamor je prišel v novo čakalno vrsto, ki je edina relevantna za ta spor. Ni pomembno, da komplikacije v Avstriji po operaciji niso nastale. Previdnost slovenskih zdravnikov je strokovno utemeljena. Izvida, ki bi potrdil, da je premer zgolj 5,1 mm zavarovanec ni predložil. Po tej ugotovitvi so bile odpravljene vse kontraindikacije in operacija bi se lahko izvedla. Pomembno je, da so v trenutku odločanja utemeljeno menili, da je riziko večji.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena ZPP pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje ugotovilo vsa dejstva bistvena za odločitev v sporu ter na podlagi pravilno in popolno ugotovljenega dejanskega stanja, ob pravilni uporabi materialnega prava tudi pravilno odločilo. V postopku ni prišlo do zatrjevanih ali drugih procesnih kršitev iz drugega odstavka 339. člena ZPP, na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti.

Izvedenec je lahko izločen iz istih razlogov, iz katerih je lahko izločen sodnik ali sodnik porotnik (247. člen ZPP). Eden od razlogov za izločitev določen v 6. točki 70. člena ZPP so druge okoliščine, ki vzbujajo dvom v nepristranskost. Gre za okoliščine, iz katerih bi izhajalo vnaprejšnje prepričanje članov izvedenskega organa o zadevi, ali če bi njihovo ravnanje kazalo na pristranski odnos do stranke. Dejstvo, da je izvedensko mnenje izdelala Komisija za fakultetna izvedenska mnenja pri fakulteti A. Univerze v B. in da je v UKC B. in fakulteti A. v B. zaposlen lečeči ortoped zavarovanca, samo po sebi ne dokazuje pristranskosti ali nestrokovnosti izvedenskega organa. Člani izvedenskega organa so mnenje dolžni podati v skladu s pravili medicinske znanosti, stroke in izkušenj. Ker je bilo izvedensko mnenje podano objektivno in nepristransko, okoliščine, ki bi vzbudile dvom v pristranskost iz 6. točke 70. člena ZPP v obravnavnem primeru niso podane. Sodišče je zato predlog za izločitev utemeljeno zavrnilo. Posledično z zavrnitvijo zahteve za izločitev izvedenskega organa ne gre za kršitev pravice do neodvisnega, nepristranskega in enakega obravnavanja pred sodiščem ter tožnici zaradi tega ni bila odvzeta možnost obravnavanja pred sodiščem, ki bi pomenila kršitev 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP.

Sodišče je tisto, ki odloči kateri dokazi naj se izvedejo za ugotovitev odločilnih dejstev (drugi odstavek 213. člena ZPP). Tudi po oceni pritožbenega sodišča ni podana procesna situacija iz tretjega odstavka 254. člena ZPP, ki bi zahtevala postavitev drugega izvedenca. Po tretjem odstavku 254. člena ZPP se mnenje drugih izvedencev zahteva, če so v mnenju enega ali več izvedencev nasprotja ali pomanjkljivosti ali če nastane utemeljen dvom o pravilnosti podanega mnenja, pomanjkljivosti ali dvom pa se ne da odpraviti z zaslišanjem. Pogoji iz tretjega odstavka 254. člena ZPP niso izpolnjeni, saj je v okoliščinah konkretnega primera dejansko stanje dovolj razčiščeno z že izvedenimi dokazi, z zaslišanjem članov izvedenskega organa pa se je dodatno odpravila vsaka pomanjkljivost in dvom.2 Zavrnitev predlagane pridobitve drugega izvedenskega mnenja je sodišče ustrezno utemeljilo.

Ni utemeljen pritožbeni očitek o kršitvi 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, ki je podana, če gre za napako pri povzemanju vsebine listin oziroma zapisnikov o izvedbi dokazov, torej le za napako tehnično prenosne narave. Za takšno kršitev ne gre takrat, ko se očitek o napaki nanaša na vsebinsko opredelitev sodišča do izvedenih dokazov, kar v pritožbi zatrjuje pritožnica.

Prav tako je potrebno zavrniti v pritožbi uveljavljeno kršitev 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Izpodbijana sodna odločba sodišča prve stopnje vsebuje vse razloge o odločilnih dejstvih, ti pa so jasni in med njimi ni nasprotij. Utemeljeno so oprti na izvedensko mnenje (z dopolnitvijo in zaslišanjem članov izvedenskega organa) v katerem je vsak član izvedenskega organa s svojega medicinskega področja pojasnil dejstva, ki jih je zaznal in med njimi ni nasprotij.

Sodišče z zavrnitvijo dokaznega predloga za dodatno zaslišanje tožnice, ki naj bi izpovedala, da je vso dokumentacijo posredovala operaterju, ni kršilo 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP kot zmotno meni tožnica. Pravilno je ugotovilo, da odgovor na to vprašanje ni bistven, saj je operater zagotovo razpolagal z izvidom z dne 24. 9. 2016, ki ga je v svojem mnenju upošteval tudi izvedenski organ, zato tožnici ni odvzelo pravice do obravnave oziroma izjave.

6. Predmet sodne presoje je drugostopenjska odločba tožene stranke z dne 7. 1. 2020 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 22. 7. 2019, s katero je bila zavrnjena tožničina zahteva za povračilo stroškov zdravstvenih storitev, ki so bile pri zavarovancu (tožničinem očetu) opravljene v Republiki Avstriji.3

7. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je bil zavarovanec v UKC B. vpisan v čakalno knjigo za operativni poseg na levem kolenu 5. 6. 2015 in na desnem kolenu 29. 9. 2015. V času od 16. 11. 2016 do 30. 11. 2016 je bil pri zavarovancu opravljen poseg vstavitev endoproteze desnega kolena v F. (Avstrija). Od tožene stranke zahteva povračilo stroškov tako opravljenega zdravstvenega posega. Pred pritožbenim sodiščem se izpostavlja vprašanje, ali bi se morala zavarovancu priznati pravica do operativnega posega v tujini iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ker so bile v Sloveniji presežene čakalne dobe oziroma razumen čas za opravo posega.

8. Pravna podlaga za rešitev zadeve, ki jo je pravilno uporabilo sodišče prve stopnje je podana v ZZVZZ. Pravico do povračila stroškov zdravljenja v tujini je zavarovani osebi v skladu s 44.b členom ZZVZZ mogoče priznati, če ji je bila v Sloveniji pri vpisu v čakalni seznam določena čakalna doba, ki presega najdaljšo dopustno čakalno dobo, pa v Sloveniji ni drugega izvajalca, ki ne presega najdaljše dopustne čakalne dobe, oziroma če ta ni presežena, če ji je bila določena čakalna doba, ki presega razumen čas.

Pravico je mogoče priznati, če so izpolnjeni kumulativno predpisani pogoji, to so vpis na čakalni seznam, presežena čakalna doba4 in da v Sloveniji ni drugega izvajalca, ki bi storitev opravil znotraj čakalne dobe oziroma razumnega časa.

9. Po presoji pritožbenega sodišča je sodišče prve stopnje po izvedenem dokaznem postopku, v katerem je pridobilo tudi izvedensko mnenje izvedenskega organa,5 lahko utemeljeno zaključilo, da pri zdravljenju zavarovanca niso bile presežene čakalne dobe oziroma razumen čas. Razlog da do posega tudi po poteku čakalne dobe ni prišlo, so zdravstvene kontraindikacije za poseg pri zavarovancu.

10. Dejstvo, da je bil pri zavarovancu dne 13. 4. 2016 in 4. 5. 2016 (to je znotraj 12 mesečne čakalne dobe) predvidena operacija kolena, ki pa ni bila izvedena, ker je bila na predoperativnem pregledu podana ocena, da zavarovanec za poseg iz zdravstvenih razlogov ni bil zmožen, je za presojo odločilnega pomena. Iz izvidov je namreč izhajala potreba po morebitni kardiološki operaciji.6 Zavarovančev ortoped dr. D. D. je pojasnil, da bi bil brez kardioloških težav zavarovanec že operiran. Vendar je bilo potrebno tudi po mnenju kardiologa pred operacijo kolena najprej razrešiti kardiološke težave.

11. Neutemeljen je pritožbeni ugovor, da so vsi trije izvedenci pritrdili, da tako dolgo odlaganje posega strokovno ni bilo dopustno. Kljub izvidu z dne 29. 4. 2016, da operacija srčne aorte ni potrebna, je pri zavarovancu obstajalo visoko tveganje (zaradi pridruženih boleznih), zato je anesteziolog po prepričanju članice izvedenskega organa specialistke anesteziologije, utemeljeno zahteval nov izvid UZ srca in mnenje kardiologa. Drži sicer, da je specialistka kardiologije ocenila, da ni obstajal absolutni zadržek za izvedbo operacije, vendar je izpovedala tudi, da je pogojevanje dodatnih preiskav pred operacijo v domeni anesteziologa, ki bo poseg anesteziral.7 Da gre za področje v domeni anesteziologa je skladno izpovedal tudi izvedenec ortoped.

12. Pritožbeno sodišče ne more slediti navedbam tožnice, ki opira utemeljenost tožbenega zahtevka na počasen potek diagnostike. O samem posegu odloči tim strokovnjakov (internist, anesteziolog, kirurg, družinski zdravnik).8 Lečeči žilni kirurg zavarovanca je pojasnil, da je šele izvid CT z dne 2. 8. 2016 pokazal premer prsne aorte 5,1 mm. Opravljen UZ pred tem je izkazoval premer 5,4 mm,9 zato je bila potrebna dodatna diagnostika. Prav navedeno pa je bil razlog za neizvedbo že predvidenih operativnih posegov.

13. Sodišče je napravilo pravilno dokazno oceno, da vse do opravljene CT angiografije oziroma predložitve izvida internista z dne 24. 9. 2016 zavarovanca ni bilo mogoče operirati. Zadržek za operacijo pa je obstajal tudi 5. 10. 2016, ko je bila v okviru predoperativnih preiskav ugotovljena potreba po pridobitvi novega izvida UZ srca in mnenja kardiologa. Zavarovanec je namesto, da bi si pridobil izvida, v mesecu novembru 2016 opravil operacijo desnega kolena v Avstriji.

14. Dejanski stan iz 44.b člena ZZVZZ ni izpolnjen, saj je zavarovanec, kljub zahtevi po dodatni preiskavi, poseg opravil v tujini. Posledično najdaljša dopustna čakalna doba in razumen čas ne moreta biti presežena. Zdravstveno stanje zavarovanca ni dovoljevalo varne izvedbe operacije. Zahteva po dodatnih preiskavah je bila strokovno utemeljena, kar so potrdili tudi člani izvedenskega organa. Tudi po oceni pritožbenega sodišča podano izvedensko mnenje in njegova dopolnitev (z zaslišanjem članov izvedenskega organa)10 tvori ustrezno podlago izpodbijane odločitve. Da je anesteziolog tisti, ki da zeleno luč za izvedbo posega izhaja tudi iz izvedenskega mnenja. Zmotno je mnenje tožnice, da je bila zelena luč za poseg podana že ob pridobitvi izvida z dne 24. 9. 2016. 15. Čeprav predpisi, ki urejajo dopustne čakalne dobe res ne predvidevajo izjem, ki bi preseganje dovoljenih dob opravičevale, pa je za opravo posega nujno ustrezno zdravstveno stanje zavarovanca. To je potrebno upoštevati ne glede na to, da se čakalna doba morebiti preseže. Možnosti zdravljenja zato v Sloveniji tudi niso bile izčrpane.

16. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in v izpodbijanem delu (I. in III. točka izreka) potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Sodišče prve stopnje je pravilno presodilo, da sta izpodbijani upravni odločbi pravilni in zakoniti ter tožničin zahtevek na njihovo odpravo in zahtevo za povračilo stroškov zdravljenja v tujini na podlagi 81. člena ZDSS-1 utemeljeno zavrnilo. Posledično je pravilna odločitev o stroških postopka.

17. Ker tožnica s pritožbo ni uspela, je pritožbeno sodišče na podlagi prvega odstavka 154. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 165. člena ZPP odločilo, da sama nosi svoje stroške pritožbe.

1 Ur. l. RS, št. 26/99 in nasl. 2 Tožnica, zastopana po odvetniku, je imela na naroku možnost članom izvedenskega organa postavljati vprašanja. 3 Izpodbijani odločbi sta izdani v ponovljenem upravnem postopku na podlagi sodbe Delovnega in socialnega sodišča v Ljubljani, VIII Ps 772/2017 z dne 16. 11. 2018. 4 Najdaljša dopustna čakalna doba pri ortopedskih operativnih posegih je po takrat veljavnem Pravilniku o najdaljših dopustnih čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve in o načinu vodenja čakalnih seznamov (Ur. l. RS, št. 63/2010 in nasl.) znašala 12 mesecev (šesti odstavek 3. člena). 5 V sestavi specialistke kardiologije, specialistke anesteziologije in specialista ortopeda. 6 Na UZ srca je bil viden premer vidnega dela ascendentne aorte, razširjen do 5,4 mm. 7 Strinjala se je tudi zato, ker je bil predhodno pridobljen izvid UZ star več kot 6 mesecev. 8 Tako izhaja iz izpovedbe članice izvedenskega organa, specialistke anesteziologije. 9 Povečano je bilo tveganje za razpoke. 10 Mnenje je podano prepričljivo, strokovno in objektivizirano.