Jedro

Odločanje o pravici do ortopedskega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe ter o pravici do zahtevnejšega ortopedskega pripomočka v smislu 83. člena zakona o zdravstvenem zavarovanju (Ur.l. RS, št. 9/92 in 13/93) je mogoče šele, ko je opravljen postopek, predviden v 81. in 82. členu tega zakona.

Izrek

Tožbi se ugodi in se odločba Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije z dne 10.1.1994 odpravi.

Obrazložitev

Z izpodbijano odločbo je tožena stranka zavrnila tožnikovo pritožbo proti odločbi Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, območne enote ... z dne 19.8.1993, s katero je prvostopni organ odločil, da se tožniku ne odobri nabava invalidskega vozička Kufstein Ultra Light. V obrazložitvi odločbe tožena stranka ugotavlja, da je tožnik prejel invalidski voziček že 1.2.1993, po nekaj mesecih pa ponovno želi voziček enakega tipa, čeprav druge znamke. Glede na določbo 2. odstavka 13. člena začasnega pravilnika o pravicah do ortopedskih, ortotičnih, očesnih, slušnih, zobnoprotetičnih in drugih pripomočkov (Uradni list RS, št. 14/93) tožnik do dveh vozičkov enakega tipa ni upravičen, trajnostna doba vozička pa je po pravilniku 36 mesecev, zato bo tožnik šele po poteku tega roka upravičen do novega vozičpka enakega, to je terenskega tipa. Odločitev prvostopnega organa je bila torej pravilna, pritožba pa neutemeljena.

Tožnik v tožbi navaja, da je kot invalid paraplegik s 100 odstotno telesno okvaro na spodnjih okončinah vložil zahtevek za priznanje pravice do nabave terenskega invalidskega vozička, ki mu na podlagi predpisa pripada kot zaposlenemu invalidu paraplegiku za prevoz na delo in z dela. S specialistom fiziatrom prim dr. R.T. sta ugotovila, da je glede na tožnikove fizične sposobnosti za gibanje ter glede na možnosti gibanja na poti in v delovnih prostorih najprimernejši invalidski voziček Kufstein Ultra Light. Tožena stranka se po mnenju tožnika neutemeljeno sklicuje na 13. člen začasnega pravilka, saj ta predpis nikjer ne določa, do kakšnega "tipa" terenskega invalidskega vozička ima zaposleni paraplegik pravico. Tožnik meni, da ni pomemben tip invalidskega vozička, temveč njegova funkcionalnost pri opravljanju tožnikovih obveznosti iz redne zaposlitve. O tem pa ne more odločati tožena stranka, ampak le zdravnik specialist v sodelovanju s tožnikom, zato tožnik predlaga, naj sodišče izpodbijano odločbo odpravi.

Tožena stranka v odgovoru na tožbo ponovi razloge izpodbijane odločbe in pojasni, da z izrazom "tip" invalidskega vozička ni mislila določenega tipa terenskega vozička, temveč vrsto invalidskega vozička glede na določbo začasnega pravilnika, ki ločuje sobni in terenski invalidski voziček. Tožniku ni oporekala funkcionalnosti zahtevanega terenskega vozička, temveč je le ugotovila, da za nabavo takšnega vozička niso izpolnjeni pogoji iz 2. odstavka 13. člena začasnega pravilnika.

Tožba je utemeljena, vendar iz drugih razlogov, kot jih uveljavlja tožnik (1. odstavek 40. člena zakona o upravnih sporih).

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Uradni list RS, št. 9/92 in 13/93) v 85. členu določa, da se za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, uporablja zakon o splošnem upravnem postopku, če ni s tem zakonom drugače določeno. Pravica, o kateri je bilo odločeno v obravnavanem upravnem postopku, je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (šesta alinea 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ). ZZVZZ v 81. členu določa, da v postopkih za uveljavitev pravic iz zdravstvenega zavarovanja po tem zakonu sodelujejo zdravniške komisije kot izvedenski organi in da zdravniška komisija I. stopnje med drugim presoja upravičenost zahteve po ortopedskem pripomočku pred iztekom trajnostne dobe in o pravici do zahtevnejših ortopedskih pripomočkov (1. odstavek in peta alinea 2. odstavka 81. člena). Zavarovana oseba ima pravico zahtevati presojo mnenja zdravniške komisije I. stopnje. Zahtevo lahko vloži v treh dneh od dne, ko ji je bilo mnenje sporočeno (1. in 2. odstavek 82. člena). Mnenje zdravniške komisije presoja zdravniška komisija II. stopnje; svoje mnenje mora zavarovani osebi pisno sporočiti najpozneje v 15 dneh (4. odstavek istega člena). Če zavarovana oseba ni zadovoljna z mnenjem zdravniške komisije II. stopnje ali če ta ne sporoči mnenja v 15 dneh, lahko v nadaljnjih osmih dneh zahteva izdajo odločbe. Odločbo izda enota na sedežu tožene stranke. Njena odločba je dokončna v upravnem postopku (83. člen).

Iz podatkov predloženih upravnih spisov izhaja, da postopek v obravnavanem primeru pretežno ni tekel po navedenih posebnih procesnih pravilih. Iz spisov ni razvidno, da bi tožnik mnenje zdravniške komisije I. stopnje, izdano 11.8.1993, prejel, pač pa je novogoriška območna enota tožene stranke izdala dne 19.8.1993 uvodoma navedeno negativno odločbo, čeprav za njeno izdajo po zakonu ni pristojna in čeprav ni bila opravljena v zakonu predvidena presoja mnenja zdravniške komisije I. stopnje po zdravniški komisiji II. stopnje, torej po pristojnem izvedenskem organu tožene stranke. V upravnem postopku torej niso bila dovolj upoštevana pravila postopka, to pa bi lahko vplivalo na rešitev zadeve, saj zakon opisano izvedensko "inštančno" pot predpisuje zaradi prepletenosti medicinsko-strokovnih in pravnih elementov, ki je posebnost izvajanja oziroma uveljavljanja večine pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in je podana tudi v obravnavanem tožnikovem primeru. Sodišče meni, da na podlagi dejanskih okoliščin, ki so bile ugotovljene v upravnem postopku, iz navedenega razloga ne more rešiti spora, zato je moralo v skladu z 2. odstavkom 39. člena zakona o upravnih sporih tožbi ugoditi in izpodbijano odločbo odpraviti.

Tožena stranka bo morala v nadaljevanju postopka odpraviti odločbo prve stopnje in zagotoviti, da bo tožniku vročeno mnenje zdravniške komisije I. stopnje št. 2690/93 z dne 11.8.1993, da bo lahko uveljavljal z zakonom predvideno pravno varstvo.

Sodišče je zakon o upravnih sporih pri svojem odločanju smiselno uporabilo kot republiški predpis v skladu s 1. odstavkom 4. člena ustavnega zakona za izvedbo temeljne ustavne listine o samostojnosti in neodvisnosti Republike Slovenije (Uradni list RS, št. 1/91-I).