Jedro

Toženec pravilno izpostavlja, da s skopim pojasnilom lečečega specialista ni soglašal, zaradi česar je na naroku za glavno obravnavo dne 6. 7. 2022 predlagal pritegnitev sodnega izvedenca nevrokirurga, ki bi lahko objektiviziral ugotovitve lečečega specialista. Pravilna je trditev toženca, da ima mnenje lečečega specialista kot izvedene priče enako dokazno vrednost kot zdravniki, ki sodelujejo s tožencem. Glede na različno dokazno vrednost ni povsem prepričljiva obrazložitev sodišča, zakaj je sledilo le lečečemu specialistu.

Izrek

Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba se razveljavi in se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo dokončno odločbo toženca št.: ... z dne 13. 12. 2021 in odločbo št.: ... z dne 18. 11. 2021 ter tožnici priznalo pravico do 14-dnevnega zdraviliškega zdravljenja. Odločilo je, da je toženec dolžan v roku 15 dni izdati napotnico za zdravljenje v naravnem zdravilišču. 2. Sodbo izpodbija toženec iz vseh pritožbenih razlogov. Sodišče v izvedenih dokazih ni imelo podlage za dejanski in pravni zaključek, da je tožnica upravičena do 14-dnevnega zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču. Zaradi zmotne ugotovitve dejanskega stanja, je sodišče zmotno uporabilo materialno pravo. Z odločitvijo je kršeno tudi določilo postopka, ki se nanaša na načelo materialne resnice in preiskovalno načelo, saj se sodišče ni opredelilo do izpolnjevanja pogoja iz 44. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zmotno je ugotovljeno dejansko stanje, da je pri tožnici izpolnjen pogoj težje funkcionalne prizadetosti (po 9. alineji 3. točke prvega odstavka 45. člena Pravil OZZ). Sodišče za to sklepanje ni imelo nobene podlage, saj se slednje ne da zaključiti niti iz pisnega odgovora specialista. Gre za popolnoma neargumentirano navedbo o obstoju težje funkcionalne prizadetosti. Sodišče ne more samo ugotavljati kaj je težja funkcionalna prizadetost. Zgolj navedba specialista, da je izpolnjen pogoj težje funkcionalne prizadetosti po operativnem posegu na hrbtenici, ne ustreza utemeljitvi tega pogoja. V tem postopku ni bistvena podaja dokaznega predloga za postavitev izvedenca, temveč okoliščina, da sodišče nima strokovnega znanja, da samo ugotavlja izpolnjevanje pogoja iz 9. alineje 3. točke prvega odstavka 45. člena Pravil OZZ. Tega lečeči specialist ni storil ne v odgovoru z dne 4. 5. 2022 ne v izvidu kontrolnega pregleda z dne 9. 11. 2021. Specialist je tožnici le svetoval, da opravi strnjeno zdraviliško zdravljenje in da ji bo pri gibljivosti ledvene hrbtenice dolgoročno le balneoterapija izboljšala funkcionalni deficit. Iz izvida ni razvidno kakšen je funkcionalni deficit pri tožnici; težji, blažji, lažji. Tudi ne, kaj konkretno za tožnico pomeni glede na merila, ki so določena v Pravilih OZZ (težja funkcionalna prizadetost). Neprimeren je argument sodišča, ki ne dvomi v strokovno pravilnost odgovora specialista, saj je teža mnenja zdravnikov, ki sodelujejo s tožencem, povsem enakovredna teži mnenja specialista. Pri izdaji izpodbijane odločbe z dne 13. 12. 2021 sta sodelovala specialist nevrokirurg in specialist splošne in torakalne kirurgije, ki sta pojasnila zakaj pri tožnici ne obstoji težja funkcionalna prizadetost. Vsled okoliščine, da se glede dokazov zagotovi enakost orožij in okoliščine, da specialist ni v ničemer pojasnil obstoja težje funkcionalne prizadetosti, bi sodišče prve stopnje moralo imenovati neodvisnega sodnega izvedenca. Ker sodišče ni imenovalo sodnega izvedenca za ugotovitev izpolnjevanja pogojev za zdraviliško zdravljenje, je zagrešilo bistveno kršitev določb postopka, saj ga je k aktivaciji sodnega izvedenca zavezovalo že načelo materialne resnice in preiskovalno načelo (61. in 62. člen ZDSS-1). Za upravičenje do zdraviliškega zdravljenja sta potrebna kumulativno oba izpolnjena pogoja, zdravstveno stanje iz 45. člena Pravil OZZ in povrnitev funkcionalnih sposobnosti, o katerih pa sodba nima pojasnil in ni bil izveden noben dokaz. Toženec predlaga, da sodišče pritožbi ugodi ter izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek zavrne, podrejeno pa izpodbijano sodbo razveljavi in vrne sodišču prve stopnje v novo odločanje.

3. Pritožba je utemeljena.

4. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami – v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da v postopku ni prišlo do absolutno bistvenih kršitev določb ZPP, na katere sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti tistih, na katere opozarja toženec. Zaradi nepopolnega dejanskega stanja in posledično zmotne uporabe materialnega prava, gre za preuranjeno odločitev.

5. Pravno podlago za razrešitev zadeve predstavlja Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 20/2004 s spremembami – v nadaljevanju ZZVZZ) in Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami – v nadaljevanju Pravila). Pravila v 44. členu določajo pravico zavarovane osebe do zdraviliškega zdravljenja pri zdravstvenih stanjih iz 45. člena Pravil, če je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti. Za priznanje te pravice mora biti izpolnjeno vsaj eno od bolezenskih stanj iz 45. člena Pravil in hkrati pogoj iz 44. člena Pravil. 6. Predmet sodne presoje sta odločbi toženca št.: ... z dne 13. 12. 2021 in odločba št.: ... z dne 18. 11. 2021, s katero je bila zahteva tožnice za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja zavrnjena. V pritožbeni obravnavi ostaja sporno, ali je pri tožnici podan pogoj težje funkcionalne prizadetosti, opredeljen v 9. alineji 3. točke prvega odstavka 45. člena Pravil, kar je eden izmed pogojev za priznanje pravice do strnjenega zdraviliškega zdravljenja.

7. Sodišče v okviru materialno procesnega vodstva ob poudarjenem načelu materialne resnice in preiskovalnem načelu, lahko ugotavlja dejansko stanje s pomočjo izvedene priče. Pri izvedeni priči gre za osebo, ki ima strokovno znanje s področja, ki je povezano z dejstvi, o katerih naj bi izpovedala.1 Dokazna funkcija takšne priče je omejena le na dejstva, ki jih je zaznala. Med izvedeno pričo in izvedencem je tako bistvena razlika, saj priča sodniku posreduje svoje vedenje o dejstvih,2 izvedenec pa ima strokovno znanje, ki je pomembno bodisi za ugotovitev ali razjasnitev dejstev bodisi za normativno konkretizacijo kakega pravnega standarda. Izpovedba izvedene priče bi sicer lahko tvorila podlago odločitve sodišča, če bi s tem soglašala nasprotna stranka in če bi bila takšna izpovedba argumentirana in prepričljiva, kar pa v tem sporu ni primer.

8. Toženec pravilno izpostavlja, da s skopim pojasnilom lečečega specialista ni soglašal, zaradi česar je na naroku za glavno obravnavo dne 6. 7. 2022 predlagal pritegnitev sodnega izvedenca nevrokirurga, ki bi lahko objektiviziral ugotovitve lečečega specialista. Pravilna je trditev toženca, da ima mnenje lečečega specialista kot izvedene priče enako dokazno vrednost kot zdravniki, ki sodelujejo s tožencem.3 Glede na različno dokazno vrednost ni povsem prepričljiva obrazložitev sodišča, zakaj je sledilo le lečečemu specialistu.4 Dokazna vrednost sodnega izvedenca je v uravnoteženju subjektivnosti oziroma pristranosti drugih dokaznih sredstev strank.5 Pojasnilo lečečega specialista ne more imeti večje dokazne vrednosti kot mnenje sodnega izvedenca, če je prepričljivo in ustreza preostalim kriterijem. Sodišče je tako razpolagalo samo z izredno skopo izjavo lečečega specialista6 in ugotovitvijo zdravnikov.7 Pojasnilo lečečega specialista bi sicer zadoščalo, če bi toženec s takšnim mnenjem soglašal, oziroma bi bilo že iz pojasnila lečečega specialista razvidno, v čem se odraža težja funkcionalna prizadetost. Iz toženčeve trditvene podlage je jasno razvidno, zakaj meni, da težje funkcionalne prizadetosti ni.

9. Nenazadnje se je na naroku za glavno obravnavo le tožnica izjasnila, ali bo v nadaljevanju postopka predlagala izvedbo dokaza z izvedencem. Toženec ni bil pozvan, da se o tem izjasni niti na naroku niti ga ni sodišče ob seznanitvi s pojasnilom lečečega specialista pozvalo, da se izjasni o prejetem pojasnilu. Iz zapisnika naroka za glavno obravnavo 6. 7. 2022 je razvidno, da je toženec po sprejetju dokaznega sklepa vztrajal pri imenovanju sodnega izvedenca. Dokazni predlog je zadostno substanciral.8 Ker je dokazna tema priče in izvedenca drugačna, je drugačna tudi njuna dokazna vrednost. Ker je ugotovitev lečečega specialista, da gre za težjo funkcionalno prizadetost neobrazložena, je sodišče ne more dokazno oceniti. Dokazna ocena sodišča je lahko iracionalna.

10. Pritožbeno sodišče sicer soglaša z obrazložitvijo sodišča v 16. točki sodbe, da je splošno pravilo pravdnega postopka, da mora stranka na prvem naroku navesti vsa dejstva in za dokazovanje navedenih dejstev predlagati primerne dokaze. Kljub navedenemu gre za socialni spor, v katerem je uveljavljeno načelo materialne resnice in preiskovalno načelo. Sporno dejstvo se lahko dokazuje na različne načine. Ob nestrinjanju toženca z neobrazloženim odgovorom lečečega specialista, je prišlo do procesne situacije, ki je utemeljevala nadaljevanje dokaznega postopka s pritegnitvijo sodnega izvedenca nevrokirurga za ugotavljanje obstoja težje funkcionalne prizadetosti. Trditvena podlaga toženca se že v odgovoru na tožbo nanaša na negacijo obstoja težje funkcionalne prizadetosti. V tem sporu je ključno, da toženec ni soglašal s pojasnilom lečečega specialista. Ker je izkazano, da je toženec nasprotoval pojasnilu lečečega specialista, da ni bil pozvan, da se do pojasnila lečečega specialista v določenem roku opredeli, toženec glede tega dokaznega predloga ni prekludiran. Da bo sodišče lahko ugotovilo, ali je pri tožnici podana težja funkcionalna prizadetost,9 je potrebno dokazni postopek dopolniti.

11. Ker gre za preuranjeno odločitev, je pritožbi potrebno ugoditi, izpodbijano sodbo na temelju 355. člena ZPP razveljaviti in zadevo vrniti sodišču prve stopnje v novo sojenje.

12. V ponovljenem sojenju bo potrebno ugotoviti, ali je pri tožnici prišlo do težje funkcionalne prizadetosti, ki posledično pogojuje priznanje zdraviliškega zdravljenja. V ta namen bo moralo sodišče najprej dokazno oceniti vse listine v sodnem in upravnem spisu, nato pa vprašanje, ali pri tožnici obstoji težja funkcionalna prizadetost ugotoviti s sodnim izvedencem medicinske stroke in po potrebi izvesti še druge dokaze za popolno in pravilno ugotovitev dejanskega stanja. Šele nato bo mogoče odločati o tožničini upravičenosti do zdraviliškega zdravljenja in v zvezi s tem presoditi pravilnost in zakonitost izpodbijanih odločb. 1 V tem sporu medicinske stroke. 2 Pa čeprav strokovnih. 3 Pri izdaji izpodbijane odločbe sta podlago kot strokovni del podala specialist nevrokirurg in specialist splošne in torakalne kirurgije, ki sta pojasnila zakaj pri tožnici pogoj težje funkcionalne prizadetosti ni izpolnjen. 4 In posledično neustrezna ugotovitev sodišča o prekluziji dokaznega predloga toženca o imenovanju sodnega izvedenca nevrokirurga. 5 Ravno strokovnost in z določbami o izločitvi izvedencev zagotovljena nepristranskost sta glavna razloga, ki dajeta v praksi temu dokaznemu sredstvu poseben pomen. 6 Razvidna je le ugotovitev, da je pri tožnici podan pogoj težje funkcionalne prizadetosti. 7 Katerih strokovna ocena je tvorila podlago izpodbijane odločitve toženca, da pri tožnici ni podan pogoj težje funkcionalne prizadetosti (specialist nevrokirurg in splošne ter torakalne kirurgije). 8 Vztrajal je, da tudi s strani lečečega specialista ni argumentirano pojasnjeno, da pri tožnici obstoji pogoj težje funkcionalne prizadetosti po 9. alineji 3. točke prvega odstavka 45. člena Pravil OZZ. 9 Nesporno gre pri tožnici za operativni poseg na hrbtenici.