Jedro

Zavarovalnica zvišanja premije zaradi spremenjenih okoliščin ne more uveljavljati, z izjemo primerov, določenih z 938. členom Obligacijskega zakonika. Določitev primerov v 938. členu Obligacijskega zakonika, ko zavarovalnica lahko poviša premijo le v nekaterih primerih, po razlogovanju a contrario pomeni, da v drugih primerih premij ni dovoljeno povišati.

Izrek

I. Revizija se zavrne.

II. Tožeča stranka sama trpi svoje stroške revizijskega postopka.

Obrazložitev

1. Z izpodbijano sodbo je sodišče prve stopnje na podlagi prvega odstavka 63. člena Zakona o upravnem sporu (v nadaljevanju ZUS-1) zavrnilo tožničino tožbo zoper odločbo senata Agencije za zavarovalni nadzor, št. 40108-2130/2013-15,37 z dne 22. 11. 2013 o zavrnitvi ugovora tožničine pravne prednice (A, zavarovalnica, d. d.) zoper točki 1.a.) in 2.a.) izreka odredbe o odpravi kršitev, št. 40108-1609/2013-15,37 z dne 16. 9. 2013. S 1.a.) točko izreka odredbe o odpravi kršitev je bilo ugotovljeno, da je pravna prednica tožeče stranke (v nadaljevanju revidentke) kršila peti odstavek 83. člena Zakona o zavarovalništvu (v nadaljevanju ZZavar), z 2.a.) točko izreka pa ji je bila naložena odprava te kršitve. S popravnim sklepom III U 385/2013-15 z dne 31. 3. 2014 je bil popravljen uvod sklepa in sodbe glede sestave senata ter predzadnja in zadnja vrstica pisnega odpravka sklepa glede predsednice senata.

2. Sodišče prve stopnje se v obrazložitvi sodbe strinja s stališči toženke in njenimi razlogi za odločitev (drugi odstavek 71. člena ZUS-1), da je zavarovalni produkt revidentkine pravne prednice Dodatno zavarovanje kritičnih bolezni pri življenjskem zavarovanju (tarifa 19.04.03) oblikovan v nasprotju s prisilno določbo četrtega odstavka 938. člena Obligacijskega zakonika (v nadaljevanju OZ), saj je v poglavju "2.6 Zavarovalna premija" zavarovalno-tehničnih podlag in v tretjem odstavku 6. člena Dopolnilnih pogojev za dodatno zavarovanje kritičnih bolezni pri življenjskem zavarovanju (v nadaljevanju dopolnilni pogoji) določeno, da si zavarovalnica pridržuje pravico do spremembe višine zavarovalne premije glede na pogostost pojavitve kritičnih bolezni ter razvoj diagnostike in načinov zdravljenja kritičnih bolezni ter da se premija lahko spremeni po izteku vsakega zavarovalnega leta. Pojasnjuje pomen posameznih določb 938. člena OZ in navaja, da je razlog za specialno ureditev zavarovalne pogodbe v OZ, ki izključuje načelo dispozitivnosti pogodbenih strank, varstvo zavarovanca kot šibkejše pogodbene stranke, ki ne more vplivati na vsebino zavarovalne pogodbe.

3. Revidentka se glede dovoljenosti revizije sklicuje na 2. točko drugega odstavka 83. člena ZUS-1 in postavlja vprašanje, ali 938. člen OZ preprečuje možnost pogodbenega dogovora, s katerim si zavarovalnica pri dolgoročnih zavarovalnih pogodbah pridržuje pravico zavarovancu predlagati spremembo premije zaradi spremenjenega premijskega cenika zavarovalnice. Revizijo vlaga zaradi zmotne razlage 938. člena OZ in navaja, da ta člen ureja dolžnost zavarovalca in primere, ki se individualno nanašajo na zavarovanca, sporni splošni pogoj pa naj bi se nanašal na spremembo premijskega cenika zavarovalnice (zaradi npr. drugačne pogostosti pojavitve kritične bolezni), tj. generalno, česar ta zakonska določba ne ureja. Zato naj bi bilo napačno tudi sklicevanje sodišča na stališče iz sodbe II Cp 3651/2006, po katerem naj bi bil institut rebus sic stantibus iz členov 112 do 115 OZ pri zavarovalnih pogodbah v celoti nadomeščen s specialno ureditvijo členov 938 in 939 OZ. Ureditev iz 938. člena OZ naj bi varovala interese zavarovalnice in naj ne bi izključevala splošne ureditve iz členov od 112 do 115 OZ. Razlaga, na kateri temelji tudi izpodbijana sodba, naj bi bila zunaj namena in zakonskih okvirov. Obravnavano zavarovanje naj bi po svoji naravi sodilo med dodatna zdravstvena zavarovanja v zvezi s katerimi pa Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) nima posebnih določb. Šlo naj bi za pogodbeno dogovorjen način prilagoditve višine premije za dodatno kritje s področja zdravstvenih zavarovanj. Nestrinjanje zavarovalca z višjo premijo zato ne bi pomenilo prenehanje življenjskega zavarovanja, temveč le prenehanje dodatnega kritja s področja zdravstvenih zavarovanj.

4. Uveljavitev spornega stališča naj bi imelo usodne posledice tudi na druga zavarovanja, še posebej na najbolj množična dopolnilna zdravstvena zavarovanja. V zvezi s tem se sklicuje še na zakonsko ureditev kapitalske ustreznosti zavarovalnice in na 5. točko šestega odstavka 110. člena ZZavar, ki pri zdravstvenih zavarovanjih navaja (in s tem "priznava") možnost zvišanja pogodbeno določene premije. Takšna možnost naj bi bila izrecno predvidena tudi z Direktivo EU 2002/13/ES. Sodišču prve stopnje očita tudi bistvene kršitve določb postopka, ker naj se do njenih vsebinskih argumentov ne bi opredelilo in ker sodbe ni sprejelo na zakonit način, saj sta v uvodu navedena le dva, in ne trije sodniki. Vrhovnemu sodišču predlaga, naj reviziji ugodi in spremeni odločitev prvostopenjskega sodišča, podrejeno, naj odločitev sodišča razveljavi in zadevo vrne sodišču v novo sojenje, toženki pa naloži povračilo stroškov postopka.

5. Toženka v odgovoru meni, da revizija ni dovoljena, zato Vrhovnemu sodišču predlaga, naj jo zavrže, podrejeno pa naj jo kot neutemeljeno zavrne. Sklicuje se na 288. člen ZZavar in na sklep Vrhovnega sodišča III Ips 153/2008. Ne strinja se z ugovori o neobrazloženosti sodbe in z revizijskim stališčem o napačni razlagi in uporabi 938. člena OZ. Meni, da revizije ni mogoče utemeljevati z navajanjem negativnih posledic zunaj obravnavnega primera. Očitki o bistvenih kršitvah določb upravnega spora in napačni uporabi materialnega prava so po mnenju toženke neutemeljeni, kar obširno pojasnjuje.

K I. točki izreka

6. Revizija je dovoljena, ni pa utemeljena.

7. Sklicevanje toženke na 288. člen ZZavar, ki je določal, da zoper sodbo oziroma sklep, izdan v postopku sodnega varstva, ni pritožbe, in na stališče Vrhovnega sodišča v sklepu III Ips 153/2008 ni utemeljeno. Vrhovno sodišče je namreč z navedenim sklepom s sklicevanjem na navedeni člen ZZavar zavrglo revizijo zoper sodbo Vrhovnega sodišča v sestavi petih sodnikov, ki je bilo po takratni ureditvi ZZavar (283. člen) pristojno odločati o sodnem varstvu zoper odločbe tožene stranke. V letu 2013 je bil 283. člen ZZavar z uveljavitvijo Zakona o spremembah in dopolnitvah Zakona o sodiščih (ZS-K) razveljavljen, zato je v obravnavani zadevi o tožbi v skladu z 11. členom ZUS-1 na prvi stopnji odločalo Upravno sodišče. Zoper pravnomočno prvostopenjsko sodbo pa lahko stranke vložijo revizijo (prvi odstavek 83. člena ZUS-1). Sklep Vrhovnega sodišča, na katerega se toženka sklicuje, je bil torej sprejet ob drugačni ureditvi upravnega spora v zavarovalniških zadevah.

8. Dne 22. 12. 2015 je bil uveljavljen Zakon o zavarovalništvu (v nadaljevanju ZZavar-1), ki je bil objavljen v Uradnem listu RS, št. 93/2015, in se je razen nekaterih določb (ki se začnejo uporabljati z dnem uveljavitve zakona) začel uporabljati 1. 1. 2016. Uveljavitev novega zakona za presojo utemeljenosti revizije ni pravno odločilna, saj je predmet izpodbijane sodbe presoja zakonitosti upravnega akta, izdanega na podlagi ZZavar. Glede sodnega varstva pa je pristojnost za odločanje tudi po ZZavar-1 enaka kot po ZZavar po uveljavitvi ZS-K. 9. Po drugem odstavku 83. člena ZUS-1 je revizija dovoljena, če je izpolnjen eden izmed tam navedenih pogojev za njeno dovoljenost. Po presoji Vrhovnega sodišča je revidentka izpolnila pogoj za dovoljenost revizije po 2. točki drugega odstavka 83. člena ZUS-1 v delu, v katerem zastavlja vprašanje, ali 938. člen OZ preprečuje možnost pogodbenega dogovora, s katerim si zavarovalnica pri dolgoročnih zavarovalnih pogodbah pridržuje pravico zavarovancu predlagati spremembo premije zaradi spremenjenega premijskega cenika zavarovalnice.

10. V razlogih, s katerimi utemeljuje revizijo, poleg napačne uporabe materialnega prava (razlage 938. člena OZ) zatrjuje tudi bistveno kršitev določb postopka v upravnem sporu, ker naj sodišče izpodbijane sodbe ne bi izdalo v sestavi treh sodnikov, temveč le dveh. Po tretjem odstavku 75. člena v zvezi s 1. točko prvega odstavka 85. člena ZUS-1 je bistvena kršitev določb postopka med drugim podana tudi v primeru iz 1. točke drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP), tj. če je bilo sodišče nepravilno sestavljeno.

11. Po presoji Vrhovnega sodišča je ta očitek neutemeljen. Prvostopenjsko sodišče je glede sestave sodišča, navedene v sodbi, izdalo popravni sklep III U 385/2013-15 z dne 31. 3. 2013, iz katerega izhaja, da je pri navajanju sodnikov v uvodu in v predzadnji in zadnji vrstici pisnega odpravka sklepa in sodbe III U 385/2013-8 prišlo do pisne napake in jo popravilo. Vrhovno sodišče je na seji pregledalo zapisnik o posvetovanju in glasovanju ter ugotovilo, da je bila izpodbijana sodba izrečena v (zakonitem) senatu predsednice senata in dveh sodnikov.

12. Neutemeljen je tudi očitek o napačni uporabi materialnega prava.

13. Po petem odstavku 83. člena ZZavar zavarovalna pogodba ni smela biti v nasprotju s prisilnimi določbami drugih zakonov, ki urejajo zavarovalno pogodbo oziroma posamezne vrste zavarovalnih pogodb. V obravnavani zadevi je sporna razlaga določb 938. člena OZ, ki ureja možnost zavarovalnice, da zviša premijo zaradi povečane nevarnosti.

14. Tudi po presoji Vrhovnega sodišča je višja premija (od pogodbeno dogovorjene) mogoča le v primerih, na katere se nanaša četrti odstavek 938. člena OZ. Po tej določbi je povečanje premije dovoljeno, če je povečanje nevarnosti tolikšno, da bi bila zavarovalnica sklenila pogodbo samo proti večji premiji, če bi bilo tako stanje takrat, ko je bila sklenjena. Katero povečanje nevarnosti je pravno pomembno, opredeljuje prvi odstavek tega člena, ki določa, da je pri premoženjskem zavarovanju zavarovalec dolžan obvestiti zavarovalnico o vsaki spremembi okoliščin, ki utegne biti pomembna za ocenitev obveznosti; pri osebnem zavarovanju pa je to dolžan samo, če je postala nevarnost večja zaradi tega, ker je zavarovana oseba spremenila delo.

15. Vrhovno sodišče sicer soglaša s stališčem revidentke, da se navedena zakonska določba nanaša na spremembo "nevarnostnih okoliščin", ki so pomembne za ocenitev nevarnosti pri posamični, tj. individualni zavarovalni pogodbi, in da gre za spremembo osebnih okoliščin zavarovanca, vendar to ne pomeni, da je dopusten pogodbeni dogovor o spremembi premije večletnega osebnega zavarovanja v primeru nastanka sprememb glede okoliščin, ki na splošno vplivajo na določitev cenika zavarovalnih premij (v obravnavanem primeru pogostost pojavitve kritičnih bolezni, razvoj diagnostike in načinov zdravljenja teh bolezni).

16. Določilo 938. člena se res, kot pravilno navaja revidentka, nahaja v 3. odseku 1. oddelka XXVI. poglavja OZ, ki ima naslov Obveznosti zavarovanca oziroma zavarovalca, a zgolj njegova umestitev v to poglavje še ne pomeni, da je v drugih primerih, ki jih ta člen ne omenja, pogodbeni pridržek za zvišanje premije dopusten. Tudi določb tega člena namreč ni mogoče razlagati neodvisno od splošne določbe 924. člena OZ, ki določa, kdaj se zavarovalna pogodba sme odmakniti od določb tega poglavja, tj. poglavja XXVI, ki ureja zavarovalno pogodbo. Tako se sme po prvem odstavku tega člena pogodba odmakniti samo od tistih določb tega poglavja, v katerih je to izrecno dopustno, ter od tistih, ki pogodbenikom omogočajo ravnati tako, kakor hočejo. Po drugem odstavku pa je odmik od drugih določb (če ni prepovedan s tem ali s kakšnim drugim zakonom) dopusten samo, če je v nedvoumnem interesu zavarovanca.

17. Po stališču revizijskega sodišča zavarovalnica zvišanja premije zaradi spremenjenih okoliščin ne more uveljavljati, z izjemo primerov, določenih z 938. členom OZ. S tem členom je namreč zakonodajalec posebej uredil možnost spremembe višine premije kljub temu, da bi tako možnost zavarovalnica tudi v primeru spremembe osebnih okoliščin zavarovanca imela že po splošnih pravilih (členi 112 do 115). Določitev primerov v 938. členu OZ, ko zavarovalnica lahko poviša premijo le v nekaterih primerih, po razlogovanju a contrario pomeni, da v drugih primerih premije ni dovoljeno povišati.

18. Tako razlago utrjuje tudi posebno pravilo iz 940. člena OZ, ki določa, kdaj ima zavarovalec pravico zahtevati ustrezno zmanjšanje premije. Tudi ta člen se tako kot 938. člen nahaja v istem poglavju istega odseka 1. oddelka, ki vsebuje skupne določbe za premoženjska in osebna zavarovanja. Gre torej za posebne (specialne) določbe o dopustnosti spreminjanja višine zavarovalne premije, zato odmik od teh določb ni dopusten (prvi odstavek 924. člena OZ). Razlaga, po kateri bi bila tudi pri zavarovalnih pogodbah dopustna uporaba splošnih določb OZ, ki urejajo razvezo ali spremembo pogodbe zaradi spremenjenih okoliščin (členi od 112 do 115), tj. institut "rebus sic stantibus", za kar se zavzema revidentka, pa bi izničila pomen posebnih določb 938. in 940. člena OZ.

19. Drugačnega stališča ne morejo utemeljiti revizijske navedbe, da naj bi šlo v obravnavanem primeru za dodatno kritje s področja zdravstvenih zavarovanj, ki so vključena v pogodbo o življenjskem zavarovanju. Revidentka namreč v tožbi ni navajala, da ima obravnavano dodatno kritje pravno naravo zdravstvenega zavarovanja. Zatrjevala je le, da gre za dodatno kritje v okviru življenjskega zavarovanja in da bi v primeru zavarovančevega nestrinjanja s povišanjem premije prenehalo le dodatno kritje, ne pa pogodba o življenjskem zavarovanju. Poleg tega tudi iz 4. člena Dopolnilnih pogojev za dodatno zavarovanje kritičnih bolezni pri življenjskem zavarovanju izhaja, da to zavarovanje krije dodatno zavarovalno vsoto, torej izplačilo te vsote in ne plačila stroškov zdravstvenih ter z njimi povezanih storitev ali denarnih nadomestil. Zgolj to, da je zavarovalnica zavarovalno vsoto dolžna izplačati v primeru obolelosti za eno izmed kritičnih bolezni, na katere se zavarovanje nanaša, pa tega zavarovanja še ne opredeljuje kot zdravstvenega.

20. Med strankama torej ni sporno, da gre v obravnavanem primeru za osebno zavarovanje. Glede na prvi odstavek 938. člena OZ pa je pri osebnem zavarovanju nova višina premije po četrtem odstavku 938. člena OZ mogoča le v primeru povečane nevarnosti iz razloga, ker je zavarovana oseba spremenila delo. Ker se nobena izmed okoliščin, ki jih našteva tretji odstavek 6. člena Dopolnilnih pogojev za dodatno zavarovanje kritičnih bolezni pri življenjskem zavarovanju, ne nanaša na spremembo dela zavarovanca, je po presoji revizijskega sodišča pravilno tudi stališče, da je obravnavano določilo Dopolnilnih pogojev za dodatno zavarovanje kritičnih bolezni pri življenjskem zavarovanju, ki dopušča zavarovalnici možnost višanja zavarovalne premije, čeprav ne gre za primer iz 938. člena OZ, v neskladju z zakonsko predpisano ureditvijo zavarovalnih pogodb.

21. Dopustnosti obravnavanega pridržka ne utemeljuje niti morebitni nadaljnji obstoj pogodbe o življenjskem zavarovanju kljub odpovedi kritja dodatnega kritja, ki naj bi bilo vključeno v to življenjsko zavarovanje. Prepoved odmika od določb OZ, ki urejajo zavarovalno pogodbo, namreč velja za vsa pogodbena določila, ne glede na to, ali se nanašajo na zavarovalno kritje, ki je predmet samostojne zavarovalne pogodbe, ali so del zavarovalne pogodbe, ki združuje več različnih zavarovalnih kritij iste zavarovalne vrste ali celo več zavarovalnih vrst. 22. Prepoved odmika od določb OZ, ki urejajo zavarovalne pogodbe, velja za vse pogodbe tudi ne glede na njihovo trajanje, saj 924. člen OZ ne določa drugačne ureditve za večletne zavarovalne pogodbe. Revidentka ne navaja, da bi bile zavarovalne pogodbe za obravnavano zavarovanje drugače urejene v kakšnem drugem zakonu. Sklicuje se sicer na 5. točko šestega odstavka 110. člena ZZavar, iz katere naj bi izhajala možnost zvišanja premij zdravstvenega zavarovanja, vendar kot je bilo že povedano, v postopku ni bilo ugotovljeno, da bi bilo zavarovanje, na katerega se nanaša sporni pridržek, zdravstveno. Zato je neutemeljeno tudi revizijsko sklicevanje na dopolnilno zdravstveno zavarovanje.

23. Navedena določba 110. člena ZZavar tudi sicer ni bila pravna podlaga za dopustnost zvišanja premije, saj se ni nanašala na urejanje zavarovalnega pogodbenega razmerja, ampak je opredeljevala kapitalske zahteve za zdravstvena zavarovanja. Enako velja za Direktivo EU 2002/13/ES z dne 5. marca 2002, saj se prav tako nanaša na kapitalsko ustreznost zavarovalnic, ki opravljajo posle neživljenskega zavarovanja. Očitka o kršitvi "prava EU" tudi ni mogoče utemeljiti s študijo ureditve zavarovalnega pogodbenega prava v državah članicah EU iz leta 2004, na katero se revidentka sklicuje, saj ne gre za pravni vir. Navedbe o potrebnosti ureditve, ki bi dopuščala spremembo višine premije za nekatere zavarovalne produkte, ker naj bi jih sicer ne bi bilo mogoče ponujati na trgu, pa same po sebi neskladja s pravom EU tudi ne utemeljujejo.

24. Povišanje premije tudi ni v interesu zavarovanca, zato obravnavani odmik od določb OZ, ki urejajo zavarovalno pogodbo, ni dopusten niti po drugem odstavku 924. člena tega zakona. Premija je namreč cena za storitev zavarovalnice, torej zavarovančeva oziroma zavarovalčeva dajatev. Višanje vrednosti te dajatve, tj. višanje pogodbene obveznosti pa po naravi stvari ni v interesu zavarovanca kot pogodbene stranke. Stališče revidentke, da je v interesu zavarovanca varno poslovanje zavarovalnice, samo po sebi sicer drži, ne drži pa, da je v interesu zavarovanca, da zavarovalnici omogoča varno poslovanje tako, da s pristankom na zvišanje premije v času trajanja zavarovalne pogodbe prevzame tveganje, ki ga po naravi stvari nosi zavarovalnica z opravljanjem zavarovalne dejavnosti, tj. nudenja storitve zavarovanja za nevarnosti, ki jih krijejo. Zato teorija uvršča zavarovalno pogodbo med dvostranske pogodbe z elementi aleatornosti, ko ni v naprej jasno, ali bo vzpostavljeno ekonomsko ravnotežje med vplačanimi premijami in izplačano zavarovalno vsoto oziroma med vrednostjo nateklih premij in povečano verjetnostjo nastanka možnega življenjskega primera.(1) To, za kar se revidentka zavzema, pa bi po vsebini pomenilo, da prenaša tveganje glede verjetnosti možnega nastanka škodnega primera na zavarovanca, saj si s spornim določilom pridržuje spremeniti višino premije prav glede na pogostost pojavitve kritičnih bolezni ter razvoj diagnostike in načina zdravljenja kritičnih bolezni.

25. Na drugačno odločitev ne more vplivati niti revidentkino posplošeno sklicevanje na podobne "pridržke" pri drugih večletnih zdravstvenih in življenjskih zavarovanjih. Predmet tega upravnega spora je ukrep toženke, ki je revidentki izrečen zaradi "pridržka", ki ga vsebujejo pogoji za točno določen zavarovalni produkt revidentke oziroma njene pravne prednice. Ker morebitni enaki ali podobni "pridržki" v drugih zavarovalnih pogodbah niso predmet tega upravnega spora, revizije ni mogoče utemeljiti zgolj s sklicevanjem na obstoj takih določb v splošnih pogojih drugih zavarovanj. Enako velja za revidentkino sklicevanje na pogodbe za dopolnilna zdravstvena zavarovanja, ki naj bi jih bilo sklenjenih preko milijon. Revidentka namreč ni izkazala niti, da bi šlo pri tej vrsti zavarovanja za uporabo enakega ali podobnega "pridržka" niti da bi šlo za večletne pogodbe.(2)

26. Glede na navedeno je Vrhovno sodišče na podlagi 92. člena ZUS-1 revizijo zavrnilo.

K II. točki izreka

27. Ker je Vrhovno sodišče revizijo zavrnilo, revidentka v skladu s prvim odstavkom 154. in 165. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 22. člena ZUS-1 sama trpi svoje stroške postopka.

(1) Glej S. Cigoj: Obligacijska razmerja, Zakon o obligacijskih razmerjih s komentarjem, Ljubljana 1978, ČZP Uradni list RS, stran 46; in A. Polajnar Pavčnik: Obligacijski zakonik s komentarjem, GV, Ljubljana, 2004, 4. knjiga, stran 803. (2) Ne ZZavar ne ZZVZZ ne določata, da so pogodbe o dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju večletne. ZZVZZ za dodatna zdravstvena zavarovanja trajanja ne določa, dopolnilna zdravstvena zavarovanja pa morajo biti po 3. točki prvega odstavka 62b. člena ZZVZZ sklenjena za najmanj eno leto (razen če je status osebe v obveznem zdravstvenem zavarovanju časovno omejen).