Jedro

V primeru povračila stroškov nastalih zaradi koriščenja zdravstvenih storitev med potovanjem v državi, s katero Slovenija nima sklenjene meddržavne pogodbe in v njej ne velja pravni red EU, se le-ti za nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč povrnejo v višini ustreznega deleža povprečne cene teh storitev v Sloveniji v skladu z zakonom in pravili. Zato tožnik ni upravičen do povračila v višini dejanskih stroškov nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči v ZDA niti v višini samoplačniške cene v Sloveniji.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožnica sama trpi svoje stroške pritožbe.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožničin tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 2. 10. 2003 in št. ... z dne 5. 5. 2004 in se ji povrnejo stroški zdravljenja v ZDA v višini 22.234.074,00 SIT z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 2. 10. 2003 dalje do plačila. Zavrnilo pa je tudi podredni tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 2. 10. 2003 in št. ... z dne 5. 5. 2004 ter se zadeva vrne v ponovno odločanje prvostopnemu organu toženca. Odločilo je, da se odločba toženca št. … z dne 2. 10. 2003 odpravi, odločba toženca št. ... z dne 5. 5. 2004 pa delno odpravi in ugotovi, da je tožnica upravičena do povračila stroškov zdravljenja pokojnega I.P. v višini 1.033.721,30 SIT. Obenem je odločilo, da tožnica sama nosi svoje stroške postopka.

Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica zaradi bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, zaradi zmotno in nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja in zaradi nepravilne uporabe materialnega prava. Navaja, da je bilo tekom postopka izdelano izvedeniško mnenje UKC Ljubljana, iz katerega je razvidno, da bi bila cena storitve 22.940,46 EUR, pri tem pa se ne upošteva cena dela medicinskega osebja, kar je bistvena postavka glede določanja cene, saj je splošno znano, da je medicinsko znanje visoko strokovno znanje, ki ima določeno ceno, kar še posebej velja za zdravnike specialiste kirurge. Sklicuje se na ugotovitve višjega sodišča, da prevedba nujnih zdravstvenih storitev na dva primera ni ustrezna in je pomanjkljiva, ker ni mogoče preveriti, katere nujne zdravstvene storitve, opravljene v ZDA med večdnevno hospitalizacijo so bile upoštevane oziroma katere storitve nujnega zdravljenja takšna cena vsebuje. Izvedenci so v predmetni zadevi ugotovili, da bi pokojnega I.P. v Sloveniji zdravili na popolnoma identičen način, kot so ga v ZDA in bi torej tudi v Sloveniji opravili točno take posege, kot so jih v ZDA. Mimo navedenega pa je sodišče prve stopnje prišlo do zaključka, da v konkretnem primeru ne gre za povračilo stroškov opravljenih zdravstvenih storitev v dejavnosti internistike, ampak v dejavnosti kirurgije in da povračilo stroškov zdravljenja tožeči stranki lahko temelji zgolj na ceni primerov, opredeljeni s Področnim dogovorom za bolnišnice za pogodbeno leto 2003 in ceniku bolnišnične dejavnosti za čas od 1. 7. 2003 in zapisalo, da cena primera pomeni povprečno vrednost zdravljenja za določeno dejavnost oziroma predstavljajo pavšalno ceno za eno zdravljenje v bolnišnici določenega tipa in ne predstavljajo seštevka cen posameznih storitev, opravljenih v okviru tega zdravljenja. Za prvostopno sodišče je relevantno, katere storitve nujne medicinske pomoči so bile v konkretnem primeru opravljene, saj obračun povprečne cene storitev ne predstavlja seštevka zdravstvenih storitev, ki jih ta cena vsebuje. Primerjava cene opravljenih zdravstvenih storitev v ZDA in cena storitev, ki se opravljajo v Republiki Sloveniji v identičnih primerih po oceni sodišča ni mogoča. S takšnim stališčem se pritožba ne strinja in vztraja, da v tožnikovem primeru identični primeri zdravljenja v Republiki Sloveniji lahko predstavljajo merilo za izračun povprečne cene. Na podlagi 2. odstavka 133. člena pravil bi sodišče moralo ugotoviti, za kakšno obolenje je pri tožniku šlo, nato pa odgovoriti še na bistveno vprašanje, kakšne storitve nujnega zdravljenja oziroma nujne medicinske pomoči so bile pri njem potrebne in za kakšne storitve gre v takem primeru v Republiki Sloveniji. Navaja, da je sodišče prve stopnje odločilo mimo navodil Višjega sodišča, da je sodba nezakonita, dejansko stanje pa nepopolno ugotovljeno, saj je tekom postopka predlagala, da se poizve o cenah teh storitev pri privatnem Kirurškem sanatoriju .... V predmetni zadevi bi bilo potrebno ugotoviti pravilen izračun cene storitev nujnega zdravljenja v tujini po cenah teh storitev v Sloveniji. Delno je bila cena storitev ugotovljena iz mnenja UKC..., iz katerega izhaja, da naj bi bila cena storitev 22.940,46 EUR. Tega mnenja pa tudi ni mogoče sprejeti, ker ne vsebuje podatkov o višini honorarjev za zdravnike, kar pa je pri tako zahtevnih medicinskih posegih vsekakor ključna postavka. Ne glede na povedano, pa bi bila ta ugotovitev UKC brez dvoma bolj primerna, kot pa osnova, ki jo je za izračun porabilo prvostopenjsko sodišče. Priglaša stroške pritožbe.

V odgovoru na pritožbo toženec navaja, da je sodišče prve stopnje pravilno upoštevalo določbo 133. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja in pravilno ugotovilo dejansko stanje. Pritožbene navedbe, da bi bilo v tem primeru potrebno upoštevati ceno 22.940,46 EUR so neutemeljene in v nasprotju z veljavnimi predpisi. Navedena cena predstavlja samoplačniško ceno, ki bi jo v Kliničnem centru za enake storitve, kot jih je pokojni zavarovanec koristil v tujini, obračunali osebi, ki ni obvezno zdravstveno zavarovana. Zato je navedena cena v konkretnem primeru neupoštevna, saj gre za samoplačniško ceno, ki glede na določbo 133. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja ne predstavlja povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji po veljavni pogodbi z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Sklicuje se na sklep Ustavnega sodišča Republike Slovenije, št. U-I-292/95 z dne 27. 2. 1997 v zvezi z določbo 63. člena in 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Dodatno navaja, da je Višje delovno in socialno sodišče napotilo nižje sodišče, da preveri pravilnost obračuna zadevnih storitev s postavitvijo izvedenca ustrezne stroke. Namen razveljavitvenega sklepa je bil, da sodišče pravilno in popolno ugotovi dejansko stanje in da na tej podlagi uporabi določbo 133. člena pravil, ne pa, da odloča v nasprotju s pravili, kot to predlaga tožnica.

Pritožba ni utemeljena.

V obravnavanem primeru je sodišče prve stopnje enkrat že odločilo s sodbo, opr. št. Ps 1419/2004 z dne 24. 5. 2006, s katero je zavrnilo primarni tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca št. ... z dne 2. 10. 2003 in št. ... z dne 5. 5. 2004 ter da je toženec dolžan tožniku povrniti stroške zdravljenja v ZDA v višini 22.234.074,00 SIT z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 2. 10. 2003 dalje do plačila. Zavrnilo pa je tudi podredni tožbeni zahtevek, da se citirani odločbi toženca odpravita in se zadeva vrne prvostopnemu organu toženca v ponovno upravno odločanje. Takšno odločitev je pritožbeno sodišče s sklepom opr. št. Psp 713/2006 z dne 4. 7. 2007 razveljavilo in zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje. Postavilo se je na stališče, da je prevedba nujnih zdravstvenih storitev v tujini na dva primera v Republiki Sloveniji pomanjkljiva, hkrati pa je poudarilo, da glede na določbo 2. odstavka 133. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju pravila), ni odločilna, saj je vrednotenje stroškov nujnega zdravljenja v ZDA po cenah v Republiki Sloveniji možna šele ob natančni primerjavi tožnikovih storitev s storitvami, ki se opravljajo v Republiki Sloveniji v identičnih primerih. Prvostopnemu sodišču je naložilo, da ugotovi, za kakšno obolenje je šlo pri pokojnem I.P., kakšne storitve nujnega zdravljenja oziroma nujne medicinske pomoči so bile pri njem potrebne in za kakšne storitve gre v takem primeru v Republiki Sloveniji. Prav tako je bilo sodišču prve stopnje naloženo, da ugotovi, ali stroški nujnega zdravljenja predstavljajo le stroške operacije ali pa tudi druge zdravstvene storitve. Pritožbeno sodišče se je izrecno sklicevalo na cenik bolnišnične dejavnosti za čas od 1. 7. 2003 (priloga B/1), ki določa tri različne cene primera, višina pa je odvisna tudi od dejavnosti oziroma specialnosti, kamor sodi posamezen primer.

V ponovljenem postopku je sodišče prve stopnje na podlagi izvedenskega mnenja, ki sta ga podala prof. dr. A.P., dr. med. in prof. dr. M.O. dr. med., specialista kirurga prišlo do zaključka, da bi bil pokojni I.P., ki je bil v ZDA hospitaliziran zaradi urgentnega stanja, v Republiki Sloveniji oskrbovan oziroma obravnavan na povsem enak način in da sodijo opravljene storitve pri pokojnem I.P. v dejavnost kirurgije in ne v dejavnost internistike. Glede na takšen zaključek, je sodišče prve stopnje upoštevalo ceno zdravstvenih storitev na oddelku kirurgije, veljavno po sklenjenem področnem dogovoru z bolnišnico za pogodbeno leto 2003. Ta cena, ki predstavlja povprečno ceno v Republiki Sloveniji, po predloženem ceniku (priloga B1) znaša 503.919,69 SIT. Sodišče prve stopnje je upoštevalo tudi dejstvo, da je šlo v primeru zdravljenja pokojnega I.P. za dva primera na oddelku kirurgije oziroma skupaj 1.007.839,30 SIT, to je 4.205,64 EUR, temu znesku pa je prištelo poleg bolnišničnega zdravljenja še stroške nabave zdravila Diflazon v znesku 25.882,00 SIT oziroma 108,00 EUR.

Takšna odločitev pa je tudi po prepričanju pritožbenega sodišča pravilna in zakonita. V obravnavanem primeru ni sporno, da je pokojni I.P. potreboval nujno medicinsko pomoč na službeni poti v ZDA. V tem sporu je bilo potrebno ugotoviti, do kakšnega zneska povračila stroškov zdravljenja je tožnica upravičena.

Glede na to, da so bile opravljene nujne zdravstvene storitve v državi, s katero Republika Slovenija nima sklenjene meddržavne pogodbe, je pravna podlaga za odločitev o povračilu stroškov zdravljenja podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ) in Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja. Po 2. točki 23. člena ZZVZZ je zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev zdravljenja v tujini v višini najmanj 95 % vrednosti, oziroma glede na 2. odstavek citirane določbe, ta odstotek določi zavod v soglasju z Vlado Republike Slovenije, pri čemer so odstotki za posamezne vrste storitev ali pri posameznih boleznih v okviru navedene vrednosti tudi različni. Določbo 23. člena ZZVZZ je potrebno razlagati v povezavi z določbo 63. člena zakona, iz katerega izhaja, da se vrednosti storitev določajo na podlagi vsakoletnega programa storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, za katerega se dogovorijo zavod, pristojne zbornice, združenja zdravstvenih zavodov in drugih zavodov in organizacij, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, ter ministrstvo, pristojno za zdravstvo. Storitve, določene v 23. členu se torej nanašajo na določbo 63. člena ZZVZZ, ki ne zajema tudi vrednosti zdravstvenih storitev ustreznih zdravstvenih organizacij v tujini, razen, kadar je to izrecno navedeno.

V predmetnem sporu gre za uveljavljanje pravice do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini, ki je urejeno v 127. členu do 137. člena pravil, oziroma je spor glede višine povračila stroškov zdravljenja, ki jih je imel pokojni I.P. zaradi koriščenja zdravstvenih storitev na službenem potovanju v ZDA. V takem primeru je obseg povračila nastalih stroškov določen v 2. odstavku 133. člena pravil, po katerem ima zavarovana oseba, ki uveljavlja nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč v državi, v kateri ne velja pravni red EU ali nujne zdravstvene storitve v državi, s katero Republika Slovenija nima sklenjene meddržavne pogodbe, pravico do povračila v višini ustreznega deleža povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji v skladu z zakonom in pravili. Kot je določeno v 158. členu pravil zdravstvene storitve uveljavljajo zavarovane osebe pri izvajalcih, pri drugih zavodih oziroma zdravnikih pa lahko izjemoma uveljavljajo le nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč in so upravičene do povračila, kot da bi uveljavljale storitve pri izvajalcih. Nadalje pa je v 2. odstavku citirane določbe določeno, da zavarovane osebe uveljavljajo v tujini pravice do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči v skladu s pravili. Podlaga za določanje obsega povračila stroškov nujnih zdravstvenih storitev v ZDA je torej povprečna cena določenih zdravstvenih storitev v Sloveniji, ne pa vrednost zdravstvenih storitev v tujini. Sodišče prve stopnje je pravilno izhajalo iz določbe 23. člena v zvezi s 63. členom ZZVZZ ter 2. odstavkom 133. člena pravil ter upoštevalo ceno primera, to je povprečno vrednost zdravljenja za določeno dejavnost oziroma pavšalno ceno za eno zdravljenje v bolnišnici določenega tipa.

Glede na vse navedeno in ker gre v konkretnem primeru za povračilo stroškov za nujne zdravstvene storitve v ZDA, s katero Slovenija nima sklenjene meddržavne pogodbe in tudi ni navedeno ne v zakonu in ne v pravilih, da se upoštevajo vrednosti zdravstvenih storitev ustreznih zdravstvenih organizacij v tujini, je tožničin tožbeni zahtevek neutemeljen. Podlage pa ni ne v zakonu in ne v pravilih tudi za povračilo stroškov nujnega zdravljenja v višini izračunane samoplačniške cene v višini 22.940,45 EUR, za kar se zavzema pritožba. Navedena cena predstavlja samoplačniško ceno, ki glede na določbo 133. člena pravil ne predstavlja povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji po veljavni pogodbi z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Neutemeljen pa je tudi očitek, da sodišče prve stopnje ni postopalo skladno z napotki pritožbenega sodišča. Sodišče prve stopnje je postopalo skladno z določbo 262. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) in popolno ter pravilno ugotovilo dejansko stanje in tudi pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti do očitanih kršitev.

Glede na vse obrazloženo je pritožbeno sodišče tožničino pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Ker tožnica s pritožbo ni uspela, je v skladu z določbo 1. odstavka 154. člena v zvezi s 1. odstavkom 165. člena odločilo, da tožnica sama trpi svoje stroške pritožbe.