Jedro

Pri tožnici ne gre za bolezensko stanje, kot je opredeljeno v 45. členu Pravil obveznega zdravstvenega stanja, na podlagi katerega bi bila upravičena do zdraviliškega zdravljenja. Zato njen tožbeni zahtevek na priznanje pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču, ni utemeljen.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožnica sama trpi svoje stroške pritožbe.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 4. 10. 2011 in št. ... z dne 13. 9. 2011 ter da se tožnici prizna pravica do zdravljenja v naravnem zdravilišču in da je tožena stranka dolžna v roku 8 dni po pravnomočnosti sodbe tožnici izdati napotnico za zdravljenje v A. in ji povrniti stroške postopka.

Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica po pooblaščenki zaradi bistvenih kršitev določb postopka ter zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja. V pritožbi navaja, da je zdravljenje v naravnem zdravilišču predlagala njena osebna zdravnica in tudi lečeči specialist ortoped B.B.. RTG slikanja hrbtenice je pokazal degerativne spremembe na okostju ter tudi degerativne spremembe vratne hrbtenice. Tožnica se zdravi tudi zaradi sladkorne bolezni, zvišanega krvnega tlaka, zvišanih krvnih maščob, začetnega srčnega popuščanja in pa glavobolov. Na kolčnih sklepih so izkazane začetne artrotične spremembe. Glede na zdravstvene težave tožnica meni, da izpolnjuje pogoj za odobritev zdraviliškega zdravljenja po 1. točki prvega odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila, Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami), ki se nanaša na bolezni gibalnega sistema. Zdraviliško zdravljenje bi tožnici vsekakor pomenilo preprečitev napredovanja bolezni za daljši čas in tudi doprineslo k bistvenemu izboljšanju zdravstvenega stanja za daljši čas, kar pomeni, da so izpolnjeni tudi pogoji po 44. členu Pravil. Tožnici so pri 34 letih odstranili tudi celotno maternico, zaradi česar je tudi iz tega razloga upravičena do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču. Imenovani zdravnik je napačno ocenil, da bi lahko tožnica fizioterapijo opravila v območni enoti na delovni nalog, ki ga izda osebni zdravnik. Ob upoštevanju dejstev, da se mora fizioterapija izvajati s pomočjo naravnega zdravilnega sredstva, kar izhaja tudi iz mnenja specialista ortopeda, omenjenega ni mogoče izvesti v OE na delovni nalog, ki ga izda osebni zdravnik. Tožnica je tudi predlagala, da se za razjasnitev dejanskega stanja pridobi mnenje izvedenca medicinske stroke. Izvedensko mnenje, ki ga je podal C.C., dr. medicine, spec. ortoped po mnenju tožnice ni utemeljeno. Mnenje je popolnoma v nasprotju s celotno medicinsko dokumentacijo in tudi s kasnejšo odločbo tožene stranke z dne 2. 9. 2013, iz katere jasno izhaja, da je tožnica upravičena do zdravljenja v naravnem zdravilišču. Izvedenec se do omenjenih nasprotij zaslišan na glavni obravnavi ni opredelil. Sodišče dokaznemu predlogu za postavitev drugega izvedenca ni sledilo, temveč ga je zavrnilo, zavrnitve pa tudi ni obrazložilo, kar predstavlja bistveno kršitev določb postopka. Sodba tudi nima razlogov o odločilnih dejstvih oz. so si le-ti nejasni in med seboj v nasprotju, hkrati pa tudi v nasprotju z listinami v spisu. Pritožbenemu sodišču zato predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku v celoti ugodi oz. podrejeno da izpodbijano sodbo razveljavi ter zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje. Tožnica priglaša tudi pritožbene stroške.

Pritožba ni utemeljena.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva bistvena za odločitev v zadevi, ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni zagrešilo kršitev, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami) pazi po uradni dolžnosti. Sodba nima formalnih pomanjkljivosti, ki jih zatrjuje tožnica (14. točka drugega odstavka 339. člena ZPP). Sodba ima namreč razloge o odločilnih dejstvih in ti razlogi niso nejasni ali med seboj v nasprotju. Sodišče prve stopnje je obrazložilo materialnopravno podlago za svojo odločitev. Razlogi so jasni in prepričljivi. Tako nikakor ne gre za stanje, kot ga zatrjuje tožnica, da bi bili razlogi med seboj v nasprotju oz. celo v nasprotju z listinami v spisu. Pritožbeno sodišče je zato sodbo lahko v celoti preizkusilo. Sodišče je tudi obrazložilo, zakaj ni izvedlo dokaza s postavitvijo novega izvedenca medicinske stroke. Že s prvim izvedencem je namreč razčistilo dejansko stanje, kar pomeni, da ni bilo nobene potrebe, da bi dejansko stanje razčiščevalo še s postavitvijo novega sodnega izvedenca.

Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 4. 10. 2011, s katero je bila zavrnjena njena pritožba vložena zoper odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 13. 9. 2011. S prvostopenjsko odločbo je imenovani zdravnik odločil, da tožnica ni upravičena do zdravljenja v naravnem zdravilišču. Pravica do zdraviliškega zdravljenja je urejena v IV/5 poglavju Pravil. Zavarovana oseba ima pravico do zdraviliškega zdravljenja v primeru, če je izkazano eno od bolezenskih stanj, kot so le-ta določena v 45. členu. Izpolnjen mora biti vsaj še eden od pogojev določenih v drugem odstavku 44. člena Pravil, torej da je utemeljeno pričakovati bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za daljši čas, ali povrnitev funkcionalnih in delovnih sposobnosti ali preprečitev napredovanja bolezni ali slabšanje zdravstvenega stanja za daljši čas ali pa zmanjšanje pogostosti zadržanosti od dela zaradi bolezni ali zdravljenja v bolnišnici. Kljub izpolnjevanju pogojev, določenih v prej citiranih členih pa se šteje, da zdraviliško zdravljenje ni strokovno utemeljeno, kadar so podana stanja določena v 46. členu Pravil. Skladno s tretjim odstavkom 48. člena lahko zavarovana oseba uveljavlja pravico do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni oz. enakega stanja največ enkrat na dve leti.

Tudi po stališču pritožbenega sodišča v zadevi ni izpolnjen niti pogoj določen v 44. členu, niti ne gre za bolezensko stanje, kot je določeno v 45. členu Pravil. Sodni izvedenec namreč glede zdravstvenih težav že v pisno podanem izvedenskem mnenju ugotavlja, da gre pri tožnici za stalne bolečine in težave v celotni hrbtenici kot posledica obrabnostnih sprememb celotne hrbtenice, predvsem v prsnem predelu, za obrabnostne spremembe med drugim in tretjim ledvenim vretencem ter petim ledvenim vretencem in križnico, nadalje za obrabnostne spremembe obeh kolkov. Gre torej za bolezenske težave gibalnega sistema. V prvem odstavku 45. člena Pravil so našteta bolezenska stanja, povezana z gibalnim sistemom. S tem v zvezi je sodni izvedenec pojasnil, da pri tožnici ne gre za stanje po hujših poškodbah ali operacijah in tudi ne gre za rehabilitacijo po bolnišničnem zdravljenju. Prav tako tudi ne gre za težko stanje po bolezni ali poškodbi hrbtenice ter po operativnih posegih na hrbtenici. Vnetne revmatične bolezni tudi niso bile ugotovljene, enako tudi ne degenerativne revmatične bolezni sklepov in hrbtenice, nadalje zunaj sklepni revmatizem ni bil diagnosticiran, ne gre pa tudi za sistemske vezivnotkivne bolezni. Sodni izvedenec se pri tem sklicuje tudi na izvide specialistov, predvsem gre tukaj za izvid internista z dne 13. 2. 2012, katerega sodni izvedenec tudi podrobno navaja. Internist v omenjenem izvidu izključuje revmatološko in drugo eventualno sistemsko bolezen. Težave pripiše okvaram hrbtenice in prekomerni telesni teži. V primeru, da ne gre za revmatološko obolenje in s tem povezane posledice na gibalnem sistemu, pa ni izkazano dejansko stanje, kot je določeno v že citirani 1. točki prvega odstavka 45. člena Pravil. Sodni izvedenec je tudi zaslišan na glavni obravnavi pojasnil, da gre pri tožnici za degenerativno bolezen sklepov in hrbtenice, ne pa za revmatično bolezen. Prepričljivo je tudi pojasnil, zakaj zdraviliško zdravljenje v primeru tožnice ne bi izpolnilo enega od pogojev določenih v 44. členu POZZ.

Gre za strokovno prepričljivo izvedensko mnenje, ki ga je sodni izvedenec podal tako na podlagi preučitve medicinske dokumentacije, kot tudi osebnega pregleda tožnice. Sodni izvedenec se je tudi opredelil tako do izvida in mnenja lečečega specialista, ki sicer enako kot sodni izvedenec ugotavlja, da gre pri tožnici za degerativne težave na hrbtenici v smeri generalizirane spondiloze hrbtenice in pa težave s kolki ter levim komolcem, vendar pa tudi iz mnenja lečečega specialista izhaja zgolj sum na revmatsko obolenje. Glede omenjenega pa je sodni izvedenec ob sklicevanju na izvid internista pojasnil, da pri tožnici ne gre za revmatsko obolenje.

Glede na tako ugotovljeno dejansko stanje pritožbeno sodišče ugotavlja, da pri tožnici ne gre za bolezensko stanje, kot je opredeljeno v 45. členu Pravil, na podlagi katerega bi bila upravičena do zdraviliškega zdravljenja.

Tako tudi po stališču pritožbenega sodišča, tožnica ne izpolnjuje predpisanih pogojev za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja in so torej s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene. Na samo odločitev tudi nima nobenega vpliva kasnejša odobritev zdraviliškega zdravljenja z odločbo datirano z dne 2. 9. 2013 (priloga B/1). Gre za novo stanje, ki je nastalo že po izdaji izpodbijane dokončne odločbe tožene stranke, ki je bila predmet presoje pred sodiščem. Glede pritožbenih navedb, da je do zdraviliškega zdravljenja upravičena tudi zaradi odstranitve celotne maternice pri 34 letih, pa pritožbeno sodišče poudarja, da je bil predlog za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja s strani osebne zdravnice podan zaradi bolezni gibalnega sistema, ne pa zaradi ginekoloških bolezni.

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje. Ker tožnica s pritožbo ni uspela, je pritožbeno sodišče na podlagi prvega odstavka 165. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP odločilo, da tožnica sama trpi svoje stroške pritožbe.