Jedro

Posegi, po katerih je zavarovanec upravičen do zdraviliškega zdravljenja, v 45. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja niso določeni primeroma, kar bi sodišču dovoljevalo, da zdraviliško zdravljenje odobri tudi v podobnih primerih. Indikacije, pri katerih je zavarovana oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja, so strogo strokovno vprašanje, o katerem izven obsega, določenega v 45. členu Pravil, sodišče (niti s pomočjo izvedenca) ne more določati.

Izrek

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Stroški pritožbe bremenijo proračun sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 8. 1. 2021 in št. ... z dne 17. 12. 2020 ter da se tožniku prizna pravica do zdravljenja v ustreznem naravnem zdravilišču na stacionarni način. Nadalje je odločilo, da stroški postopka tožeče stranke bremenijo proračun.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil tožnik iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da sodišče prve stopnje v točki 5 zmotno navaja, da naj bi bila predmet tega socialnega spora presoja pravilnosti in zakonitosti dokončne odločbe z dne 8. 1. 2021 in prvostopenjske odločbe z dne 17. 12. 2020. Z odločbo z dne 17. 12. 2020 je bila namreč tožniku pravica do zdraviliškega zdravljenja zavrnjena iz razloga duševne bolezni (residualna SCH). Tožena stranka pa o pritožbi vloženi zoper prvostopenjsko odločbo in o razlogih, ki jih je tožnik navedel v pritožbi, nikoli ni odločala. Razlog zavrnitve pravice do zdraviliškega zdravljenja, razviden iz drugostopenjske odločbe, je bil tako popolnoma drugi, kot pa v odločbi z dne 17. 12. 2021. Iz izvedenskega mnenja sodnega izvedenca, ki ga je postavilo sodišče prve stopnje in tudi iz izvida z dne 20. 4. 2021 izhaja, da je bil tožnik v obravnavanem obdobju v remisiji, zaradi česar za zdravljenje v zdravilišču ni bilo kontraindikacije. Iz izvedenskega mnenja sodnega izvedenca pa tudi izhaja, da je bilo pri tožniku, v času obravnave pri toženi stranki, podano takšno bolezensko stanje, ki ob upoštevanju določbe 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila)1 utemeljuje zdravljenje v naravnem zdravilišču. Gre za stabilizacijsko operacijo rame. Izvedenec je pojasnil, kakšen poseg je bil opravljen ter tudi pojasnil, da je stanje po takšni učvrstitvi podobno kot pri vseh stabilizacijskih operacijah ramenskega sklepa. Potrebna je enako intenzivna rehabilitacija, kot pri drugih stabilizacijskih operacijah ramenskega sklepa, enako tudi po šivanju rotatorne manšete ramenskega sklepa. Izvedenec tudi ugotavlja, da je 45. člen Pravil, glede indikacij za rehabilitacijo v zdravilišču po operacijah ramenskega sklepa, zastarel. Navedena določba je bila sprejeta pred intenzivnim razvojem ramenske kirurgije v zadnjih letih. Takšnih operacij, kot je bila izvedena pri tožniku, v času sprejemanja Pravil, niso izvajali. Glede na medicinske indikacije bi morala biti tožniku odobrena rehabilitacija v zdravilišču. Sodišče izvedenskemu mnenju ni sledilo, temveč se je oprlo zgolj na sodbo Vrhovnega sodišča2, iz katere izhaja, da posegi, po katerih je zavarovanec upravičen do zdraviliškega zdravljenja, v 45. členu Pravil niso določeni primeroma, kar bi sodišču dovoljevalo, da zdraviliško zdravljenje odobri tudi v podobnih primerih. Tožnik meni, da navedene sodbe ni mogoče uporabiti v predmetni zadevi, kajti citirana sodba opisuje popolnoma drug poseg (artroskopijo kolka). Sodišče tudi nima ustreznega medicinskega znanja, da bi lahko s takšno lahkoto odločalo o tako bistvenih vprašanjih, ki lahko na posameznikih pustijo dolgoročne posledice. S takimi odločitvami se tudi grobo posega v ustavno zagotovljene človekove pravice in svoboščine. V konkretnem primeru se je pri tožniku kita sama zagozdila v žlebu, zato je ni bilo potrebno dodatno fiksirati. Učinek operacije je bil identičen, kot če bi kito dodatno fiksirali tja, kamor se je sama ukleščila. Mnenje izvedenca pa je bilo, da indikacija za zdraviliško zdravljenje v tovrstnih primerih ne more biti šivanje rotatorne manšete, ampak spremembe v predelu ramenskega sklepa po rupturi. Po mnenju izvedenca je obravnavano poškodbo mogoče uvrstiti tudi pod stabilizacijske operacije rame. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da ugodi tožbenemu zahtevku, oziroma podredno, da izpodbijano sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje. Obenem predlaga, da se tožnika oprosti plačila sodne takse za vložitev predmetne pritožbe. Priglaša tudi pritožbene stroške.

3. Pritožba ni utemeljena.

4. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi 2. odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP)3 pazi po uradni dolžnosti.

5. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 8. 1. 2021, s katero je bila zavrnjena tožnikova pritožba vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 17. 12. 2020. Z navedeno odločbo je imenovani zdravnik zavrnil tožnikovo zahtevo za priznanje pravice do zdravljenje v naravnem zdravilišču. 6. Neutemeljene so pritožbene navedbe, da sodišče prve stopnje ni presojalo prave odločbe. Iz 63. člena Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (v nadaljevanju: ZDSS-1)4 izhaja, da je procesna predpostavka za sodno varstvo dokončni upravni akt. Tožeča stranka namreč s tožbo uveljavlja, da je prizadeta v svojih pravicah ali pravnih koristih zaradi dokončnega upravnega akta. V socialnem sporu sodišče torej presoja pravilnost in zakonitost dokončnega upravnega akta. Za presojo ni odločilen zgolj razlog za zavrnitev pravice do zdraviliškega zdravljenja, kot je razviden iz prvostopenjske odločbe z dne 17. 12. 2020, temveč tudi razlog razviden iz obrazložitve drugostopenjske odločbe. V 3. odstavku 248. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (v nadaljevanju: ZUP)5 je določeno, da če organ druge stopnje spozna, da je izrek v odločbi prve stopnje zakonit, vendar obrazložen z napačnimi razlogi, navede v svoji odločbi pravilne razloge, pritožbo pa zavrne. V predmetni zadevi je bila zahteva za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja pred prvostopenjskim organom zavrnjena ob razlogovanju, da residualna SCH predstavlja kontraindikacijo za rehabilitacijo v zdravilišču. Drugostopenjski organ je bil očitno mnenja, da v zadevi ni bila podana kontraindikacija za zdraviliško zdravljenje, vendar pa kljub temu tožnik ni bil upravičen do zdraviliškega zdravljenja, ker zdravstveno stanje (stanje po artroskopiji leve rame), glede na določbo 45. člena Pravil, ne predstavlja indikacije za napotitev na zdraviliško zdravljenje. Sodišče prve stopnje je pravilno presojalo pravilnost in zakonitost izpodbijane dokončne odločbe tožene stranke, pri čemer ni kršilo določb Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, niti določb ZUP oziroma ZPP, kot to v pritožbi neutemeljeno uveljavlja tožnik.

7. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da gre pri tožniku za diagnozo S460 (poškodba tetive rotatorne manšete na rami). Iz odpustnega pisma z dne 26. 11. 2020 (priloga A/5) izhaja priporočilo za zdraviliško zdravljenje.

8. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)6 v 2. alineji 5. točke prvega odstavka določa, da imajo zavarovanci pravico do zdraviliškega zdravljenja. V 26. členu pa glede uveljavljanja navedene pravice odkazuje na uporabo podzakonskega predpisa. Določeno je, da natančnejši obseg zdravstvenih storitev iz 1. odstavka 23. člena ter 23.c člena tega zakona, ki se zagotavljajo v breme obveznega zavarovanja, natančnejši postopek uveljavljanja pravic ter standarde in normative, določi zavod v splošnih aktih v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravje. V Pravilih je pravica do zdraviliškega zdravljenja urejena v poglavju IV/V. V 45. členu je določeno, pri katerih zdravstvenih stanjih se lahko odobri zdraviliško zdravljenje, v 46. členu pa so določeni primeri, pri katerih se zdraviliško zdravljenje ne odobri iz razloga, ker zdraviliško zdravljenje ni strokovno utemeljeno.

9. Prvostopenjski organ tožene stranke je s sklepom z dne 17. 12. 2020 zavrnil pravico do zdravljenja v naravnem zdravilišču ob sklicevanju na 46. člen Pravil. Pri tožniku naj bi bila podana residualna SCH, ki naj bi predstavljala kontraindikacijo za rehabilitacijo v zdravilišču. Drugostopenjski organ je ob presoji pritožbe očitno štel, da ni podana kontraindikacija za zdraviliško zdravljenje, kar ugotavlja tudi sodišče prve stopnje (točka 14).

10. V primeru, ko ni podana kontraindikacija (kot je to v predmetni zadevi) morata biti za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja izpolnjena dva pogoja, in sicer da gre za enega od zdravstvenih stanj, kot so določeni v 45. členu Pravil in nadalje, da je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti.

11. Sodišče prve stopnje je dejansko stanje razčiščevalo s pridobitvijo izvedenskega mnenja sodnega izvedenca, specialista travmatologa. Iz pisno podanega izvedenskega mnenja izhaja, da so pri tožniku opravili poseg zaradi popoškodbenega vnetja ramenskega sklepa in posledične priraščenosti kite dolge glave mišice bicepsa. Kito so potem učvrstili zunaj sklepa. Zaslišan na naroku za glavno obravnavo je na vprašanje, ali je šlo pri tožniku za stabilizacijsko operacijo rame izpovedal, da stabilizacija rame ni bila potrebna, ker je bila rotatorna manšeta majčkeno natrgana, ne pa raztrgana. Prav tako ni bilo potrebno šivanje.

12. Iz podanega izvedenskega mnenja tako izhaja, da pri tožniku ni šlo niti za stabilizacijsko operacijo rame, niti za šivanje rotatorne manšete. To pa pomeni, da ni izpolnjen dejanski stan, kot je opredeljen v 8. alineji 3. točke 1. odstavka 45. člena Pravil. Glede na že citirano sodbo Vrhovnega sodišča z dne 19. 1. 2021 posegi, po katerih je zavarovanec upravičen do zdraviliškega zdravljenja, v 45. členu Pravil niso določeni primeroma, kar bi sodišču dovoljevalo, da zdraviliško zdravljenje odobri tudi v podobnih primerih. Indikacije, pri katerih je zavarovana oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja so strogo strokovno vprašanje, o katerem izven obsega, določenega v 45. členu Pravil, sodišče (niti s pomočjo izvedenca) ne more določati.

13. Sodišče prve stopnje je tako pravilno upoštevalo izvedensko mnenje, iz katerega izhaja, da pri tožniku ni šlo za stanje, kot je opredeljeno v že citirani določbi Pravil. Neutemeljene so torej pritožbene navedbe, da se je sodišče očitno „požvižgalo“ na mnenje sodnega izvedenca. Naloga sodnega izvedenca je bila, da poda mnenje o tožnikovem zdravstvenem stanju. Sodišče pa je, potem ko je razčistilo dejansko stanje, presodilo ali je tožnik, glede na materialnopravno podlago, upravičen do zdraviliškega zdravljenja. Sodišče samo pa tudi ne more spreminjati oziroma dodajati novih stanj, pri katerih bi bil zavarovanec upravičen do zdraviliškega zdravljenja, temveč je to v pristojnosti tožene stranke. S tem so neutemeljene tudi pritožbene navedbe o kršitvi z ustavo zagotovljenih pravic.

14. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje. Ker tožnik ni uspel s pritožbo, stroški pritožbe upoštevaje, da je bila tožniku z odločbo Bpp 456/21 priznana brezplačna pravna pomoč, bremenijo proračun sodišča prve stopnje.

15. Glede predloga za oprostitev plačila sodne takse, pa pritožbeno sodišče pojasnjuje, da skladno s 74. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (v nadaljevanju: ZDSS-1)7, se v socialnih sporih o pravicah do in iz socialnih zavarovanj in socialnega varstva, sodne takse ne plačujejo.

1 Ur. l. RS, št. 79/1994 s spremembami. 2 Glej VS RS VIII Ips 41/2020 z dne 19. 1. 2021. 3 Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami. 4 Ur. l. RS, št. 2/2004. 5 Ur. l. RS, št. 80/99 s spremembami. 6 Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami. 7 Ur. l. RS, št. 2/2004.