Jedro

Do zamude zavoda z izpolnitvijo obveznosti ne more priti, dokler ni izdana dokončna in izvršljiva odločba. Zavarovanec mora podati zahtevo za priznanje določene pravice, zavod pa ima na podlagi 222. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP) zakonski rok v dveh mesecih, da o pravici odloči. To pomeni, da v primeru, ko sodišče v sodnem postopku odpravi upravne odločbe zavoda in zavarovancu prizna pravico za nazaj, zamuda nastane, ko bi prvostopenjska odločba zavoda, ki je bila izdana zavarovancu, postala izvršljiva. Toženec zato ni prišel v zamudo šele z vložitvijo tožbe, kot je to zmotno zaključilo sodišče, niti ne že z 18.12.2023, kot to zatrjuje tožnik. Toženec je prišel v zamudo 1.10.2024. Ker se je takrat iztekel 2-mesečni rok za izdajo odločbe (222. člen ZUP) in 15-dnevni rok za vložitev pritožbe (235. člen ZUP), tožbeni zahtevek za priznanje zamudnih obresti od 18.12.2023 do 30.9.2024 od vtoževane glavnice 4.551,02 EUR ni utemeljen.

Zmotno je razlogovanje toženca, da se 24.točka 15.člena ZZVZZ ne more nanašati na mld. tožnika, ker ne gre za šolajočega otroka. Ker je nesporno, da se 24. točka 15. člena ZZVZZ nanaša na šolajoče (starejše) otroke, kar priznava tudi toženec, se upoštevajoč sklepanje argumentum a fortiori, nanaša tudi na mlajše otroke, ki se ne šolajo. Temu nasprotno stališče bi namreč pomenilo, da se lastnost zavarovanca lahko prizna otrokom, ki se šolajo vse do 18. leta starosti oziroma 26. leta, ne pa tudi mlajšim otrokom. Takega cilja pa zakonodajalec s sprejetjem te določbe nedvomno ni zasledoval.

Izrek

I.Pritožba tožnika se delno ugodi in se sodba sodišča prve stopnje v III. točki v zvezi z II. točko izreka spremeni tako, da se pravilno glasi:

"Tožnik je upravičen do kritja stroškov zdravstvene storitve UKC A. v času od 11.12.2023 do 22.12.2023, zato se tožencu naloži, da tožnikovi zakoniti zastopnici v roku 15 dni povrne znesek 4.551,02EUR, z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 1.10.2024 dalje.

Kar zahteva tožnik več (plačilo zakonskih zamudnih obresti od 18.12.2024 do 30.9.2024) se zavrne."

II.V ostalem se pritožba tožnika in v celoti pritožba toženca zavrneta ter se v nespremenjenem delu potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

III.Toženec je dolžan tožniku povrniti stroške postopka v višini 223,99 EUR, v roku 15 dni, v primeru zamude skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

IV.Stroške odgovora na pritožbo nosi tožnik sam.

Obrazložitev

1.Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi toženca št.: ... z dne 23.9.2024 in št. ... z dne 1.8.2024 in odločilo, da je tožnik upravičen do kritja stroškov zdravstvene storitve UKC A. v času od 11.12.2023 do 22.12.2023 ter da mora toženec tožnikovi zakoniti zastopnici v roku 15 dni povrniti znesek 4.551,02 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 15.10.2024 dalje do plačila. Kar je zahteval tožnik več, je zavrnilo. Hkrati je odločilo, da toženec krije potrebne tožnikove stroške postopka.

2.Tožnik se pritožuje zoper III. točko izpodbijane sodbe, saj je v tem delu sodišče zavrnilo del obrestnega dela tožbenega zahtevka od vtoževane glavnice 4.551,02EUR za čas od 18.12.2023 do 14.10.2025, s čimer je napačno uporabilo materialno pravo. Od kdaj tožniku pripadajo zakonske zamudne obresti od plačanih stroškov zdravljenja, je potrebno poiskati v določilih OZ, ki urejajo kritje pogodbene škode. Kljub temu, da je za mld. tožnika obstajal temelj, po katerem bi moral stroške njegovega zdravljenja plačati toženec, jih je morala plačati tožnikova zastopnica. Gre za čisto denarno terjatev, ki po določilu 165.člena OZ zapade v trenutku nastanka škode (sodba VSL II Cp 1834/2004). Če bi bilo drugače, bi bil toženec v plačilni zamudi od 11.7.2024, ko sta tožnika zahtevala njegovo takojšnje plačilo stroškov zdravljenja. Tožnik predlaga, da pritožbeno sodišče izpodbijani del prvostopenjske sodbe spremeni tako, da v celoti ugodi tožbenemu zahtevku, tožencu pa naloži plačilo pritožbenih stroškov v 15 dneh od prejema drugostopenjske odločitve, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Tožnik prosi za oprostitev plačila sodnih taks, ki jih ne bi zmogel.

3.Toženec izpodbija sodbo v celoti iz razloga napačne uporabe materialnega prava in nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja. Predlaga, da se pritožbi toženca ugodi in sodbo sodišča prve stopnje spremeni tako, da tožbeni zahtevek tožnika kot neutemeljen zavrne, podrejeno pa sodbo sodišča prve stopnje razveljavlja ter zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno odločanje.

4.Sodišče je napačno zaključilo, da je mld. tožnik zavarovana oseba po 24. točki 15. člena ZZVZZ. Po tej točki 15. člena ZZVZZ določa, da so zavarovanci po ZZVZZ otroci do 18. leta starosti, ki se šolajo in niso zavarovani kot družinski člani, ker njihovi starši ne skrbijo za njih oziroma ker sFtarši ne izpolnjujejo pogojev za vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje. V tem primeru je razvidno, da gre za tri mesece starega otroka, da zanj skrbijo starši, zlasti mama oziroma zakonita zastopnica. Zakonita zastopnica je izpolnjevala pogoje za vključitev v obvezno zavarovanje, saj gre za slovensko državljanko, ki je do odhoda v Turčijo imela stalno prebivališče na naslovu B. Imela je urejeno zdravstveno zavarovanje vse do 7. 4. 2016, ko se je preselila v Turčijo, kjer naj bi imela urejeno zavarovanje. Ob vstopu v Republiko Slovenijo tožnik ni imel urejenega obveznega zdravstvenega zavarovanja. Tožnikova zakonita zastopnica je bila z otrokom, ki je bil hospitaliziran, vendar bi si obvezno zdravstveno zavarovanje, kljub temu lahko uredila, saj za hospitaliziranega otroka skrbi medicinsko osebje in ni v neposredni oskrbi mame. Bila je opozorjena, da bo morala stroške plačati sama, če si ne uredi zavarovanja. Odpustno pismo potrjuje, da je imela tožnikova zakonita zastopnica začasni izhod dne 12.12.2023 in 15.12.2023, na upravni enoti pa si je šele 18.12.2023 uredila naslov in obvezno zdravstveno zavarovanje zase in za mld.tožnika kot družinskega člana. Pogoji za vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje na podlagi 24. točke 15. člena ZZVZZ niso bili izpolnjeni. Odločitev sodišča je zmotna in v nasprotju s 63. členom ZZVZZ. Na tej osnovi se določijo izhodišča za izvajanje programov in za oblikovanje cen programov oziroma storitev ter druge podlage za sklepanje pogodb z izvajalci zdravstvenih storitev. Toženec ne more in ne sme plačati več, kot je to določeno, sicer bi ravnal nezakonito. Tožnikova zakonita zastopnica na dan hospitalizacije ni imela lastnosti zavarovane osebe, zato ji je izvajalec zaračunal opravljene storitve s šifro SPP E64b - pljučni endem, dihalne odpovedi, brez zapletov (na katerega ne vpliva čas trajanja hospitalizacije) ter ji je kot samoplačnici izstavil račun po tržnih cenah in ne po pogodbenih cenah, ki je za tovrstne storitve znašala 3.500,79 EUR. Napačno je sklepanje, da Uredba o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, zmogljivosti, potrebnih za njegovo izvajanje, in obsegu sredstev za leto 2023 ter Navodila o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov ožijo pravice zavarovanih oseb. Sodišče ni upoštevalo, da imamo v Sloveniji uveljavljen sistem javne mreže in omejen krog izvajalcev, ki bi zdravstvene storitve izvajali v breme zdravstvenega zavarovanja, in da je sistem javnega zdravstva ločen od zasebnega zdravstva. Ker so javna sredstva za zagotavljanje zdravstvenega zavarovanja že po naravi omejena, je nujna ureditev natančnega obsega storitev z določitvijo standardov in normativov. To je podlaga za sprejetje Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Uredba določa vsebino dogovora o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, opredeljuje zmogljivosti, potrebne za njegovo izvajanje in obseg sredstev. V Navodilih o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov so opisana pravila za obračunavanje storitev in materialov po posameznih dejavnostih ter nabor podatkov, ki jih morajo izvajalci evidentirati za opravljene storitve ter za pripravo in izstavljanje dokumentov za obračun. Sestavni del Navodil so šifranti za obračun zdravstvenih storitev.

5.V odgovoru na pritožbo tožnik nasprotuje navedbam toženca in predlaga zavrnitev pritožbe kot neutemeljene.

6.Pritožba tožnika je delno utemeljena, pritožba toženca ni utemeljena.

7.Pritožbeno sodišče je preizkusilo sodbo v mejah uveljavljenih pritožbenih razlogov in v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP) po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb postopka, naštete v tej določbi ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da pred sodiščem prve stopnje ni prišlo do procesnih kršitev iz drugega odstavka 339. člena ZPP, na katere je potrebno paziti po uradni dolžnosti. Dejansko stanje glede odločilnih dejstev je bilo pravilno in popolno ugotovljeno, vendar je sodišče prve stopnje delno zmotno uporabilo materialno pravo in napačno odločilo glede obrestnega dela tožbenega zahtevka od vtoževane glavnice 4.551,02 EUR.

8.Sodišče je presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca z dne 23.9.2024 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 1.8.2024, s katero je bil zavrnjen zahtevek tožnika po kritju stroškov zdravstvene storitve UKC A. v času od 11.12.2023 do 22.12.2023, z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 15.10.2024 dalje do plačila.

9.Pravna podlaga, na katero je sodišče pravilno oprlo svojo odločitev, se nahaja v 15. členu ZZVZZ, ki opredeljuje zavarovance obveznega zdravstvenega zavarovanja. Po 15. členu ZZVZZ so obvezno zavarovane vse zaposlene, samozaposlene in druge osebe s stalnim prebivališčem v RS, ne glede na to, kakšen status imajo in ne glede na to, ali so državljani RS ali tujci. V navezavi s tem je pomembno določilo 22. člena ZZVZZ, ki določa, da je otrok, ki ni sam zavarovanec, zdravstveno zavarovan kot družinski član do dopolnjenega 15. leta starosti oziroma do dopolnjenega 18. leta starosti. Po tej starosti pa, če se šola, in sicer do konca šolanja, vendar največ do konca šolskega oziroma študijskega leta, v katerem dopolni 26 let. Določilo 24. točke 15. člena ZZVZZ ureja obvezno zavarovanje otrok do 18. leta starosti, ki se šolajo in niso zavarovani kot družinski člani, ker njihovi starši ne skrbijo za njih oziroma ker starši ne izpolnjujejo pogojev za vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje.

10.Sodišče je kot ključno ugotovilo, da tožnikova mati v času nastopa bolezni mld. tožnika ni bila vključena v obvezno zavarovanje, ker ni izpolnjevala statusa, po katerem bi se lahko vključila v obvezno zavarovanje, mld. tožnik pa je potreboval zdravstvene storitve, ki se morajo pokriti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Sodišče je mld. tožnika štelo kot zavarovanca po citirani 24. točki 15. člena ZZVZZ.

O pritožbi tožnika

11.Če zavod izda neustrezno odločbo, ki je v sodnem postopku odpravljena in se pravica zavarovancu prizna za nazaj, se za nastanek zamude zavoda upošteva trenutek, ko bi morala biti zavarovancu terjatev izplačana, če bi bila že v predsodnem postopku izdana pravilna odločba. Upravičenost do zamudnih obresti se presoja po določbah Obligacijskega zakonika (OZ), ker priznavanje zamudnih obresti na področju sistema socialne varnosti ni posebej urejeno. Splošna določila OZ glede zamude ter zakonskih zamudnih obresti določajo, da dolguje dolžnik v primeru, če je v zamudi z izpolnitvijo denarne obveznosti, poleg glavnice še zamudne obresti (prvi odstavek 378. člena OZ).

12.Do zamude zavoda z izpolnitvijo obveznosti ne more priti, dokler ni izdana dokončna in izvršljiva odločba. Zavarovanec mora podati zahtevo za priznanje določene pravice, zavod pa ima na podlagi 222. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP) zakonski rok v dveh mesecih, da o pravici odloči. To pomeni, da v primeru, ko sodišče v sodnem postopku odpravi upravne odločbe zavoda in zavarovancu prizna pravico za nazaj, zamuda nastane, ko bi prvostopenjska odločba zavoda, ki je bila izdana zavarovancu,

nanaša tudi na mlajše otroke, ki se ne šolajo. Temu nasprotno stališče bi namreč pomenilo, da se lastnost zavarovanca lahko prizna otrokom, ki se šolajo vse do 18. leta starosti oziroma 26. leta, ne pa tudi mlajšim otrokom. Takega cilja pa zakonodajalec s sprejetjem te določbe nedvomno ni zasledoval.

Neutemeljen mora ostati pritožbeni očitek, da toženec ne more in ne sme plačati več, kot je to določeno v programu storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Sodišče je v 8. točki obrazložitve pravilno ugotovilo, da ni mogoče enačiti statusa tožnikove zakonite zastopnice kot samoplačnice in samoplačnike v primerih, na katere se sklicuje toženec, saj gre v citiranih sodbah VDSS in VSRS za dejansko stanje, ko je zavarovanec samovoljno izstopil iz javnega sistema in koristil storitve zasebnega sektorja. Tožnikova zakonita zastopnica se je, kot pojasnjuje sodišče v 8. točki obrazložitve, zaradi urgentnega stanja mld. tožnika obrnila na javni zavod in tam v celoti koristila storitve, ki so bile nujne za preprečitev poslabšanja tožnikovega zdravja. Višino cene, ki jo je tožnikova zakonita zastopnica plačala UKC A., je določil toženec. Na pravilnosti izpodbijane sodne odločitve ne more vplivati sklicevanje toženca na njegova Navodila o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov, ki opisujejo pravila obračunavanja storitev in materialov po posameznih dejavnostih ter nabor podatkov, ki jih morajo izvajalci evidentirati za opravljanje storitve ter za pripravo in izstavljanje dokumentov za obračun, katerih sestavni del so šifranti za obračun zdravstvenih storitev.

Povsem na mestu je zaključek sodišča v 7. točki obrazložitve, da je iz listovne dokumentacije razvidno, da si je tožnikova zakonita zastopnica uspela urediti zavarovanje z 18. 12. 2023, torej še pred odpustom mld. tožnika iz UKC A. Slednje zadošča standardu skrbnosti, ki se je od tožnikove zakonite zastopnice zahtevala v konkretni situaciji, saj je povsem življenjsko sprejemljivo, da ji je bila v trenutku bolnišnične obravnave 3 mesece starega sina, prioriteta njegovo zdravje, kot pa urejanje formalnosti glede prebivališča in zavarovanja. Sodišče je v tem delu utemeljeno sledilo njeni prepričljivi izpovedbi, da je bila pri teh aktivnostih ovirana ravno zaradi nenadnega in nepričakovanega bolezenskega stanja otroka, do katerega je prišlo že ob pristanku na letališče C. Od tam se je morala zaradi ogrožujočega zdravstvenega stanja mld. tožnika neposredno napotiti po nujno medicinsko pomoč v UKC A. UKC A. ji je izstavil račun za bolnišnično obravnavo na podlagi toženčevih navodil, da je potrebno tožnika ves čas zdravljenja obravnavati kot samoplačnika. Kot pravilno ugotavlja sodišče v 9. točki obrazložitve je tožnikova zakonita zastopnica v stiski plačala račun v višini, ki ji jo je posredoval UKC A. Že iz obrazložitve prvostopenjske odločbe je razvidno toženčevo vztrajanje, da je potrebno akutno bolnišnično obravnavo opredeliti zgolj kot skupek aktivnosti, ki se nanašajo na celotno akutno zdravstveno oskrbo osebe v bolnišnici. Kot pravilno izpostavlja tožnik, je toženec tolmačil, da mora biti storitev obračunana mld. tožniku kot celota in kot samoplačniku. Tožnik je UKC A. plačal za sporno zdravstveno storitev 4.551,02 EUR, kar je UKC A. nenazadnje tudi prejel. Kakšna je cena storitve, opravljene v okviru javne mreže in ali višina plačila presega to ceno, pa toženec ureja v razmerju do pogodbenika UKC A., ki je ta sredstva prejel kot izvajalec javne zdravstvene storitve. Tožnikova zakonita zastopnica ni plačala pogodbene cene, saj ji ta cena ni bila in niti ni mogla biti znana, temveč tržno oblikovano ceno.

Neutemeljen mora ostati tudi pritožbeni očitek, da je napačen sklep sodišča, da Uredba za leto 2023 in Navodila o beleženju in obračunavanju storitev in izdanih materialov ožijo pravice zavarovanih oseb, do česar se je sodišče opredelilo v 7. točki obrazložitve. Toženec izvajalcem zdravstvene dejavnosti v RS določa, komu in zakaj obračunati opravljeno storitev in komu ter zakaj ne. UKC A. tožniku ne bi zaračunal zdravljenja, če se toženec ne bi skliceval na Navodila, saj je imela tožnikova zakonita zastopnica ob zaključku zdravljenja že urejeno bivališče in zavarovanje v RS. V tem smislu je nerelevanten pritožbeni očitek, da je zakonodajalec omogočil podrobnejšo razčlenitev zakonskih določb znotraj podzakonskih aktov. Potrebno je ločiti pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in storitve, s katerimi se te pravice uresničujejo. Pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja namreč ni nujno identična sami storitvi. Tožnikova zakonita zastopnica je izkazala, da se je vključila v sistem javnega zdravstva, ki pa ji je zmotno izstavil račun za storitve po tržni ceni kot samoplačnici in ne po pogodbeni ceni.

Odločitev pritožbenega sodišča

18.Ker so v navedenem obsegu podani uveljavljeni pritožbeni razlogi toženca, je pritožbeno sodišče delno ugodilo pritožbi tožnika in v skladu z določbo 5. alineje 358. člena ZPP delno spremenilo izpodbijano sodbo tako kot izhaja iz izreka te sodbe. Spremenjen je bil zgolj začetek teka zamudnih obresti od vtoževane glavnice, v ostalem pa je pritožbo tožnika in v celoti pritožbo toženca zavrnilo kot neutemeljeno ter v skladu z določbo 353. člena ZPP potrdilo nespremenjeni del sodbe sodišča prve stopnje.

19.Pritožbeno sodišče je tožniku priznalo stroške pritožbenega postopka, in sicer je za pritožbo priznalo priglašenih 300 OT (180,00 EUR), 3,60 EUR za materialne stroške in 40,39 EUR iz naslova DDV, kar vse skupaj znaša 223,99 EUR. Navedeni znesek je toženec dolžan tožniku povrniti v roku 15 dni, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Kar je bilo zahtevano več, pritožbeno sodišče ni priznalo.

20.Stroške odgovora na pritožbo krije tožnik sam, ker njegov odgovor na pritožbo ni bistveno pripomogel k reševanju pritožbe (prvi odstavek 155. člena ZPP).