Jedro

Če zavarovana oseba na svojo zahtevo uveljavlja zdravstvene storitve drugače, kot je določeno v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja, ima zavod pravico zavrniti plačilo stroškov za storitve, pripomočke ali druge pravice, katerih uveljavljanje ni v skladu s standardi, ki so določeni v teh Pravilih.

Izrek

Revizija se zavrne.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek za odpravo dokončne odločbe tožene stranke, za ugotovitev, da je bil tožnik upravičen do zdravljenja v tujini ter za povračilo stroškov tega zdravljenja. Ugotovilo je, da niso izpolnjeni pogoji, ki jih je v spornem obdobju predpisoval 134. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 3/98 in nasl. - Pravila). Zdravljenje v Sloveniji ni bilo izčrpano. Dr. Z. ni niti poskušala, da bi pri tožniku opravili koronografijo v Sloveniji oziroma v bližjem Trstu ali Grazu, za zdravljenje v Švici pa se je odločil po njenem nasvetu. Tožnik se je za to zdravljenje odločil brez da bi predhodno predlagal oziroma zahteval izvedbo enakega posega v domovini ali da bi predhodno zaprosil za odobritev tega zdravljenja v tujini. Poseg in operacijo bi tožniku lahko opravili tudi v Sloveniji, zdravljenja v tujini pa ni uveljavljal po predpisanem postopku oziroma standardih, zato nima pravice do povrnitve stroškov zanj.

Sodišče druge stopnje je pritožbo tožnika zavrnilo kot neutemeljeno in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Strinjalo se je z dejanskimi ugotovitvami in pravno presojo prvostopnega sodišča. Zoper pravnomočno sodbo je tožnik vložil revizijo iz vseh revizijskih razlogov. Navaja, da sodišče druge stopnje ni opazilo in se ni opredelilo do kršitev postopka pred sodiščem prve stopnje, ki mu jih je očital v pritožbi, in je tudi samo bistveno kršilo določbe ZPP. Razlogi v sodbi sodišča prve stopnje so nejasni, ko po eni strani meni, da ni podano dejansko stanje, kot ga za priznanje pravice do zdravljenja v tujini predpisuje veljavna zakonodaja, na drugi strani pa, da tožnik zdravljenja v tujini ni uveljavljal po predpisanem postopku. Če gre za neuveljavljanje pravice po predpisanem postopku, je bil po nepotrebnem izveden obširen dokazni postopek, sodišče druge stopnje pa bi moralo pritožbo zavrniti iz tega razloga, kljub temu pa je presojalo, ali so bili izpolnjeni pogoji iz 134. člena Pravil. Stališče sodišča druge stopnje, da bi moral tožnik imeti vnaprej odobreno zdravljenje v tujini, je pravno zgrešeno oziroma je v tem delu napačno uporabilo materialno pravo. Tožena stranka namreč zahtevka za povrnitev stroškov ni zavrnila iz tega razloga, temveč zato, ker v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja. S tako razlago sodišče postavlja tožnika, ki bi sicer moral na nujen oziroma urgenten pregled ali zdravljenje v tujino, v neenakopraven položaj z zavarovancem, ki lahko na odločitev tožene stranke počaka. Sodišče prve stopnje je protispisno povzelo izpoved priče dr. Z., ni pa izvedlo dokaza z zaslišanjem dr. M. in tožnika. Na izvedbi teh dokazov je tožnik ves čas vztrajal, sodišče pa ni obrazložilo, zakaj teh dokazov ni izvedlo.

Revizija je bila v skladu s 375. členom Zakona o pravdnem postopku (Uradno prečiščeno besedilo, Uradni list RS, št. 73/2007 – ZPP) vročena Vrhovnemu državnemu tožilstvu Republike Slovenije, in toženi stranki, ki nanjo ni odgovorila.

Revizija ni utemeljena.

Po določbi 371. člena ZPP revizijsko sodišče izpodbijano sodbo preizkusi samo v delu, v katerem se z revizijo izpodbija, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni. Po uradni dolžnosti pazi le na pravilno uporabo materialnega prava.

Revizije zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja ni mogoče vložiti (tretji odstavek 370. člena ZPP). Zato navedb tožnika, iz katerih izhaja le, da se ne strinja z ugotovljenim dejanskim stanjem in dokazno oceno sodišča, ni mogoče upoštevati.

Predmet revizijske presoje je pravnomočna, torej drugostopna sodba, zato bistvenih kršitev določb postopka pred sodiščem prve stopnje v reviziji ni mogoče uveljavljati, smiselno zatrjevani revizijski razlog iz 2. točke prvega odstavka 370. člena ZPP pa ni podan. Sodišče druge stopnje je presodilo vse navedbe pritožbe tožnika, ki so bile odločilnega pomena in ima razloge o tem (prvi odstavek 360. člena ZPP), vključno z zadostno in ustrezno obrazložitvijo o tem, zakaj drugih predlaganih dokazov ni izvedlo. Sklicevanje revizije na določbo 329. člena ZPP pa je pravno zmotno. Po izrecni določbi četrtega odstavka 287. člena ZPP sodišče na svoj (prejšnji) dokazni sklep ni vezano.

Pravno podlago za odločitev v sporu vsebuje 134. (sedaj 135.) člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki daje zavarovani osebi pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini pod pogojem, da so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje. V tem primeru je zavarovani osebi po drugi alineji 2. točke 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju zagotovljeno plačilo zdravstvene storitve v višini najmanj 95 % njene vrednosti. Natančnejši obseg storitev iz prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, standarde in normative pa na podlagi 26. člena istega zakona, določi Zavod s svojimi splošnimi akti v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravstvo. Tako je za pravico do zdravljenja v tujini iz 134. člena pravil določen v 225., 226. in 227. (sedaj 224., 225. in 226.) členu postopek za njeno uveljavljanje. Na predlog zavarovane osebe, njenih svojcev ali osebnega ali pooblaščenega zdravnika mora direkcija zavoda o upravičenosti napotitve zavarovanca na zdravljenje v tujino pridobiti pisno mnenje ustrezne klinike oziroma inštituta, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja bolezni ali stanja zavarovane osebe in da je za zdravljenje v tujini pričakovati uspešno zdravljenje ali vsaj preprečitev slabšanja zdravstvenega stanja. Ne tožnik ne njegov osebni zdravnik takšnega predloga ni vložil. Tožnik v reviziji le deloma povzema dejanske ugotovitve sodišča in sicer le tiste, ki se nanašajo na avgust 1999. Toda sodišče je ugotovilo, da je osebna zdravnica (dr. Z.) že maja 1999 indicirala ponovno koronografijo, ni pa niti poskušala, da bi jo opravili v Sloveniji ali bližnjem Trstu ali Grazu. Aparat v Ljubljani je bil pokvarjen v času od 5. 8. 1999 do 17. 8. 1999, zato bi bila možna koronografija v Ljubljani tudi na dan 19. 8. 1999, ko je bila opravljena v Švici. Operacija tožnika je bila sicer nujna, ne pa urgentna, urgentne in nujne koronografije pa so se opravljale brez pomembne čakalne dobe. Glede postopka odobravanja zdravljenja v tujini je priča dr. G. izpovedal, da konzilij na vnaprej dano prošnjo lahko pozitivno odgovori že v nekaj urah.

Ravnanje zavarovane osebe, ki na svojo zahtevo uveljavlja zdravstvene storitve drugače, kot je določeno v omenjenih pravilih, sankcionira drugi odstavek 4. člena Pravil, po katerem ima zavod pravico zavrniti plačilo stroškov za storitve, pripomočke ali druge pravice, katerih uveljavljanje ni v skladu s standardi, ki so določeni v Pravilih. Za odstopanje od dogovorjenega standarda se šteje tudi drugačen postopek kot je določen s Pravili ali drugačen način uveljavljanja pravic do zdravstvenega varstva kot je utemeljen na podlagi medicinske doktrine, v drugačni kvaliteti storitev oziroma pripomočkov, kot je določena v pravilih in po drugačnih normativih ali pogojih opravljanja storitev, če so s tem povezani stroški.

Po 51. členu Ustave Republike Slovenije ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon (1. odstavek). Na podlagi pooblastila iz drugega odstavka tega ustavnega določila je zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju določil obseg in pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev. Ker so javna sredstva za zagotavljanje zdravstvenega varstva že po naravi stvari omejena, je nujna ureditev natančnega obsega storitev z določitvijo standardov in normativov. Nespoštovanje dogovorjene ureditve in ravnanja mimo standardov pa pomeni, da je uporabnik storitve, za katero se je odločil sam, dolžan prevzeti materialne posledice svojega ravnanja. Upoštevati je potrebno, da v postopku izvajanja posamezne pravice iz obveznega zavarovanja, v obravnavanem primeru zdravljenja v tujini, sodeluje konzilij ustrezne klinike oziroma inštituta, ki svojo odločitev o izčrpanih možnostih za uspešno zdravljenje doma in uspešnem zdravljenju v tujini, sprejema v skladu s sprejeto zdravstveno doktrino in s kodeksom medicinske deontologije oziroma z drugimi strokovnimi in etičnimi kodeksi.

Pravica do zdravljenja v tujini v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotavlja uporabniku le storitve v mejah z zakonom in podzakonskimi predpisi določenih standardov, zato je pravilna presoja obeh sodišč v obravnavani zadevi, ki sta zavrnili tožnikov tožbeni zahtevek.

Ker je glede na navedeno sodišče na ugotovljeno dejansko stanje (ki ga v reviziji ni mogoče izpodbijati) pravilno uporabilo materialno pravo, je revizijsko sodišče revizijo kot neutemeljeno zavrnilo (378. člen ZPP).