Jedro

Ustavitev postopka glede neupravičenega povišanja premije dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja sama po sebi še ne dokazuje, da tožeča stranka tega dejanja ni storila.

Z ustavitvijo postopka ni bila prekinjena vzročna zveza med očitanimi kršitvami ter oškodovanjem zavarovancev in nevarnostjo razpada sistema dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja.

Izrek

I. Tožba se zavrne.

II. Tožeča stranka sama nosi svoje stroške postopka.

Obrazložitev

I. Dosedanji potek postopka.

1. Agencija je z izpodbijano odločbo v prvi točki izreka ugotovila, da je tožeča stranka kot pooblaščeni aktuar zavarovalnice ..., huje kršila pravila aktuarske stroke: „V Mnenju pooblaščenega aktuarja o ustreznosti premijskega cenika za dopolnilno zdravstveno zavarovanje z dne ... in v Mnenju pooblaščenega aktuarja o spremembami premijskega cenika za dopolnilno zdravstveno zavarovanje z dne ... je navajala nasprotujoča dejstva glede dejavnikov tveganja, s čimer je nestrokovno opravila delo imenovanega pooblaščenega aktuarja“ (1.1. točka izreka); „Na zahtevo Agencije, da naj predloži analizo stroškov zdravstvenih storitev, s katero bi dokazala, da je prišlo do bistvenega zvišanja stroškov zdravstvenega zavarovanja v treh mesecih leta 2006, ko se izravnava še ne izvaja, je le tej kot vir, ki potrjuje rast stroškov zdravstvenih storitev, predložila 41 novinarskih prispevkov in ne strokovne analize, ki se od aktuarja pričakuje“ (1.2. točka izreka).

V drugi točki izreka je Senat Agencije ustavil postopek glede drugih točk izreka Odločbe o začetku postopka za odvzem dovoljenja z dne 25. 1. 2007, ker je Agencija zaključila, da tam navedena dejanja nimajo znakov hujše kršitve pravil aktuarske stroke (1. točka 320. člena ZZavar). Postopek je bil tako ustavljen tudi glede: „potrditve povišanja premije dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj v času trajanja zavarovanja, kljub temu, da iz podatkov ne izhaja upravičenost dviga premije zavarovalnice, kar potrjuje tudi mnenje neodvisnega pooblaščenega aktuarja.“ V tretji točki izreka je bilo določeno, da se tožeči stranki dovoljenje za opravljanje nalog pooblaščenega aktuarja ne odvzame, če pooblaščeni aktuar v roku enega leta od pravnomočnosti odločbe o odvzemu dovoljenja ne bo storil nove kršitve, zaradi katere je mogoče odvzeti dovoljenje.

2. Tožeča stranka odločbo v 1. in 3. točki izreka izpodbija iz vseh razlogov po prvem odstavku 27. člena ZUS-1(1) v zvezi z drugim odstavkom 281. člena Zzavar(2). Predlaga, da se tožbi ugodi, odločba v izpodbijanem delu odpravi in postopek ustavi ter Agenciji naloži plačilo stroškov tožnika.

3. Tožba je bila vročena Agenciji, ki je nanjo odgovorila.

4. Obravnavana zadeva je že bila predmet obravnave pred Vrhovnim sodiščem. Vrhovno sodišče je s sodbo G 8/2007 z dne 10. 3. 2009 prvotno odločbo Agencije odpravilo in zadevo vrnilo v ponoven postopek. Odločba o pogojnem odvzemu dovoljenja za opravljanje nalog pooblaščenega aktuarja z dne 17. 5. 2007 namreč ni opredelila, kakšne značilnosti mora imeti kršitev, da bi bila lahko upoštevana kot hujša, niti utemeljila, da ugotovljena ravnanja in opustitve te značilnosti izpolnjujejo. Vrhovno sodišče je Agenciji naložilo, naj v ponovnem postopku ponovno oceni težo zgoraj navedenih potrjenih kršitev; predvsem naj celovito oceni posledice spornega zvišanja premije, in to ne le z vidika interesa zavarovalcev oziroma zavarovancev, temveč tudi z vidika sposobnosti Zavarovalnice, da zagotavlja trajno izpolnjevanje vseh svojih obveznosti do zavarovancev.

II. Predmet spora.

5. Predmet ponovnega postopka pred Agencijo je samo teža ugotovljenih kršitev iz 1.3. in 1.5. točke izreka odločbe z dne 17. 5. 2007 (sedaj iz 1.1. in 1.2. točke izreka izpodbijane odločbe). Presojo, da je do ugotovljenih kršitev dejansko prišlo, je Vrhovno sodišče opravilo že v sodbi G 8/2007-9 z dne 10. 3. 2009. Zato se do ugovorov v tej zvezi v tej sodbi ponovno ne opredeljuje.

6. Tožba ni utemeljena.

III. Tožbeni ugovori.

7. Tožeča stranka ugovarja, da oškodovanje zavarovancev, ki so morali plačevati višjo premijo, ter nevarnost razpada sistema zdravstvenega zavarovanja ne moreta biti posledica navajanja nasprotujočih dejstev glede dejavnikov tveganja v dveh mnenjih in predložitve novinarskih člankov namesto strokovne analize, če je Agencija ustavila postopek zaradi očitane neupravičene potrditve povišanja premije zdravstvenega zavarovanja.

8. Agencija ugovorom tožeče stranke nasprotuje. Navaja, da je postopek v delu, ki se nanaša na neupravičeno potrditev dviga premije ustavila le zato, ker se je Vrhovno sodišče v prejšnjem postopku izreklo, da tožeča stranka že pojmovno ni mogla kršiti 6. točke drugega odstavka 62. člena ZZVZZ(3), ki je bila navedena kot pravna podlaga za očitano kršitev. Navedeno pa ne pomeni, da preostali kršitvi aktuarja, ki ju je Vrhovno sodišče v sodbi G 8/2007 potrdilo, nista imeli za posledico neupravičenega dviga premije, kar je povzročilo oškodovanje zavarovancev in bi lahko povzročilo negativne učinke na zavarovalniškem trgu.

9. Tudi po presoji Vrhovnega sodišča ustavitev postopka glede neupravičenega povišanja premije dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja sama po sebi še ne dokazuje, da tožeča stranka tega dejanja ni storila. Vendar pa Vrhovno sodišče v postopku sodnega varstva ne presoja utemeljenosti razlogov, zaradi katerih je Agencija ustavila postopek zaradi neupravičene potrditve dviga premije dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Zato so ugovori Agencije v tem delu brezpredmetni.

10. Z ustavitvijo postopka ni bila prekinjena vzročna zveza med očitanimi kršitvami, ki so bile potrjene s sodbo Vrhovnega sodišča G 8/2007 z dne 10. 3. 2009, ter oškodovanjem zavarovancev in nevarnostjo razpada sistema dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Ob upoštevanju navedenega se pokaže, da je Agencija pravilno ocenila težo ugotovljenih (potrjenih) kršitev in primerno utemeljila, zakaj ugotovljena ravnanja in opustitve izpolnjujejo značilnosti hujših kršitev pravil aktuarske stroke. Vrhovno sodišče namreč soglaša z oceno Agencije, da je »zaradi kršitev pravil aktuarske stroke zaradi nestrokovno opravljenega aktuarskega dela ... prišlo do neupravičenega dviga premije dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj. Ker je to povzročilo oškodovanje zavarovancev, ki so zaradi tega morali plačevati višjo premijo, in ker bi le-to povišanje premije lahko ogrozilo delovanje trga dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj, ... gre v obravnavanem primeru za hujšo kršitev pravil aktuarske stroke« (zadnji odstavek obrazložitve na 5. strani in prvi odstavek obrazložitve na 6. strani izpodbijane odločbe); kakor tudi z oceno Agencije, da »nestrokovna, nevestna in neargumentirana uporaba splošno znanih modelov in strokovnih standardov, ki se uporabljajo v aktuarstvu, pomeni hujšo kršitev pravil aktuarske stroke« (prvi odstavek obrazložitve na 7. strani izpodbijane odločbe); pri čemer pa razlogov Agencije, ki utemeljujejo takšno oceno, v izogib ponavljanju ne povzema.

IV. Odločitev o tožbi.

11. S tem je Vrhovno sodišče odgovorilo na tiste navedbe strank, ki so bile (po njegovi materialnopravni presoji) bistvene za odločitev (glej 2. točko obrazložitve sklepa Ustavnega sodišča Up-429/01-5 z dne 24. 6. 2003). Vrhovno sodišče je ugotovilo, da je bil postopek pred izdajo izpodbijane odločbe pravilen ter da je sama odločba pravilna in na zakonu utemeljena. Zato je tožbo kot neutemeljeno zavrnilo (prvi odstavek 63. člena ZUS-1 v zvezi z drugim odstavkom 281. člena ZZavar).

V. Stroški postopka.

12. Ker je Vrhovno sodišče tožbo zavrnilo, trpi vsaka stranka svoje stroške postopka (četrti odstavek 25. člena ZUS-1 v zvezi z drugim odstavkom 281. člena ZZavar).

Op.št.(1): Zakon o upravnem sporu (Uradni list RS, št. 105/06; ZUS-1).

Op.št.(2): Zakon o zavarovalništvu (Uradni list RS, št. 13/2000 s spremembami; ZZavar).

Op.št.(3): Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 72/2006 s spremembami; v nadaljevanju ZZVZZ).