Jedro

Glede na ravnanje tožnika, ki se v nasprotju z navodilom osebne zdravnice po nujni medicinski pomoči ni ponovno zglasil v njeni ambulanti, ni razlogov za oceno začasne zadržanosti od dela za nazaj (za čas po nujni medicinski pomoči do obiska pri osebni zdravnici: od 21. 7. 2010 do 7. 12. 2010). Pri tožniku ni bilo v obdobju po 21. 7. 2010, torej po nujni medicinski pomoči, ugotovljene nobene okoliščine, zaradi katere se ne bi mogel oglasiti pri osebni zdravnici že pred 7. 12. 2010 in zahtevati oceno začasne zadržanosti od dela. Glede na takšno dejansko stanje je tožena stranka z dokončno odločbo pravilno zavrnila tožnikovo zahtevo oz. ugotovila, da niso izpolnjeni zakonski pogoji za priznanje zadržanosti od dela za nazaj kljub oceni osebne zdravice ob zaslišanju, da za delo ni bil zmožen.

Izrek

Pritožbi se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da se tožbeni zahtevek, da se odločba tožene stranke št. ... z dne 1. 2. 2011, v zvezi z odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 4. 1. 2011 in odločba št. ... z dne 14. 2. 2011, v zvezi z odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 28. 12. 2010 odpravijo ter da se ugotovi tožnikova začasna zadržanost od dela do konca glavne obravnave dne 20. 9. 2011, zavrne.

Tožnik sam nosi stroške odgovora na pritožbo.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo dokončno odločbo tožene stranke št. ... z dne 1. 2. 2011 v zvezi z odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 4. 1. 2011 in dokončno odločbo št. ... z dne 14. 2. 2011 v zvezi z odločbo imenovanega zdravnika ... z dne 28. 12. 2010, s katerimi je tožena stranka odločila, da tožnik od 17. 7. 2010 dalje ni bil začasno zadržan od dela. Toženi stranki je naložilo, da ponovno odloči o zahtevi za ugotovitev začasne zadržanosti od dela in priznanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja. S sklepom je v prvi točki tožbo v delu, ki se nanaša na ugotovitev začasne zadržanosti od dela in priznanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja od 7. 12. 2010 do 20. 9. 2011 zavrglo. V drugi točki sklepa je toženi stranki naložilo, da tožniku povrne stroške postopka v znesku 447,00 EUR v 15 dneh od vročitve sodbe, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Izključno zoper sodbo se je zaradi zmotne in nepopolne ugotovitve dejanskega stanja ter zmotne uporabe materialnega prava pritožila tožena stranka in predlagala, da jo sodišče druge stopnje spremeni tako, da tožbeni zahtevek zavrne, podrejeno pa jo razveljavi in zadevo v tem obsegu vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje. Navaja, da je prvostopenjsko sodišče nejasno obrazložilo potek dogodkov v obdobju od 21. 7. 2010 do 28. 12. 2010. Mnenje, da ni jasno, ali je osebna zdravnica v dneh, ko se je tožnik v spornem obdobju oglasil pri njej, odločila o začasni zadržanosti od dela, je v nasprotju z izpovedjo osebne zdravnice. Povedala je, da tožnika od 21. 7. 2010 do 7. 12. 2010 ni videla, čeprav je 21. 7. 2010, ko se je oglasil v dežurni ambulanti, naročila, da ponovno pride na pregled, na katerega pa tožnik ni prišel. Dne 7. 12. 2010 je obiskal ambulanto zaradi akutnih zdravstvenih težav in ni zahteval ugotovitve zadržanosti od dela za nazaj. Po ponovnih obiskih 16. 12. 2010 in 28. 12. 2010, ko je zahteval bolniški stalež za nazaj od 16. 7. 2010 dalje, je osebna zdravnica tak predlog 3. 1. 2011 podala. V obdobju med 21. 7. 2010 in 7. 12. 2010 ni imel zdravstvenih težav, zaradi katerih bi moral biti zdravniško obravnavan. Vse do 16. 12. ni poskrbel in zahteval, da se odloči o začasni zadržanosti od dela, neverjetne so njegove trditve, da je 24. 7. 2010 obiskal osebno zdravnico. Sodišče ni obrazložilo, zakaj verjame tožniku in ne osebni zdravnici. O obisku 24. 7. 2010 ni zapisa v zdravstvenem kartonu. Če osebna zdravnica zahtevi tožnika za odobritev začasne zadržanosti od dela ne bi ugodila, bi tožnik lahko zahteval presojo njene odločitve po 234. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Tožnik ni navedel razlogov, da odločitve o začasni nezmožnosti za delo ni zahteval že prej. Pravico do začasne zadržanosti od dela je potrebno uveljavljati skladno s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja, tožnik te pravice ne uveljavlja prvič in mu je postopek znan. Predlog, podan zunaj razumnega roka zato ni pravočasen.

V odgovoru na pritožbo tožnik navaja, da je iz medicinske dokumentacije mogoče ugotoviti, da se je oglasil v ambulanti osebne zdravnice 21. 7. 2010 in že tedaj zahteval, da se prizna začasna zadržanost od dela. Nepomembno je, ali je zdravnica takrat delala v urgentni ambulanti. Niso resnične trditve tožene stranke, da osebna zdravnica natančno zapisuje podatke o obiskih. Zahteva je bila zavrnjena, ker tožnik ni imel urejenega zdravstvenega zavarovanja, zato je verjetna izpoved, da ni bil naročen na nadaljnje obiske, čeprav je bilo zdravstveno stanje ves čas nespremenjeno. Osebna zdravnica je povedala, da je bil dejansko nezmožen za delo zaradi kroničnega stanja. Upošteval je navodilo osebne zdravnice, tako tudi trditev, da bo zadržanost od dela lahko uredil za nazaj. Predlog za ugotovitev začasne zadržanosti je bil podan šele potem, ko so tožniku priznali pravice iz zavarovanja za primer brezposelnosti. Predlaga zavrnitev pritožbe in zahteva povračilo stroškov odgovora na pritožbo.

Pritožba je utemeljena.

Sodišče prve stopnje je zmotno presodilo listine, kljub bistveno pravilno ugotovljenemu dejanskemu stanju je zmotno uporabilo materialno pravo.

Pristojnosti izbranega osebnega zdravnika ter imenovanega zdravnika v zvezi z ugotavljanjem začasne zadržanosti od dela, kot organov tožene stranke, določata tretji odstavek 80. člena in drugi odstavek 81. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami). Ugotovitev začasne zadržanosti od dela je pogoj za priznanje nekaterih drugih pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, zlasti pravice do nadomestila plače, o tej pravici pa, po predhodno ugotovljeni nezmožnosti za delo, odloča na prvi stopnji območna enota zavoda, na drugi stopnji pa direkcija zavoda, kot določa 84. člen ZZVZZ. Sodišče prve stopnje je pravilno ugotovilo, da je izbrani osebni zdravnik pri odločanju o zadržanosti od dela in tudi pri predlogih imenovanemu zdravniku dolžan postopati po Zakonu o splošnem upravnem postopku (ZUP; Ur. l. RS, št. 80/99 s spremembami), kot določa 85. člen ZZVZZ. Preizkus, ali so organi tožene stranke pri odločanju pravilno uporabili določbe ZUP pomeni preizkus pravilne uporabe materialnega prava (tako sodbe Višjega delovnega in socialnega sodišča opr. št. Psp 577/2007 z dne 3. 4. 2008, Psp 640/2009 z dne 14. 1. 2010, Psp 604/2010 z dne 27. 1. 2011 in tudi Vrhovno sodišče v sodbi opr. št. VIII Ips 94/2009 z dne 7. 3. 2011).

V izpodbijanih odločbah imenovanega zdravnika je tožena stranka zmotno določila podlago za zavrnitev zahteve za ugotovitev začasne zadržanosti od dela, ki naj bi bila v osebni tožnikovi zavarovančevi podlagi za zavarovanje. Imenovani zdravnik ne odloča o pravici do nadomestila osebnega dohodka, pač pa ugotavlja začasno zadržanost od dela. Iz obrazložitve dokončnih odločb z dne 1. 2. 2011 in 14. 2. 2011, s katerima sta bili zavrnjeni pritožbi zoper odločitvi imenovane zdravnice pa izhaja, da je tožena stranka pravilno ugotovila, da za odločanje o začasni zadržanosti od dela za nazaj, za čas od 17. 7. 2010 dalje, niso izpolnjeni zakoniti pogoji.

Postopke uveljavljanja pravic iz zdravstvenega zavarovanja po petem odstavku 81. člena ZZVZZ uredi tožena stranka s splošnim aktom. Na tej podlagi je skupščina tožene stranke sprejela Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo, Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami, v nadaljevanju: Pravila). Zadržanost zavarovanca od dela po 232. členu Pravil nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe. Osebni zdravnik lahko le izjemoma oceni zavarovančevo začasno zadržanost od dela za nazaj, vendar največ za tri dni od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če osebni zdravnik zaradi praznikov ni bil dosegljiv tem času. Če je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini, in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oz. mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija oceni odsotnost, daljšo od treh dni. Prvostopenjsko sodišče je v obrazložitvi izpodbijane sodbe pravilno navedlo obveznosti osebnega zdravnika v postopkih odločanja o nezmožnosti za delo. Zmotno pa je ocenilo ravnanje osebne zdravnice v sporni zadevi, saj ji ni mogoče očitati ravnanja v nasprotju s temeljnimi načeli ZUP, vključno z načelom varstva pravic strank.

Iz izvedenih dokazov pri sodišču prve stopnje izhaja, da se je tožnik po odpustu iz psihiatrične bolnice dne 16. 7. 2010, kar je bil petek, dne 21. 7. 2010 oglasil v ambulanti nujne medicinske pomoči, kjer je bila dežurna tožnikova izbrana osebna zdravnica. Iz njene izpovedi izhaja, da s tožnikom ni bila možna normalna komunikacija, tudi sicer iz Zakona o zdravstveni dejavnosti (ZZDej, Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami) ter Pravilnika o službi nujne medicinske pomoči (Ur. l. RS, št. 106/2008 s spremembami) ne izhaja, da dejavnost službe nujne medicinske pomoči vključuje tudi ugotavljanje začasne zadržanosti od dela, vodenje postopka s tem v zvezi in izdajo upravnih odločb. Po izpovedi osebne zdravnice, in o tem ni nasprotnih dokazov, je tožnika, po nudenju nujne pomoči, naročila na kontrolni pregled čez dva dni, to je na petek 23. 7., vendar se tožnik na ta dan ni oglasil. Po njegovih navedbah, za kar pa ni predložil nobenih dokazov, je prišel k osebni zdravnici 24. 7., kar je na soboto in s tem v zvezi tudi ni predložil dokazov, da je navedenega dne ambulanta osebne zdravnice sploh delovala in tudi ne dokazov, da je že tedaj zahteval ugotovitev začasne zadržanosti od dela.

V medicinskih dokumentaciji, ki jo je predložil tožnik, in zbrani v upravnem spisu, ni nobenega izvida ali ugotovitev specialistov o pregledih, diagnozah in terapijah v spornem obdobju od 17. 7. 2010 dalje.

ZZVZZ v 81. členu določa, da imenovani zdravnik odloča med ostalim tudi o zahtevi zavarovanca za presojo ocene izbranega osebnega zdravnika o začasni nezmožnosti za delo do 30 dni ter, da zavarovanec lahko zahtevo vloži v treh delovnih dneh od dne, ko je bil z oceno seznanjen. Tudi, če bi se tožnik po naročilu osebne zdravnice javil v ambulanti, kjer bi bilo odločeno o začasni zadržanosti od dela, bi moral izkazati, da je ugotovitev začasne zadržanosti predlagal oz., da se je o tem z osebno zdravnico posvetoval, izkazati bi moral, kakšna je bila njena ocena oz. odločitev, ali je bil z oceno seznanjen in razloge, da ni ravnal po določba ZZVZZ o pravnih sredstvih zoper oceno izbrane osebne zdravnice. Dokazov, da je predlagal ugotovitev začasne zadržanosti od dela ni predlagal niti za obisk pri osebni zdravnici dne 22. 9. 2010, ki je zapisan v tožnikovem zdravstvenem kartonu. Glede na ravnanje tožnika, ki je bilo v nasprotju z določili ZZVZZ ter Pravil in tudi v nasprotju z navodilom osebne zdravnice, da se po nujni medicinski pomoči ponovno zglasi v njeni ambulanti, tudi po prepričanju sodišča druge stopnje, ni razlogov za oceno začasne zadržanosti od dela za nazaj. Pri tožniku ni bilo v obdobju po 21. 7. 2010, torej po nujni medicinski pomoči, ugotovljene nobene okoliščine, zaradi katere se ne bi mogel oglasiti pri osebni zdravnici že pred 7. 12. 2010 in zahtevati oceno začasne zadržanosti od dela. Glede na takšno dejansko stanje, je tožena stranka z dokončno odločbo pravilno zavrnila tožnikovo zahtevo oz. ugotovila, da niso izpolnjeni zakonski pogoji za priznanje zadržanosti od dela za nazaj, kljub oceni osebne zdravice ob zaslišanju, da za delo ni bil zmožen. Na podlagi 5. alineje 358. člena ZPP je sodišče druge stopnje pritožbi ugodilo in izpodbijano sodbo spremenilo tako, da je zahtevek za odpravo dokončnih zavrnilnih odločb zavrnilo.

Tožnikov zahtevek je zavrnjen, zato, glede na določbo 154. člena ZPP, ne bi bil upravičen do povračila stroškov, kot jih je odmerilo sodišče prve stopnje v 2. točki sklepa. Ker pa se tožena stranka izrecno pritožuje le zoper sodbo in tudi ne navaja, da izpodbija odločitev o povračilu stroškov, sodišče druge stopnje sklepa ni spremenilo, kar pomeni, da je tožena stranka dolžna tožniku stroške, kot jih je odmerilo prvostopenjsko sodišče, povrniti.

Odgovor tožnika na pritožbo ni v ničemer prispeval k odločitvi sodišča druge stopnje. Na podlagi 2. odstavka 165. člena v zvezi s 154. členom ZPP je zato sklenilo, da te stroške tožnik nosi sam.