Jedro

Za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja mora biti ob podanem bolezenskem stanju iz 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja izpolnjen vsaj en pogoj pričakovanega učinka zdraviliškega zdravljenja iz 44. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pri tožnici je podano bolezensko stanje iz 4. alineje prvega odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (pri tožnici gre za artrozo velikih sklepov s funkcionalno prizadetostjo). Ker je sočasno izpolnjen tudi pogoj iz 1. alineje drugega odstavka 44. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (pri tožnici bi prišlo do bistvenega izboljšanja zdravstvenega stanja za daljši čas), je tožbeni zahtevek na priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja utemeljen.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

Prvostopenjsko sodišče je odpravilo odločbi tožene stranke št. ... z dne 29. 4. 2013 in odločbo št. ... z dne 10. 4. 2013 ter tožnici odobrilo 14-dnevno stacionarno zdravljenje v naravnem zdravilišču A., ter toženki naložilo, da tožnici izda napotnico za zdravljenje v naravnem zdravilišču v roku 30 dni od pravnomočnosti te sodbe. Zaključilo je, po izvedenem dokaznem postopku, da je pri tožnici podano zdravstveno stanje po 4. alineji prvega odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2004 s spremembami - v nadaljevanju: Pravila) in sočasno tudi pogoj, kakor ga zasleduje 1. točka drugega odstavka 44. člena Pravil. Pritožuje se toženka, ker meni, da se na podlagi izpovedbe specialista ortopeda ne da zaključiti, da je tožnica v času vložitve predloga izpolnjevala pogoje za napotitev na zdraviliško zdravljenje. Mnenje specialista ortopeda ni podprto z nobeno medicinsko dokumentacijo in tako ne temelji na objektivnih podatkih. Iz medicinske dokumentacije in izpovedbe specialista ortopeda izhaja, da se tožnica zdravi zaradi kronične desnostranske lumboishialgije. V izvidu z dne 22. 3. 2013 je ortoped navajal, da je prišlo do poslabšanja, ki traja že več kot leto dni in menil, da je stanje neugodno za operativni poseg. Na MR z dne 20. 9. 2012 so bile vidne degenerativne spremembe, z znaki zmernega poslabšanja od leta 2010. Niti na zaslišanju niti v izvidu z dne 22. 3. 2013 specialist ni navedel funkcionalno prizadetost, ki se zahteva ob prisotnosti degenerativnih revmatičnih bolezni sklepov in hrbtenice oziroma pri generalizirani spondilozi hrbtenice celo težja funkcionalna prizadetost. Bolečnost, ki jo navaja specialist, ne predstavlja funkcionalne prizadetosti in eventualne zavrte gibljivosti, nevroloških izpadov ali hipotrofije muskulare, ki bi podali zahtevano funkcionalno prizadetost pa specialist nikjer ne navaja. Niti ni izkazana iz drugih izvidov. Pri tožnici gre po izvidu specialista z dne 22. 3. 2013 za t. i. generalizirano osteohondrozo lumbosakralne hrbtenice in ne celotne hrbtenice. Prav tako se iz izpovedi specialista ortopeda ne da zaključiti, da bi zdraviliško zdravljenje tožnici zagotovilo izpolnitev vsaj enega izmed pozitivnih učinkov iz drugega odstavka 44. člena Pravil. Specialist je v zvezi s tem izpovedal le, da so pri tožnici podani cilji iz 1. in 2. točke drugega odstavka 44. člena Pravil, ni pa pojasnil, v čem bi se bistveno izboljšalo zdravstveno stanje tožnice. Ocena specialista o tem, da bi učinek zdraviliškega zdravljenja trajal dve leti ni z ničemer podprta. Toženka meni, da bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja brez eventualne operacije, samo z balneorehabilitacijo, ni mogoče, saj gre za kronično in napredujoče obolenje, katerega glavni simptom je bolečina, funkcionalnih izpadov ni.

Pritožba ni utemeljena.

Pritožbeno sodišče je opravilo preizkus izpodbijane sodbe v obsegu, kakor ga določa drugi odstavek 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 - v nadaljevanju: ZPP). Po opravljenem preizkusu pritožbeno sodišče ugotavlja, da je prvostopenjsko sodišče pravilno in popolno ugotovilo dejansko stanje, na tako ugotovljeno dejansko stanje pravilno uporabilo materialno pravo, pri tem pa tudi ni prišlo do bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti.

Prvostopenjsko sodišče je presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe tožene stranke z dne 29. 4. 2014 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 10. 4. 2013, s katero je toženka zavrnila tožnici pravico do zdraviliškega zdravljenja.

Pravna podlaga za odločitev v predmetni zadevi je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami - v nadaljevanju: ZZVZZ), kjer je v 5. točki 23. člena določena pravica plačila storitev zdraviliškega zdravljenja. Pravica do zdraviliškega zdravljenja je na podlagi 26. člena ZZVZZ podrobneje urejena v določbah Pravilnika. Pravilnik zdraviliško zdravljenje opredeljuje v drugem odstavku 43. člena Pravil. Pogoji za priznanje te pravice so določeni v 44. in 45. členu Pravil. Za priznanje pravice mora biti ob podanem bolezenskem stanju iz 45. člena Pravil izpolnjen vsaj en pogoj pričakovanega učinka zdraviliškega zdravljenja iz 44. člena Pravil. Iz izpovedi lečečega ortopeda B.B., je prvostopenjsko sodišče zaključilo, da gre pri tožnici za več težav, ki povzročajo funkcionalne motnje gibal. Tožnica ima praktično neoperabilno degenerativno obolenje hrbtenice, kar je dokazano z magnetno resonančno preiskavo. Pri tožnici gre za degeneralizirano degeneracijo in izbočenje vseh medvretenčnih ploščic na ledveni hrbtenici, ki po preiskavi povzroča tudi utesnitve živcev in konstantne bolečine ter s tem povezane motnje hoje. Tožnica ima hude stalne motnje zaradi obrabe obeh kolen, torej dveh velikih sklepov, ki je v osnovi pogojena z motnjo drsenja pogačic. Iz izpovedi izvedenca izhaja, da pri tožnici sicer ne gre za popolno ozdravitev, vendar pri tožnici niti velika operacija na hrbtenici oziroma zamenjava kolen, ne bi predstavljali ozdravitve v trajnem smislu. K bistvenem izboljšanju zdravstvenega stanja pa bi pripomoglo zdraviliško zdravljenje.

Pravilno je sodišče upoštevalo izpoved specialista ortopeda, ko je ugotovilo, da gre pri tožnici za bolezensko stanje iz 4. alineje 1. točke prvega odstavka 45. člena Pravil. Navedena alineja določa kot bolezensko stanje degenerativne revmatične bolezni sklepov in hrbtenice in jih primeroma navaja, kot so artroze velikih sklepov (kolki, kolena) s funkcionalno prizadetostjo ter generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo. Nedvomno gre pri tožnici za artrozo velikih sklepov s funkcionalno prizadetostjo, kar potrjujejo tudi objektivni izvidi in sicer izvid magnetne resonance z dne 6. 1. 2014. Pri tožnici gre za kronično stanje, ki se vleče že več let in se samo poslabšuje. Obe koleni - velika sklepa povzročata stalno hude motnje pri hoji, zaradi katerih bi pri tožnici prišla v poštev zamenjava obeh kolen, torej umetna kolena. Gre pa za dve veliki operaciji, ki imata tudi relativno dolgo dobo okrevanja in rehabilitacije. Tako ni mogoče slediti pritožbeni navedbi, da pri artrozi velikih sklepov - obeh kolen, ne gre za funkcionalno prizadetostjo. Iz izpovedi B.B. nadalje izhaja, da gre pri tožnici za obolenje hrbtenice, sicer za degenerativno obolenje, ki je praktično neoperabilno in sicer za izbočenje vseh medvretenčnih ploščic, ki po preiskavi povzroča tudi utesnitev živcev in s tem povezane motnje hoje. Obe obolenji tožnice torej predstavljata (vsaka zase) bolezensko stanje iz 4. alineje 1. točke prvega odstavka 45. člena Pravil. Prav tako ni mogoče slediti pritožbeni navedbi, da ni podan nobeden izmed razlogov iz drugega odstavka 44. člena Pravil, saj bi pri tožnici prišlo do bistvenega izboljšanja zdravstvenega stanja za daljši čas. To je pokazalo tudi zdraviliško zdravljenje v letu 2009, ki je dalo pri tožnici dober rezultat, ki se je odražal v izboljšani gibljivosti, olajšanja pri hoji, predvsem pa v zmanjšanju konstantnih bolečin. Gre za veliko izboljšanje, ki je trajalo okoli dve leti.

Pritožbeno sodišče se tako v celoti pridržuje ugotovljenemu dejanskemu stanju s strani prvostopenjskega sodišča, tako glede ugotovljenega bolezenskega stanja pri tožnici, kjer je podano bolezensko stanje iz 4. alineje prvega odstavka 45. člena Pravil in sočasno tudi izpolnjen pogoj iz 1. alineje drugega odstavka 44. člena Pravil. Prvostopenjsko sodišče je v zvezi z objektivizacijo navedb specialista ortopeda B.B., upoštevalo njegov izvid z dne 22. 3. 2013, prav tako pa tudi predhodne izvide in tudi izvid magnetne resonance z dne 6. 1. 2014. Ta izvid je sicer novejši izvid, vendar gre pri tožnici za kronično stanje, ki obstaja že dalj časa in se s potekom časa samo poslabšuje.

Na podlagi navedenega je pritožbeno sodišče v skladu s 353. členom ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.