Jedro

Mnenje ZK I, tudi če je v nasprotju z mnenjem osebnega zdravnika, velja samo za naprej; zavarovanec, ki ni navzoč na seji zdravniške komisije, pa se je dolžan ravnati v skladu z mnenjem zdravniške komisije od dneva prejema mnenja dalje. Četudi je osebna zdravnica menila, da je zavarovanka začasno nesposobna za opravljanje svojega dela, ZK pa se s tem ni strinjala, je navedeno lahko v skladu z 246. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja veljalo za naprej, do prejema mnenja ZK pa je zavarovanka bila nezmožna za delo, ne glede na mnenje ZK, ki se ni strinjala z odločitvijo osebne zdravnice, ker bolniškega staleža za nazaj ni mogoče "odvzeti".

Izrek

Pritožbi se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da se tožbeni zahtevek na razveljavitev oz. spremembo odločbe toženca z dne 15.4.1997, št. 072-..../2-96 stroškovno zavrne kot neutemeljen.

Obrazložitev

Sodišče je razsodilo, da se odločba toženca, št. 072-2494/2-96 z dne 15.4.1997 spremeni tako, da se glasi: "Zavarovanka A.A. iz A. je bila začasno nezmožna za delo v Trgovini na drobno B., do vključno 30.11.1996". Izreklo je tudi, da vsaka stranka trpi svoje stroške postopka.

Zoper sodbo se pritožuje stranska intervenientka po pooblaščencu, smiselno zaradi nepopolne ugotovitve dejanskega stanja ter posledično napačne uporabe materialnega prava.

Pritožba je utemeljena.

Z dokončno odločbo, št. 072-..../2-96, z dne 15.4.1997 (priloga A/6) je toženec stranski intervenientki priznal začasno nezmožnost za delo pri tožniku do 12.12.1996. Prvostopenjsko sodišče je pravilno ugotovilo relevantna dejstva, a je napačno uporabilo materialno pravo, konkretno določbo 246. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur.l. RS, št. 3/98). Zato je pritožbeno sodišče, glede na 4. tč. 373. čl. Zakona o pravdnem postopku (Ur.l. SFRJ, št. 4/77-27/90), ki se je v času sojenja sodišča prve stopnje na podlagi zakona uporabljal v RS, ob ugoditvi pritožbi izpodbijano sodbo spremenilo tako, da je tožbeni zahtevek - tudi stroškovno - kot neutemeljen zavrnilo. Nesporno je, da je toženec z dokončno odločbo stranski intervenientki odobril bolniški stalež na podlagi 246. čl. Pravil, do prejema mnenja Zdravniške komisije II. stopnje. Nesporno je, da je osebna zdravnica stranske intervenientke dr. B.D., ki je bila zaslišana v postopku pred sodiščem prve stopnje, potem, ko je ZK I dne 22.11.1996 podala mnenje, da je stalež zaključen z dnem 30.11.1996, dne 1.12.1996 stranski intervenientki odprla nov bolniški stalež na predlog psihiatra dr. J.M. ter podala ZK I predlog, da podaljša bolniški stalež in sicer za čas od 1.12.1996 do 23.1.1997. Iz izpovedbe psihiatra dr. M. na glavni obravnavi, ki je v izvidu z dne 28.11.1996 predlagal podaljšanje bolniškega staleža do 23.1.1997 in ki je obravnaval stransko intervenientko od 23.8.1996 zaradi depresivnega stanja, bila pa je pri njem na pregledih v kritičnem obdobju tudi 7.11., 27.11. ter 9.12. in tudi 17.12., je jasno, da je ugotovil, da je bila stranska intervenientka tudi v obravnavanem obdobju nezmožna za delo. Enakega mnenja je bila očitno tudi njena osebna zdravnica, glede na že naveden s 1.12.1996 novo odprt bolniški stalež. Toženec je v dokončni odločbi pravilno zaključil, da je osebna zdravnica ravnala v skladu z določbo 246. čl. Pravil. Ta med drugim določa, da osebni zdravnik pri zavarovancu ne more ugotoviti začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oz. stanja, za katero je zdravniška komisija ugotovila, da ni več utemeljena, pred potekom 30 dni po tem, ko je mnenje zdravniška komisija dala. To pa lahko stori le tedaj, če gre za poslabšanje zdravstvenega stanja; vendar mora tudi v tem primeru osebni zdravnik zavarovanca napotiti na zdravniško komisijo. Če komisija ne ugotovi razlogov za zadržanost od dela, velja ta ugotovitev za naprej. Zato s tem v zvezi toženec v obrazložitvi dokončne odločbe pravilno povdarja, da s strani osebnega zdravnika odobrene zadržanosti od dela ni mogoče naknadno odpraviti.

Iz toženčevega spisa res ne izhaja, da bi glede na navedeni nov predlog osebne zdravnice z dne 2.12.1996 podala mnenje ZK I. Vendar pa je iz njega jasno (toženčev spis, št. 072-..../96, v spisu sodišča prve stopnje), da je očitno tudi ta predlog obravnavala ZK II, saj je (mnenje z dne 3.12.1996) od osebnega zdravnika zahtevala, naj ji nemudoma dostavi zdravstveni karton in eventuelno obstoječo medicinsko dokumentacijo. Ko je le-to prejela, je ZK II dne 10.12.1996 bila sicer enakega mnenja kot ZK I dne 22.11.1996, torej da je bolniški stalež utemeljen do 30.11.1996. Stranski intervenientki pa je bilo, kot izhaja iz povratnice, kar je tudi nesporno, navedeno mnenje ZK II vročeno 12.12.1996. Ob opisanem poteku postopka pri tožencu, ko glede predloga osebne zdravnice z dne 2.12.1996 o podaljšanju bolniškega staleža, ki ga je lečeča zdravnica na novo odprla z dnem 1.12.1996, res ni podala mnenja ZK I, pač pa ZK II, pritožbeno sodišče ugotavlja, da je prvostopenjsko sodišče napačno uporabilo citirano določbo 246. čl. Pravil, ko je menilo, da toženec z dokončno odločbo za njeno uporabo ni imel podlage zato, ker ni podala mnenja ZK I. Po določbah 1. odst. 235. čl., 2. odst. 236. čl. ter 239. in 240. čl. Pravil res poda najprej mnenje ZK I, torej tudi v primeru novega predloga osebnega zdravnika iz 246. čl. Pravil. Toženec s tem, ko navedenega ni upošteval, res ni ravnal v skladu z navedenimi določbami Pravil, vendar pa opisana kršitev ni imela vpliva na pravilnost njegove dokončne odločbe. Po izrecni določbi 233. čl., 1. odst., Pravil, nastopi zadržanost zavarovanca od dela z dnem, ko osebni zdravnik ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela, kar je bilo v konkretnem primeru nesporno dne 1.12.1996, saj je osebna zdravnica stranski intervenientki s tem dnem na novo odprla bolniški stalež. Iz določbe 2. odst. 239. čl. ter iz že citirane določbe 246. čl. Pravil pa je jasno, da mnenje ZK I, tudi če je v nasprotju z mnenjem osebnega zdravnika, mnenja, da bolniški stalež ni utemeljen, velja samo za naprej. Določba 2. odst. 239. čl. tudi izrecno določa, da se mora zavarovanec, ki ni navzoč na seji zdravniške komisije, ravnati v skladu z mnenjem komisije od dneva prejema mnenja dalje.

Vse obrazloženo pa pomeni, da bi, četudi bi v zadevi podala mnenje ZK I, ne pa ZK II, bil rezultat za stransko intervenientko enak kot po dokončni odločbi toženca - torej, da bi se morala ravnati po mnenju ZK šele od dneva, ko bi bila z njim seznanjena. Ker stranska intervenientka očitno na senatu ZK II dne 10.12.1996 ni bila navzoča, mnenje pa je prejela, kot že navedeno dne 12.12.1996, je toženec pri izdaji dokončne odločbe pravilno uporabil določbo 246. čl. Pravil ter ji odobril bolniški stalež do 12.12.1996.