Jedro

Dovoljenje Državne komisije za oploditev z biomedicinsko pomočjo (OBMP) ni pogoj, ki bi omejeval dostopnost do zdravljenja v tujini v smislu predhodne odobritve, pač pa predstavlja pogoj, ki ga nacionalna zakonodaja predpisuje za odobritev vsakega postopka heterologne OBMP v domovini. Če ta pogoj ni izpolnjen - če ni dovoljenja, ker je zahteva zanj zavrnjena ali pa sploh ni dana - se heterologna OBMP v Republiki Sloveniji ne more izvesti, ne glede na starost zavarovanke, niti v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, niti na noben drug način (saj ni prosto dostopna). To pa pomeni, da zaradi vezanosti pravice do povračila stroškov zdravljenja v tujini na priznanje pravice po nacionalni ureditvi, neizpolnjevanje pogojev za dostopnost do heterologne OBMP v domovini, posredno predstavlja tudi pogoj za pridobitev pravice do povračila stroškov zdravljenja v tujini.

Izrek

I. Reviziji se ugodi, sodbi sodišča druge in prve stopnje se v izpodbijanem delu spremenita tako, da se pritožbi tožene stranke ugodi in se zahtevek za odpravo odločb tožene stranke št. 1803-1052/2013-LJ/5 z dne 5. 2. 2014 in št. 1803-27/2014-DI/3 z dne 7. 3. 2014 ter za plačilo 4.860,30 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 11. 9. 2013 stroškovno zavrne.

II. Tožeča stranka krije sama svoje stroške odgovora na pritožbo in odgovora na revizijo.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbi toženca z dne 5. 2. 2014 in 7. 3. 2014 in mu naložilo plačilo 4.860,30 EUR iz naslova povračila stroškov zdravljenja na Češkem. V presežku je denarni zahtevek zavrnilo in tožencu naložilo povrnitev tožničinih stroškov postopka. Presodilo je, da je tožnica upravičena do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini, ki so predstavljali plačilo za dva poskusa umetne oploditve s tujim jajčecem na podlagi 2. točke prvega odstavka 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 in naslednji). Sodišče je zavzelo stališče, da določbe prvega odstavka 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila OZZ, Ur. l. RS, št. 79/94) ni mogoče uporabiti, ker so podzakonski akt, ki vsebinsko ne more zakonito določiti pogojev za plačilo storitev zdravljenja v tujini, pač pa jih lahko določi le zakon. Sklicevalo se je na odločbo Ustavnega sodišča Republike Slovenije (v nadaljevanju Ustavno sodišče) Up-1303/11-21, U-I-25/14-8 z dne 21. 3. 2014 in v skladu z njo odločilo, da določba 37. člena Pravil OZZ, ki omejuje pravico do oploditve z biomedicinsko pomočjo (v nadaljevanju OBMP) na 43 let starosti, ni uporabljiva, Zakon o zdravljenju neplodnosti in postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo (ZZNPOB, Ur. l. RS, št. 70/2000 in naslednji) pa te omejitve ne določa. 2. Sodišče druge stopnje se je strinjalo z dejanskimi razlogi in pravno presojo prvostopenjskega sodišča, zato je zavrnilo pritožbo toženca in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje.

3. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje je toženec vložil revizijo zaradi zmotne uporabe materialnega prava in bistvene kršitve določb pravdnega postopka. Navaja, da določba drugega odstavka 37. člena Pravil OZZ ne nasprotuje zakonski opredelitvi pravice do OBMP po drugem odstavku 6. člena ZZNPOB. Omejitev za OBMP na starost 43 let temelji na strokovno doktrinarnih stališčih Razširjenega strokovnega kolegija za ginekologijo in porodništvo. Iz prakse vrhovnega sodišča izhaja, da ima toženec pravico zavrniti plačilo storitev, ki niso v skladu s standardi, določenimi s Pravili OZZ. V pritožbi ni navajal novot, ampak je uveljavljal le svoje videnje pravilne uporabe materialnega prava glede „starostne dobe, primerne za rojevanje“. Pravila OZZ po njegovem mnenju ne posegajo v pravico do zdravljenja. Poleg tega Uredba št. 883/2004 (v nadaljevanju Uredba) določa, da je mogoče zahtevati povrnitev stroškov zdravljenja v tujini samo, če gre za storitve, ki jih krije domače zdravstveno zavarovanje. Direktiva 2011/24/EU (v nadaljevanju Direktiva) sicer ni neposredno uporabljiva, vendar enako kot Uredba določa izpolnjevanje pogojev po domači zakonodaji. Tožnica bi zato za zdravljenje morala pridobiti soglasje Državne komisije za OBMP.

4. S sodbo VIII Ips 220/2016 z dne 4. 4. 2017 je vrhovno sodišče ugodilo reviziji toženca in spremenilo sodbi sodišč druge in prve stopnje tako, da je zavrnilo tožbeni zahtevek za odpravo odločb št. 1803-27/2014-DI/3 z dne 7. 3. 2014 in št. 1803-1052/2013-LJ/5 z dne 5. 2. 2014 ter za plačilo 4.860,30 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 11. 9. 2013 do plačila. Presodilo je, da tožnica ni upravičena do povračila stroškov zdravljenja v tujini, ker glede na dejanske okoliščine primera niso bili izpolnjeni pogoji, da bi šli ti stroški zdravstvenih storitev v breme obveznega zavarovanja v Republiki Sloveniji. Tožnica je namreč dopolnila 43 let starosti in ni pridobila odobritve Državne komisije za OBMP. Ni se strinjalo s sklicevanjem na odločbo Ustavnega sodišča Up-1303/11-21, U-I-25/14-8 z dne 21. 3. 2014 , saj z njo ni bila ugotovljena neustavnost Pravil OZZ niti celotnega besedila tedanjega 135. člena, temveč le prvega odstavka. Tudi sicer po stališču vrhovnega sodišča Pravila OZZ v 37. členu izvirno ne urejajo pravice do zdravljenja z OBMP, ampak jo le podrobneje opredeljujejo glede na določbo drugega odstavka 6. člena Zakona o zdravljenju neplodnosti in postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo (ZZNPOB, Ur. l. RS, št. 70/2000 in naslednji) .

5. Ustavno sodišče je z odločbo Up-459/17 in U-I-307/19 z dne 21. 1. 2021 odločilo, da se razveljavi drugi odstavek 37. člena Pravil OZZ, kolikor določa, da ima v okviru specialistično ambulantne dejavnosti ženska pravico do oploditve z biomedicinsko pomočjo do dopolnjenega 43. leta starosti. Razveljavilo je sodbo vrhovnega sodišča VIII Ips 220/2016 z dne 4. 4. 2017, ki je temeljila na določbi Pravil OZZ, za katero je Ustavno sodišče ugotovilo, da je v neskladju s prvim odstavkom 51. člena v zvezi z drugim odstavkom 50. člena Ustave. Zadevo je vrnilo vrhovnemu sodišču v novo sojenje.

6. Vrhovno sodišče v ponovljenem odločanju o reviziji toženca sledi usmeritvam Ustavnega sodišča. 7. Revizija je utemeljena.

8. Do postopkov OBMP sta upravičena zakonca ali zunajzakonska partnerja, ki sta polnoletna, razsodna in v primerni starosti za opravljanje starševskih dolžnosti ter v takem psihosocialnem stanju, v skladu s katerim se lahko utemeljeno pričakuje, da bosta sposobna opravljati starševske dolžnosti v korist otroka (prvi odstavek 6. člena ZZNPOB). Ženska mora biti v starostni dobi, ki je primerna za rojevanje (drugi odstavek 6. člena ZZNPOB). V prvem stavku drugega odstavka 15. člena ZZNPOB je določeno, da postopke OBMP opravlja skupina biomedicinskih strokovnjakov pod vodstvom zdravnika, ki je odgovoren, da se postopki OBMP izvajajo v skladu s tem zakonom, v prvem odstavku 12. člena pa, da se vsak postopek OBMP s spolnimi celicami darovalke ali darovalca opravi na predlog zdravnika - specialista ginekologije in porodništva po pridobitvi soglasja strokovnega posvetovalnega telesa centra za OBMP in z dovoljenjem Državne komisije za OBMP.

9. Do odločitve Ustavnega sodišča Up-459/17 in U-I-307/19 z dne 21. 1. 2021 so Pravila OZZ v drugem odstavku 37. členu določala, da ima v okviru specialistično ambulantne dejavnosti ženska pravico do OBMP od dopolnjenega 18. leta starosti do dopolnjenega 43. leta. Ustavno sodišče je presodilo, da Pravila OZZ v tem delu nimajo podlage v zakonu. Obrazložilo je, da so Pravila OZZ podzakonski akt, ki je izdan za izvrševanje javnih pooblastil. Kot tak pa sme zakonsko normo razčleniti le do te mere, da s tem sam ne opredeljuje izvirno pravic in obveznosti in da zlasti z zakonom urejenih pravic in obveznosti ne zožuje. Določitev pogojev uveljavljanja pravice do zdravstvenega varstva in način njenega uresničevanja je glede na prvi odstavek 51. člena v zvezi z drugim odstavkom 50. člena Ustave izrecno pridržana zakonu. Zato lahko sistem teh pravic in v tem okviru tudi njihove omejitve, ureja le zakon. Nadalje je poudarilo, da niti iz ZZVZZ niti iz ZZNPOB ni mogoče izpeljati zakonskega pooblastila Pravilom OZZ za konkretiziranje starostnega pogoja z določitvijo absolutne starostne meje, do katere je OBMP še mogoča. Glede na takšno odločitev Ustavnega sodišča revizija neutemeljeno nasprotuje stališču sodišča druge stopnje, da Pravila OZZ v drugem odstavku 37. člena nimajo zakonske podlage.

10. Ob zgoraj opisanih razlogih tožnici, ki je v Pragi na Češkem 18. 5. 2013 in 23.8.2013 opravila dva postopka OBMP z darovano jajčno celico, potem ko je že dopolnila 43 let starosti, zgolj na podlagi tega dejstva ni mogoče odrekati pravice do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini.

11. Po 2. alineji 2. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev najmanj 90 % vrednosti zdravljenja v tujini. Pravica do povračila stroškov zdravljenja v tujini je načeloma vezana na priznavanje pravice po nacionalni pravni ureditvi, saj je le na ta način mogoče zagotoviti enako obravnavo zavarovancev. Če določene zdravstvene storitve ni mogoče uveljaviti v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja v Republiki Sloveniji, je (v obliki povrnitve stroškov zdravljenja) ni mogoče uveljaviti niti, kadar je opravljena v tujini. Zavarovanec, ki se zdravi v tujini, lahko uveljavi povračilo stroškov tega zdravljenja le, če bi jih bilo mogoče uveljaviti v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja doma.

12. V skladu s 1. alinejo 3. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v višini najmanj 80 % vrednosti za storitve v zvezi z zagotavljanjem in zdravljenjem zmanjšane plodnosti in umetno oploditvijo, sterilizacijo in umetno prekinitvijo nosečnosti. Drugih določb glede tovrstnih zdravstvenih storitev ZZVZZ ne vsebuje. Poseben zakon, ki ureja področje zdravljenja neplodnosti in postopke OBMP, je ZZNPOB.

13. Po prvem odstavku 12. člena ZZNPOB se vsak postopek OBMP s spolnimi celicami darovalke ali darovalca se opravi na predlog zdravnika - specialista ginekologije in porodništva po pridobitvi soglasja strokovnega posvetovalnega telesa centra za OBMP in z dovoljenjem Državne komisije za OBMP. Le to je zaradi strožjih zakonskih zahtev potrebno, kadar gre, kot v spornem primeru, za OBMP s spolnimi celicami darovalke ali darovalca (t.i. heterologno OBMP).

14. Zmotno je stališče sodišč nižje stopnje, da v spornem primeru dovoljenje Državne komisije za OBMP ni bilo potrebno, ker ob upoštevanju načela prostega opravljanja storitev znotraj držav članic Evropske unije zdravstvene storitve, ki pomenijo ne-zavodsko oziroma ne-bolnišnično zdravljenje, ne smejo biti pogojene s predhodnim soglasjem oziroma s predhodno odobritvijo. Državna komisija za OBMP je strokovni organ, ki je glede na sestavo, določeno v 20. členu ZZNPOB in naloge, določene v 21. členu ZZNPOB, pristojen za obravnavo medicinsko etičnih vprašanj heterologne OBMP. Dovoljenje Državne komisije za OBMP ni pogoj, ki bi omejeval dostopnost do zdravljenja v tujini v smislu predhodne odobritve1, pač pa predstavlja pogoj, ki ga nacionalna zakonodaja predpisuje za odobritev vsakega postopka heterologne OBMP v domovini. Če ta pogoj ni izpolnjen - če ni dovoljenja, ker je zahteva zanj zavrnjen ali pa sploh ni dana - se heterologna OBMP v Republiki Sloveniji ne more izvesti, ne glede na starost zavarovanke, niti v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, niti na noben drug način (saj ni prosto dostopna). To pa pomeni, da zaradi vezanosti pravice do povračila stroškov zdravljenja v tujini na priznanje pravice po nacionalni ureditvi, neizpolnjevanje pogojev za dostopnost do heterologne OBMP v domovini posredno predstavlja tudi pogoj za pridobitev pravice do povračila stroškov zdravljenja v tujini.

15. Glede na navedeno sta sodišči nižjih stopenj zmotno uporabili materialno pravo in neutemeljeno ugodili tožbenemu zahtevku za povračilo stroškov zdravljenja v tujini. Zato je vrhovno sodišče na podlagi prvega odstavka 380. člena ZPP izpodbijano sodbo sodišča druge stopnje in sodbo sodišča prve stopnje spremenilo tako, da je pritožbi toženca ugodilo in tožbeni zahtevek za odpravo odločb tožene stranke št. 1803-1052/2013-LJ/5 z dne 5. 2. 2014 in št. 1803-27/2014-DI/3 z dne 7. 3. 2014 ter za plačilo 4.860,30 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 11. 9. 2013, stroškovno zavrnilo. Na podlagi drugega odstavka 165. člena ZPP v povezavi s prvim odstavkom 154. člena ZPP je odločilo, da tožnica krije sama svoje stroške odgovora na pritožbo in odgovora na revizijo.

16. Vrhovno sodišče je odločitev sprejelo soglasno.

1 Kot je bilo to v primeru, ki ga je obravnavalo Ustavno sodišče v odločbi Up-1303/11 in U-I-25/14 z dne 21. 3. 2014, ko je odločalo o ustavnosti in zakonitosti prvega odstavka 135. člena Pravil OZZ.