Jedro

12.Po določbi 44.a člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja.

Pritožbene navedbe, da se je pokojna tožnica dne 29. 12. 2022 odločila, da prične z zdravljenjem v Nemčiji, zaradi napotitve na UKC B. in neodzivnosti zdravstvenih institucij, ne morejo biti utemeljen razlog za povrnitev stroškov zdravljenja po 44.b členu ZZVZZ. Zahtevek po tej določbi je utemeljen le v primeru, če so v Sloveniji presežene čakalne dobe oziroma razumen čas zdravljenja. S pomočjo izvedenskega organa je sodišče prve stopnje lahko utemeljeno zaključilo, da ta ni bil presežen.

13.Pravico do zdravljenja v tujini je po navedeni določbi mogoče priznati le, če sta izpolnjena oba predpisana pogoja sočasno, tj. poleg pričakovanih rezultatov zdravljenja tudi izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji. Pojem izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji je pravni standard, ki ga glede na okoliščine konkretnega primera zapolnjuje sodna praksa.

Izrek

14.Za presojo ali gre za izčrpane možnosti zdravljenja ni pomembno vprašanje možnosti izbire zdravljenja v različnih ustanovah, temveč ali je bilo zdravljenje tožnici na voljo v vsaj eni do treh ustanov (UKC A., inštitut D. in UKC B.), ki izvaja zdravljenje raka jajčnika v Sloveniji. Ključna okoliščina tako ni ali je bila podana možnosti izbire, ampak dejstvo, da je bilo pokojni tožnici zdravljenje v Sloveniji omogočeno. Takšno zdravljenje je bilo tožnici na voljo v UKC B. Irelevantne so zato pritožbene navedbe, da se pokojna tožnica zaradi epidemioloških ukrepov ni mogla zdraviti v UKC A.

I.Pritožba se zavrne in se potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

15.Čeprav je, po navedbah tožeče stranke, kombinacija kemoterapevtikov in podpornih metod, ki jih je pokojna tožnica prejela na zdravljenju v tujini, izboljšala njeno zdravstveno stanje, pa je sodišče prve stopnje utemeljeno zaključilo, da pri pokojni tožnici možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane. Samo v primeru, če zdravljenja v Sloveniji ne bi bilo mogoče opraviti, ker ne bi bilo ustreznih izvajalcev ali tehničnih pripomočkov, je mogoča ugotovitev, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja. V tem primeru je zdravljenje treba opraviti v tujini ter posledično zavarovancu priznati pravico do zdravljenja v tujini. Vendar v obravnavanem primeru ni bilo tako. Pokojna tožnica je odločitev, da opravi zdravstveno storitev v tujini sprejela sama, čeprav bi se lahko zdravila v Sloveniji.

II.Tožeča stranka sama krije svoje stroške pritožbe.

Iz ugotovitev izvedenca tudi izhaja, da so pri pokojni tožnici v Nemčiji uporabili kombinacijo zdravil, ki je že skoraj 20 let opuščena, in pomeni slabšo kombinacijo zdravil, kot bi jo bila pokojna tožnica deležna v Sloveniji.

Obrazložitev

16.Sodišče prve stopnje je pravilno zavrnilo dokazni predlog tožeče stranke za postavitev drugega izvedenca kot nepotreben. Sodišče mora dokazovanje z drugim izvedencem ponoviti le v primeru, če je izvedensko mnenje pomanjkljivo, nejasno, nepopolno, samo s sabo v nasprotju ali v nasprotju z raziskanimi okoliščinami ali če nastane utemeljen dvom o pravilnosti podanega mnenja, te pomanjkljivosti ali dvoma pa se ne dajo odpraviti z novim zaslišanjem izvedenca (254. člen ZPP). Za postavitev novega izvedenca v dokaznem postopku je potrebno vzpostaviti razumen dvom v pravilnost izvedenčevih ugotovitev. Ta pogoj v tem primeru ni podan. Izvedenec je pri izdelavi mnenja upošteval potek obravnave tožnice v Sloveniji, pred in tudi po tem, ko se je že odločila za zdravljenje v tujini, možnosti zdravljenja v Sloveniji ter izvedensko mnenje ustrezno obrazložil. Z zaslišanjem izvedenca je imela tožeča stranka, zastopana po odvetniku, na naroku možnost izvedencu postavljati dodatna vprašanja in razčistiti dvom v pravilnost njegovih ugotovitev.

1.Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca št. ... z dne 6. 6. 2022, in da se tožeči stranki prizna pravica do povračila stroškov zdravljenja v Republiki Nemčiji zaradi predolgih čakalnih vrst ter do povračila potnih stroškov v skupni višini 29.421,51 EUR, z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 27. 4. 2022 dalje do plačila, oziroma da se odpravi odločba toženca št. ... z dne 6. 6. 2022 in se zadeva vrne v ponovno upravno odločanje (I. točka izreka). Odločilo je, da tožeča stranka sama krije svoje stroške postopka (II. točka izreka).

17.Pri pritožbenem sodišču izdelano izvedensko mnenje ni vzbudilo dvoma v njegovo strokovnost in verodostojnost, saj so ugotovitve predstavljene prepričljivo in vodijo do zaključka, da pri obravnavi pokojne tožnice ni bil presežen razumen čas zdravljenja in ni bila presežna čakalna doba ter možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane. Navedbe tožeče stranke, da je bilo pokojni tožnici v Nemčiji nudeno standardno zdravljenje, ne pogojuje drugačne razsodbe od izpodbijane.

8.Zoper sodbo vlaga pritožbo tožeča stranka (dediča po prvotni, pokojni tožnici) iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi, sodbo spremeni in zahtevku ugodi oziroma sodbo razveljavi in zadevo vrne v ponovno odločanje. Izpostavlja, da je upravičena do povračila stroškov zdravljenja v tujini na podlagi 44.a člena ZZVZZ. Upoštevati bi bilo potrebno posebne okoliščine povezane s covid‑19. Sodišče je pojasnilo, da je bila pokojna tožnica omejena pri izbiri, ne pa onemogočena, vendar ni pojasnilo v čem naj bi bila njena izbira zgolj otežena. Po večkratnih klicih in neodzivnosti zdravstvenih institucij, slabšanju njenega zdravstvenega stanja in bojazni po dodatnem poslabšanju, je bila primorana najti drugo rešitev za zdravljenje, zato je bila 29. 12. 2020 sprejeta na kliniko v Nemčiji. UKC A. je šele 21. 12. 2020 (po 12-ih dneh) odločil, da morajo začeti z zdravljenjem nemudoma. Od tam je bila napotena na zdravljenje v UKC B. Svojci pokojne tožnice so večkrat klicali v bolnico C. ali so poslali izvide v B., vendar niso dobili odgovora. O tem bi vedel izpovedati tudi prvo tožnik, ki je bil predlagan za zaslišanje, vendar je sodišče ta dokaz iz razloga nepotrebnosti zavrnilo, kar predstavlja bistveno kršitev postopka. Zaradi napotitve na UKC B. in neodzivnosti zdravstvenih institucij se je pokojna tožnica odločila, da 29. 12. 2020 prične z zdravljenjem v Nemčiji. Zdravljenje v Nemčiji je bila edina rešitev, saj bi v Sloveniji na zdravljenje morala čakati še vsaj en mesec, kar je nerazumno dolgo. Na razgovor (ne še na začetek zdravljenja) bi prišla šele 20. 1. 2021, kar bi bilo za takšno stopnjo karcinoma lahko usodno. Ni se mogla zdraviti v A., saj je bil dostop do zdravstvene službe onemogočen. Posledično je brezpredmetno sklicevanje na dejstvo, da pomoči ni poiskala v UKC A. ali inštitutu D. Iz UKC A. so jo namreč poslali na obravnavo v UKC B. Izvedenec je navedel, da je bila napotnica z dne 30. 12. 2020 izdana po navodilu A. konzilija, kar nakazuje, da sta bila oba centra v Sloveniji vpletena v obravnavo, drugega pa si ni mogla izbrati, ob upoštevanju epidemioloških razmer in prezasedenosti. V A. bi jo sprejeli, če bi bil B. prezaseden, vendar ne bi prišla na vrsto takoj. Izbire ni imela, sploh pa ni imela izbire, ki bi ji omogočala zdravljenje v razumnem času. Ker je bila zaradi covid‑19 napotena na zdravljenje v UKC B. in drugega izvajalca storitve ni mogla izbrati, je izčrpala možnosti zdravljenja v Sloveniji. Izvedenec je podal ugotovitev, da je bila zaradi prezasedenosti institucij v A. zaradi covid-19, obravnava prvotne tožnice prenesena na UKC B. Ali bi kljub epidemiološkim ukrepom lahko izbirala med institucijami, je predmet presoje sodišča. Ukrepom v zvezi z obravnavo pacientov bližje njihovemu prebivališču, se ne bi mogla protivit. Zdravljenje v Nemčiji je prineslo izboljšanje oziroma preprečitev nadaljnjega slabšanja bolezni za določeno časovno obdobje. Tudi zdravniki v Sloveniji so ugotovili, da je bilo zdravljenje v Nemčiji ugodno, ne glede na to ali je bilo standardno ali ne. Izpolnjena sta oba pogoja za povračilo stroškov skladno z 44.a členom ZZVZZ. Glede ugotovitev izvedenca o tem, da v Nemčiji ni bila deležna standardnega zdravljena velja izpostaviti, da izvedenec ni vedel pojasniti, na podlagi kakšnih smernic, strokovne literature ali člankov naj bi prišel do teh ugotovitev. To je okoliščina, ki narekuje postavitev drugega izvedenca. Zahtevek je utemeljen tudi na podlagi 44.b člena ZZVZZ. Ne drži stališče sodišča, da zamik z zdravljenjem ne pomeni presežen razumni čas dejanskih čakalnih dob v Sloveniji. Sodišče je pravilno ugotovilo, da je od postavljene diagnoze v začetku meseca decembra 2020, samo za vabilo na razgovor čakala do konca meseca januarja 2021 in je bil prekoračen 30-dnevni rok. Kljub temu je nato sodišče pavšalno in na podlagi hipotetičnih okoliščin, ki jih je predstavil izvedenec, zaključilo, da je prekoračen čas nepomemben za zdravljenje, saj je zbolela za rakom, ki je eden z najslabšim izidom. Vztraja pri stališču, da je bilo zdravljenje v Nemčiji standardno. Glede na to, da je izvedenec pojasnil, da so te metode uporabljive, in so se pri nas tudi uporabljale, gre za doktrinarno priznano metodo, ne pa za alternativno obliko zdravljenja. Zapisal je, da zdravljenje ni skladno z modernimi smernicami, gre pa za priznane zdravstvene metode, ki so bile učinkovite. Zaradi tako podanega mnenja izpostavlja problematiko verodostojnosti in napravljenim zaključkom izvedenca.

18.Glede na navedeno je sodišče prve stopnje pravilno zaključilo, da sta izpodbijani odločbi pravilni in zakoniti ter je posledično zahtevek na odpravo odločb in za povračilo stroškov zdravljenja v tujini, utemeljeno zavrnilo (81. člen Zakona o delovnih in socialnih sodiščih - ZDSS-1).

3.Pritožba ni utemeljena.

4.Pritožbeno sodišče je na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP) izpodbijano sodbo preizkusilo v mejah pritožbenih razlogov in pri tem po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v tej določbi, in na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo bistvenih kršitev, ki jih uveljavlja pritožba, niti tistih, na katere je treba paziti po uradni dolžnosti. Na pravilno in popolno ugotovljeno dejansko stanje je sprejelo materialnopravno pravilno odločitev.

19.Pritožbeno sodišče je zato na podlagi 353. člena ZPP pritožbo tožeče stranke kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

5.Zmoten je pritožbeni očitek o kršitvi pravil postopka iz 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, ker je sodišče zavrnilo dokazni predlog za zaslišanje sina pokojne tožnice, tj. prvo tožnika, ki naj bi vedel povedati o komunikaciji z zdravstvenimi institucijami in zavračanju pomoči pokojni tožnici. Strankina pravica do izvedbe predlaganih dokazov ni absolutna. O tem, kateri dokazi naj se izvedejo za ugotovitev odločilnih dejstev, po določbi drugega odstavka 213. člena ZPP, odloči sodišče. Bistvo dokazovanja v tem primeru je, ali so bile možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane in ali je bil razumen čas zdravljenja presežen. Sodišče je pojasnilo, da je ta dejstva presojalo s pomočjo izvedenca, ki je podal prepričljivo in popolno izvedensko mnenje. Sin pokojne tožnice, ki naj bi izpovedal o pogovorih z zdravstvenimi institucijami, bi lahko na ta način podal le odgovore na vprašanja o dejstvih in stanjih, ki jih je pri tem sam zaznal. Ti odgovori za konkretni postopek niso bili potrebni, saj so bili relevantni odgovori podani s pomočjo sodnega izvedenca.

20.Ker tožeča stranka s pritožbo ni uspela, na podlagi prvega odstavka 154. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 165. člena ZPP, sama krije svoje stroške pritožbe.

6.Predmet sodne presoje je pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca z dne 1. 8. 2022 v zvezi s prvostopenjsko odločbo toženca z dne 6. 6. 2022, s katero je bila zavrnjena zahteva pokojne tožnice za povračilo stroškov načrtovanega zdravljenja v Republiki Nemčiji. Dediča po pokojni tožnici (tožeča stranka) izpodbijata navedeni odločbi, zahtevata priznanje pravice do zdravljenja v tujini in povračilo stroškov zdravljenja v višini 29.421,51 EUR, skupaj z zakonitimi zamudnimi obrestmi.

-------------------------------

7.Ne drži pritožbeni očitek, da je povračilo stroškov zdravljenja v tujini utemeljeno po določbi 44.b člena ZZVZZ. Ta določa, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v drugi državi članici Evropske unije, Evropskega gospodarskega prostora in Švicarske konfederacije, oziroma do povračila stroškov teh storitev, če ji je bila v Republiki Sloveniji pri vpisu v čakalni seznam določena čakalna doba, ki presega najdaljšo dopustno čakalno dobo, pa v Republiki Sloveniji ni drugega izvajalca, ki ne presega najdaljše dopustne čakalne dobe, oziroma če ta ni presežena, če ji je bila določena čakalna doba, ki presega razumen čas.

1Dokaz z izvedencem se izvede v primeru, če je za razjasnitev kakšnega dejstva potrebno strokovno znanje, s katerim sodišče ne razpolaga (243. člen ZPP).

8.Sodišče prve stopnje je po izvedenem dokaznem postopku, v katerem je pridobilo izvedensko mnenje izvedenskega organa Komisije za fakultetna izvedenska mnenja Univerze v A., lahko utemeljeno zaključilo, da pri obravnavi pokojne tožnice ni bil presežen razumen čas zdravljenja v Slovenji. Iz izvedenskega menja izhaja, da je začetek zdravljenja odvisen tudi od splošne kondicije bolnikov, njihove sposobnosti za kirurško ali sistemsko zdravljenje, zato zdravljenja ni mogoče začeti v 30-dnevnem roku. Izvedenec je prepričljivo pojasnil, da so bile vse obravnave pokojne tožnice izvedene v skladu z napotitveno stopnjo nujnosti. Vsaka obravnava ima novo napotitev, ki mora biti upravičena s takšno stopnjo.

2Član izvedenskega organa je bil specialist ginekologije in porodništva.

9.Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje izhaja, da je bil tožnici v decembru 2020 diagnosticiran rak na jajčniku, visoke stopnje malignosti. Pri pokojni tožnici je bila 1. 12. 2020 opravljena ultrazvočna preiskava trebuha, 2. 12. 2020 je bila sprejeta na oddelku E. v Splošni bolnišnici C., 9. 12. 2020 je bila opravljena laparoskopija z odvzemom vzorca in potrjeno histopatološko diagnozo in 15. 12. 2020 izdana napotnica pod stopnjo nujnosti "zelo hitro" za ginekološko-onkološki konzilij UKC A. Konzilij je bil izveden 21. 12. 2020, tj. v šestih dneh od izdane napotnice. Opravljena je bila invazivna diagnostika, histopatološka diagnoza bolezni, ocena glede operabilnosti in predaja onkološkemu konziliju v A., ki jo je zaradi epidemioloških ukrepov napotil na zdravljenje v UKC B.

3Pravilnik o naročanju in upravljanju čakalnih seznamov ter najdaljših dopustnih čakalnih dobah v 9. členu določa, da se ob sumu na maligno bolezen določi stopnja nujnosti zelo hitro (tj. v 14 dneh od predložitve napotne listine) ali nujno (storitev je treba izvesti takoj, 24 ur od predložitve napotne listine).

10.Dokumentacijo UKC A. je F. oddelek UKC B. prejel 8. 1. 2021 in pokojni tožnici istega dne poslal vabilo za na prvi pregled v internistični ambulanti F. za dne 20. 1. 2021. Čeprav je prejela vabila, svoje odsotnosti ni opravičila. Že 29. 12. 2020 je bila sprejeta na zdravljenje v zasebni ustanovi v Nemčiji. Neutemeljeno je pritožbeno sklicevanje na zamik pri obravnavi tožnice v mesecu januarju 2021, tj. od postavitve diagnoze do začetka zdravljenja, saj ne more biti upoštevano kot razlog za odhod tožnice v tujino. Za presojo ali je bila pri obravnavi tožnice presežena čakalna doba oziroma razumen čas zdravljenja, je ključen datum 29. 12. 2022, ko se je tožnica že odločila in odšla na zdravljenje v Nemčijo. Da bo do krajšega zamika pri zdravljenju tožnice (tj. 5 dni, od postavitve diagnoze do 20. 1. 2021) dejansko prišlo ob odhodu pokojni tožnici ni moglo biti znano. Iz izvedenskega mnenja sicer tudi izhaja, da je zamik obravnave na B. konziliju najverjetneje nastal zaradi organizacije konzilija, ki ni zasedal dva praznična petka, vendar ta zamik niti ni imel vpliva na sam izid zdravljenja.

4Po zdravljenju v Nemčiji, je bila pokojna tožnica 7. 4. 2021 operirana v UKC B.

11.Pritožbene navedbe, da se je pokojna tožnica dne 29. 12. 2022 odločila, da prične z zdravljenjem v Nemčiji, zaradi napotitve na UKC B. in neodzivnosti zdravstvenih institucij, ne morejo biti utemeljen razlog za povrnitev stroškov zdravljenja po 44.b členu ZZVZZ. Zahtevek po tej določbi je utemeljen le v primeru, če so v Sloveniji presežene čakalne dobe oziroma razumen čas zdravljenja. S pomočjo izvedenskega organa je sodišče prve stopnje lahko utemeljeno zaključilo, da ta ni bil presežen.