Jedro

Za priznanje povračila stroškov zdravljenja v tujini je, na podlagi 44.c člena ZZVZZ, bistveno, da je storitev opravljena v okviru izdane napotnice. Ker pri tožnici v tujini ni bila opravljena zdravstvena storitev v okviru izdane napotnice, niso izpolnjeni pogoji iz 44.c člena ZZVZZ, ki bi upravičevali povračilo stroškov zdravljenja v tujini.

Izrek

I.Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II.Tožeča stranka sama krije svoje stroške pritožbenega postopka.

Obrazložitev

1.Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožničin zahtevek na odpravo odločb toženca št.: ... z dne 18. 12. 2023 in št.: ... z dne 20. 9. 2023 ter povrnitev stroškov zdravljenja v tujini v višini 2.735,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 31. 8. 2023 dalje do plačila, v 15 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Odločilo je, da tožnica sama krije svoje stroške postopka.

2.Zoper sodbo se iz vseh pritožbenih razlogov pritožuje tožnica. Navaja, da je sodišče napačno in v celoti sledilo izvedenskemu mnenju sodne izvedenke oftalmologinje. Napačno je zaključilo, da pri tožnici ni bilo zdravstvenega razloga za operacijo sive mrene. Zaključek izvedenke in sodišča, da tožnica ni navajala poslabšanja vida, pač pa željo, da se znebi očal, je v nasprotju s podatki v spisu. Tožnica je izpovedala, da je imela predhodno težave z očmi in je večkrat menjavala očala, da zvečer ni mogla brati, saj so se ji črke zlivale ter ni mogla gledati televizije, zato se je odločila za operacijo sive mrene. Siva mrena je nedvomno vplivala na normalno funkcioniranje tožnice. Niti izvedenka niti sodišče se do tega ni opredelilo. Po mnenju sodne izvedenke naj bi bil ključni medicinski kriterij za odločitev kdaj operirati sivo mreno vidna ostrina, pri čemer naj bi bilo priporočilo Razširjenega strokovnega kolegija za oftalmologijo, da se na čakalno listo za operacijo sive mrene v javnem zavodu praviloma vpisujejo le pacienti z najboljšo korigirano vidno ostrino 0,7 ali manj. Na podlagi teh podatkov je sodišče napačno zaključilo, da pri tožnici ni šlo za operacijo sive mrene, temveč za operacijo dioptrije. Sodna izvedenka ni pojasnila, kje so določeni standardi, ki naj bi določali, kdaj je posameznik upravičen do operacije sive mrene. Niti v zakonu niti v podzakonskem aktu ni določeno, kdaj je podana indikacija za operacijo sive mrene oziroma pri kakšni vidni ostrini je operirana siva mrena v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja, čemur pritrjuje tudi sodišče. Tudi sodna izvedenka navaja, da se na čakalno listo za operacijo sive mrene v javnem zavodu praviloma vpisujejo le pacienti z najboljšo korigirano vidno ostrino 0,7 ali manj, kar pomeni, da izvedenka potrjuje, da točna meja ni določena. Iz medicinske dokumentacije izhaja, da je bila tožnici diagnosticirana začetna siva mrena. Na podlagi navedenega izvida je osebna zdravnica tožnici izdala napotnico za operacijo sive mrene in je bila tožnici siva mrena operirana. Sklicuje se na sklep Psp 7/2025. Ne drži zaključek sodišča, da pomeni vprašanje o tem, kdaj je posameznik upravičen do operacije sive mrene ter do vstavitve in kritja katere leče je upravičen iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, standard, ki ga določa medicinska stroka, in da so ti standardi v Sloveniji takšni, kot jih navaja sodna izvedenka. Določitev standardov kot podlage za priznanje povračila stroškov zdravljenja iz pravic obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki niso določeni v zakonu, pomeni nedopusten poseg v tožničino ustavno pravico do zdravstvenega varstva. Ker ni določeno, pri kakšni vidni ostrini je posameznik upravičen do operacije sive mrene, in ker je bila siva mrena operirana, je tožnica upravičena do povračila stroškov zdravljenja. Dovolj je, da je siva mrena diagnosticirana. Niti ZZVZZ niti podzakonski akti ne določajo, kdaj oziroma pri kakšni vidni ostrini je indicirana operacija sive mrene, in da bi bila v obseg storitve vključena zgolj standardna monofokalna leča, niti pojem standardne monofokalne leče nikjer ni opredeljen. Sodišče podzakonskih predpisov ob uporabi instituta exceptio illegalis ne sme uporabiti, če meni, da niso v skladu z ustavo in zakonom. To velja tudi za to zadevo, ko toženec pogojuje povračilo stroškov operacije sive mrene na vidno ostrino 0,7 ali manj in na vstavitev standardne leče, kar ni nikjer določeno. Napačen je tudi zaključek sodišča, da standarde operacije sive mrene določa oftalmološka stroka. Kdo predstavlja to stroko, sodišče ne navede, niti ne navede na kak način naj bi oftalmološka stroka določila standarde. Toženec omejuje zavarovance glede na vidno ostrino in lečo, ki se vstavi pri operaciji sive mrene, za kar nima pooblastila zakonodajalca. Z vidika pravne varnosti pacientov bi morali biti standardi, tudi če jih določa medicinska stroka, opredeljenih v Pravilih. Sodišče je neutemeljeno zaključilo, da pri tožnici ni bila indicirana siva mrena, in da ji je vid omogočal normalno funkcioniranje. Sodišče je kršilo tožničino pravico do socialne varnosti iz 50. člena Ustave RS in pravico do zdravstvenega varstva iz 51. člena Ustave RS. Podana je kršitev iz 14. in 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, saj ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se je ne da preizkusiti. Predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi in sodbo spremeni oziroma razveljavi in vrne zadevo sodišču prve stopnje v ponovno odločanje. Priglaša stroške pritožbe.

3.Pritožba ni utemeljena.

4.Pritožbeno sodišče je na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP) izpodbijano sodbo preizkusilo v mejah pritožbenih razlogov in pri tem po uradni dolžnosti pazilo na bistvene kršitve določb pravdnega postopka, navedene v tej določbi, in na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotovilo je, da sodišče prve stopnje ni storilo kršitev pravil postopka, ki jih uveljavlja pritožba, niti tistih, na katere je treba paziti po uradni dolžnosti. Na pravilno in popolno ugotovljeno dejansko stanje je sprejelo materialnopravno pravilno odločitev.

5.Postopek na prvi stopnji ni obremenjen z zatrjevano kršitvijo pravil postopka iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Izpodbijano sodbo je mogoče preizkusiti, saj vsebuje dejanske in pravne razloge, zaradi katerih je sodišče tožbeni zahtevek zavrnilo. Niti postopek ni obremenjen z zatrjevano kršitvijo iz 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Za to kršitev gre le takrat, ko je podano relevantno nasprotje med tem, kar se navaja v razlogih sodbe in podatki v spisu. Za takšno napako pa ne gre, kadar se očitek nanaša na vrednostno opredelitev sodišča do vsebine dokazov, kar s pritožbenimi navedbami uveljavlja tožnica.

6.Pri tožnici je bila dne 11. 4. 2023 in 15. 5. 2023 opravljena operacija z vstavitvijo nadstandardne znotraj očesne lečke v desno in levo oko. Pri tožencu je na podlagi 44.c člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) vložila vlogo za povračilo stroškov tako opravljenega zdravljenja v tujini. Vlogi je priložila potrdilo o izdani e‑napotnici z dne 24. 3. 2023, iz katerega izhaja, da je bila napotena na operacijo sive mrene (katarakte).

7.Predmet presoje je pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca z dne 18. 12. 2023 v zvezi s prvostopenjsko odločbo z dne 20. 9. 2023, s katero je bila zavrnjena zahteva tožnice za povrnitev stroškov specialistično ambulantnih storitev, opravljenih dne 11. 4. 2023 in 15. 5. 2023 v Republiki Hrvaški. Odločitev toženca v izpodbijani dokončni odločbi temelji na mnenju zdravnika, da opravljene zdravstvene storitve (vstavitve nadstandardne očesne leče s podaljšanim obsegom izostritve) ni mogoče priznati kot posega operacije sive mrene v breme zdravstvenega zavarovanja, saj ta ni bila dokazana.

8.Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) v prvi alineji prvega odstavka 44.c člena določa, da ima zavarovana oseba v skladu z določbami Direktive 2011/24/EU pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Republiki Sloveniji, in ki jih uveljavi v drugi državi članici Evropske unije, na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev. Napotnica ni potrebna za specialistično ambulantne zdravstvene storitve, ki jih zavarovana oseba lahko uveljavi v javni zdravstveni mreži v Republiki Sloveniji. Povračilo stroškov specialističnega ambulantnega zdravljenja v drugi državi članici EU, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji, je tako po 44.c členu ZZVZZ pogojeno z opravo storitev na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Sloveniji.

9.V tem sporu je ključen odgovor na vprašanje, za kakšen poseg je bila tožnici izdana napotnica in kakšen poseg je bil pri njej nato v tujini dejansko opravljen. Za priznanje povračila stroškov zdravljenja v tujini je, na podlagi 44.c člena ZZVZZ, bistveno, da je storitev opravljena v okviru izdane napotnice. Sodišče prve stopnje je po izvedenem dokaznem postopku s pridobitvijo izvedenskega mnenja sodne izvedenke specialistke za oftalmologijo utemeljeno zaključilo, da napotnica ni bila izdana za opravljeno storitev v tujini. Pritožbeno sodišče v celoti sprejema stališče sodišča, da je pridobljeno izvedensko mnenje strokovno, prepričljivo in celovito ter njegovim ugotovitvam sledi. Poglavitna ugotovitev sodne izvedenke je, da pri tožnici v konkretnem primeru ni šlo za operacijo sive mrene, temveč za operacijo dioptrije. Pri tožnici je bila namreč na obeh očeh narejena refraktivna operacija za odpravo daljnovidnosti in starostne daljnovidnosti. S takšno operacijo ji je z nadstandardno lečo omogočena manjšo odvisnost ali neodvisnost od očal. Po mnenju sodne izvedenke je bilo očesno stanje tožnice pred posegom v mejah normale in tožnica ni potrebovala zdravljenja oz. zdravstvenega posega. Zato so navedbe tožnice, da je bila operirana zaradi sive mrene, napačne.

10.Izvedenka je dodatno pojasnila kdaj pri večini pacientov nastopijo pomembne težave zaradi slabšanja vida. Te se začnejo pri vidni ostrini 0,7 ali manj. Zaradi tega je strokovno priporočilo, da se sive mrene ne operira prej kot pa, da je vidna ostrina na 0,7 ali manj. Možne so določene izjeme, vendar iz razpoložljive dokumentacije pri tožnici ni bilo takih izjem. V Republiki Sloveniji se pri vidni ostrini 0,9, siva mrena ne operira, opravi pa se operacija dioptrije. Lahko se opravi operacija tudi pri normalni vidni ostrini, kar je 0,9, vendar razlika je v tem, da kot sivo mreno, ki je zdravstvena težava, pojmujejo, ki prizadene funkcijo, ki v tolikšni meri poslabša vid, da onemogoča normalno funkcijo. Zdravstveni razlog bi bil podan, če bi bila zaradi sive mrene pomembno zmanjšana vidna ostrina, kar bi pomenilo, da jo vid ovira pri normalnem funkcioniranju, za kar pa pri tožnici ni šlo.

11.Neutemeljen je pritožbeni očitek, da se izvedenka in sodišče nista opredelila do izpovedi tožnice, da naj bi siva mrena vplivala na njeno normalno funkcioniranje. V izvedenskem mnenju je izvedenka povzela tožničino izpoved, da zvečer ni mogla več brati in gledati televizije, ker so se črke zlivale. Tako opisane težave je ocenila kot nespecifične in neskladne z ostrino vida 0,9, ki jih nikakor ne gre avtomatično pripisati sivi mreni, saj je vzrokov za tovrstne težave lahko več. Kot pomembnejše je izpostavila podatke v izvidu z dne 9. 3. 2023 v katerem ni zapisa o težavah, ki jih je tožnica navedla na naroku. Je pa zapisana izjava tožnice, da nosi progresivna očala, ki bi se jih rada znebila. Ob tem je zabeležena vidna ostrina 0,9, kar pomeni 90 % in gre v bistvu za normalno vidno ostrino. Kar je zadevi bistveno je, da je kot diagnoza sicer zapisana začetna siva mrena, vendar je dodatno v izvidu zapis, da sta leči v obeh očeh bistri, da nista skaljeni, kar postavlja pod vprašaj dejanski obstoj začetne sive mrene. Izvedenka je izpostavila, da v oftalmološkem izvidu z dne 9. 3. 2023 tudi ne piše, da je indicirana operacija sive mrene, piše le, da pride v poštev zamenjava leče, kar ni popolnoma isto.

12.Ne glede na navedeno pa za ta primer ni relevantno stališče pritožbenega sodišča iz drugega sodnega postopka, da ni v pravni sferi zavarovanca obveznost presojanja in preverjanja upravičenost do izdaje veljavne napotnice, niti ni podlage za obveznost presoje postavljene diagnoze s strani lečečega specialista, ki je podlaga za izdajo napotnice. Ključno je, da je bila pri tožnici izvedena refraktivna operacija za odpravo daljnovidnosti in starostne daljnovidnosti, za katero pa tožnici napotnica ni bila izdana.

13.Natančnejši obseg zdravstvenih storitev, ki se zagotavljajo v breme obveznega zavarovanja, natančnejši postopek uveljavljanja pravic, standarde in normative določi zavod v splošnih aktih v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravje (26. člen ZZVZZ). Če zavarovance zdravstvene storitve uveljavlja drugače, kot je določeno v zakonu ali s splošnimi akti zavoda, ima zavod pravico zavrniti plačilo zdravstvene storitve oz. plačilo druge pravice (prvi odstavek 4. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja). Po presoji pritožbenega sodišča je sodišče prve stopnje po izvedenem dokaznem postopku lahko utemeljeno zaključilo, da tožnica za opravljeno zdravstveno storitev na Hrvaškem ni imela predhodno izdane veljavne napotnice.

14.Ker pri tožnici v tujini ni bila opravljena zdravstvena storitev v okviru izdane napotnice, je utemeljuje zaključek sodišča prve stopnje, da niso izpolnjeni pogoji iz 44.c člena ZZVZZ, ki bi upravičevali povračilo stroškov zdravljenja v tujini. Zato ne gre za nedopusten poseg v tožničino ustavno pravico do zdravstvenega varstva ter je zmotno pritožbeno sklicevanje na kršitev določb 50. in 51. člena Ustave RS.

15.Glede na navedeno pritožbeno sodišče zaključuje, da je izpodbijana odločitev sodišča prve stopnje, oprta na strokovno in jasno mnenje sodne izvedenke ustrezne stroke, pravilna in zakonita. Pritožbeno sodišče je zato na podlagi 353. člena ZPP pritožbo tožnice kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

16.Tožnica s pritožbo ni uspela, zato sama krije svoje stroške pritožbenega postopka (prvi odstavek 165. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP).

-------------------------------

1Daljnovidnost in starostna daljnovidnost nista bolezenski stanji, pač pa refakcijski napaki, ki se ju lahko popravi npr. z očali.

2Ki se v Sloveniji izvaja samoplačniško. Takšne leče so bile razvite za korekcijo starostne daljnovidnosti in astigmatizma.

3Izvidi po operaciji so glede potrebe po dodatni korekciji pomanjkljivi, saj je vedno zabeležena samo vidna ostrina brez korekcije.

4Standardna operacija sive mrene je opredeljena kot operacija klinično pomembne sive mrene z vstavitvijo standardne monofokalne leče, pri kateri se vid na daljavo izboljša, ostane pa starostna daljnovidnost, ki ni opredeljena kot bolezen, saj jo lahko korigirajo z optično korekcijo, torej z uporabo očal za branje oz. očal za bližino.

5Siva mrena pomeni, da je očesna leča skaljena, motna.

Pojasnila je, da učinek operacije začetne sive mrene ni izboljšanje vida ali je le-to minimalno.

Na podlagi katerega je osebna zdravnica tožnici izdala napotnico.

Tako v zadevi Psp 7/2025.

Zveza:

RS - Ustava, Zakoni, Sporazumi, Pogodbe

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (1992) - ZZVZZ - člen 26, 44c, 44c/1, 44c/1-1 Ustava Republike Slovenije (1991) - URS - člen 50, 51

Podzakonski akti / Vsi drugi akti

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 4, 4/1

Pridruženi dokumenti:*

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.