Jedro

Zavarovalno kritje se upravičeno razteza na tiste zavarovance, ki zaradi škodnega dogodka (začasno) ne morejo opravljati dela, ki so ga opravljali pred poškodbo. Razlikovanje med brezposelnimi in zaposlenimi zavarovanci tako ni nepravično oziroma pretirano strogo, saj pri prvih zaradi (začasne) nezmožnosti za delo ni prišlo do izpada dohodka. V ta namen je zanje določena tudi nižja premija, do katere bi bil upravičen tudi tožnik, če bi nastop brezposelnosti javil toženki.

Izrek

I. Pritožba se zavrne in se sodba sodišča prve stopnje v izpodbijanem delu (II. in III. točka izreka) potrdi.

II. Tožnik sam nosi svoje stroške pritožbenega postopka.

Obrazložitev

1. Z uvodoma navedeno sodbo je sodišče prve stopnje delno ugodilo tožbenemu zahtevku in toženki naložilo plačilo 5.100,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 1.8.2010 dalje do plačila (I. točka izreka). V preostalem delu je tožbeni zahtevek zavrnilo (II. točka izreka), toženki pa v korist tožnika naložilo plačilo 1.123,65 EUR pravdnih stroškov (III. točka izreka).

2. Zoper zavrnilni del navedene sodbe se iz razlogov zmotne ugotovitve dejanskega stanja in zmotne uporabe materialnega prava pritožuje tožnik, ki pritožbenemu sodišču predlaga, da jo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku ugodi tudi glede zahtevka za plačilo dnevnega nadomestila v višini 876,00 EUR in zavarovalnine za invalidnost v višini 900,00 EUR ter glede pravdnih stroškov, podredno pa da jo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno odločanje. Vztraja na stališču, da sta točki 12.5.1 in 12.5.3 Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb nični. Navedeni določili namreč razlikujeta med zaposlenimi in brezposelnimi zavarovanci, kar slednjim onemogoča pridobitev dnevnega nadomestila in zavarovalnine za trajno invalidnost. Določbi sta zlasti ob dejstvu, da tožnik kot zavarovanec ni vedel, da mora toženko o spremembi svoje zaposlitve obvestiti in da to vpliva na višino premije, pretirano strogi. Ker je bil zaradi poškodb nesposoben za kakršnokoli pridobitno delo (ne le delo, ki bi ga lahko opravljal v okviru svojega poklica), bi sodišče kot nično moralo prepoznati tudi določilo 14.4 splošnih pogojev. Nasprotuje tudi ugotovitvi sodišča, da je bil ob podpisu pogodbe seznanjen z dejstvom, da ob primeru brezposelnosti preneha kritje za dnevno nadomestilo. Sodišče tako zmotno šteje, da je izgubo zavarovalnih pravic v tem primeru mogoče razbrati iz same ponudbe za sklenitev zavarovanja. Ker tožnik v skladu s pravilnimi ugotovitvami sodišča s splošnimi pogoji ni bil seznanjen, bi morala toženka nositi posledice pomanjkljive seznanitve glede izgube kritja. Ni dopustno, da sodišče delno šteje, da tožnik s splošnimi pogoji ni bil seznanjen, delno pa, da bi z določenim dejstvom na pogodbi moral biti seznanjen. Poudarja, da bi mu sodišče moralo priznati tudi 900 EUR za 4,5 % invalidnost zaradi zaostanka iztega tročlenih prstov in upogib tročlenih prstov. Tovrstne invalidnosti sicer ni izrecno zatrjeval, zahteval pa je, da mu toženka povrne zavarovalnino za invalidnost, ki jo bo ugotovil izvedenec.

3. Pritožba je bila vročena toženki, ki nanjo ni odgovorila.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. V skladu z 921. členom OZ(1) se z zavarovalno pogodbo zavarovalec zavezuje, da bo zavarovalnici plačal zavarovalno premijo ali prispevek, zavarovalnica pa se zavezuje, da bo, če se zgodi dogodek, ki pomeni zavarovalni primer, izplačala zavarovancu ali nekomu tretjemu zavarovalnino. V konkretnem primeru je sodišče prve stopnje kot avtonomno materialno podlago za odločitev o zahtevku upoštevalo tudi zavarovalno pogodbo sklenjeno med pravdnima strankama (Ponudba za sklenitev zavarovanja, priloga B4), polico za dvojno nezgodno zavarovanje (priloga A2) in Splošne pogoje za nezgodno zavarovanje oseb S-NEZ-04 (v nadaljevanju Splošni pogoji). Z vpogledom v Splošne pogoje (priloga B1) je sodišče ugotovilo, da ima nastop brezposelnosti na obseg zavarovalnega kritja naslednje posledice: - v trenutku nastopa brezposelnosti preneha zavarovalno kritje za dnevno nadomestilo (točka 12.5.1 Splošnih pogojev) - v trenutku nastopa brezposelnosti preneha zavarovalno kritje za trajno invalidnost za nezgode, ki imajo za posledico invalidnost do vključno 50 % (točka 12.5.3 Splošnih pogojev).

6. Ob tem je tudi po prepričanju pritožbenega sodišča pravilno zaključilo, da navedeni določbi Splošnih pogojev nista nični. V skladu z 121. členom OZ so nična le tista določila splošnih pogojev, ki nasprotujejo samemu namenu sklenjene pogodbe ali dobrim poslovnim običajem. Sodišče hkrati lahko zavrne uporabo posameznih določil splošnih pogojev, ki drugi stranki jemljejo pravico ugovorov, ali tistih določil, na podlagi katerih izgubi pravice iz pogodbe ali roke ali so sicer nepravična ali pretirano stroga zanjo. Nič od tega pa v konkretnem primeru ni podano. Tako dnevno nadomestilo kot tudi invalidnost sta namreč povezana s sposobnostjo opravljanja dela. Zavarovalno kritje se tako upravičeno razteza na tiste zavarovance, ki zaradi škodnega dogodka (začasno) ne morejo opravljati dela, ki so ga opravljali pred poškodbo. Razlikovanje med brezposelnimi in zaposlenimi zavarovanci tako ni nepravično oziroma pretirano strogo, saj pri prvih zaradi (začasne) nezmožnosti za delo ni prišlo do izpada dohodka.(2) V ta namen je zanje določena tudi nižja premija, do katere bi bil upravičen tudi tožnik, če bi nastop brezposelnosti toženki javil. Zgolj okoliščina, da je plačeval polno premijo, pa(3) ne more biti razlog za to, da mu je dolžna toženka priznati celotno zavarovalno kritje.

7. Pravilna je nadalje odločitev sodišča, ki razlikuje med tožnikovo seznanjenostjo s Splošnimi pogoji in Ponudbo za sklenitev zavarovanja. Tudi po prepričanju pritožbenega sodišča zgolj dejstvo, da toženka tožnika ni seznanila s Splošnimi pogoji (in mu zato izguba kritja iz naslova invalidnosti ni mogla biti znana), ne vodi v zaključek, da mu ni mogla biti znana vsebina Ponudbe za sklenitev zavarovanja. Ker je iz nje jasno razvidno, da v primeru brezposelnosti (oziroma upokojitve) zavarovancu dnevno nadomestilo ne pripada, bi se tožnik (tudi po prepričanju pritožbenega sodišča) z navedenim dejstvom lahko seznanil že ob samem podpisu pogodbe. Zavrnitev tožbenega zahtevka v delu, s katerim tožnik zahteva izplačilo dnevnega nadomestila, je zato pravilna.

8. Pravilna je nadalje odločitev sodišča prve stopnje, da povrnitev zavarovalnine za 4,5 % invalidnost zaradi zaostanka iztega in upogiba tročlenih prstov, ni bila zatrjevana. Tožnik je dolžan navesti vsa potrebna dejstva, iz katerih izhaja utemeljenost tožbenega zahtevka (sklepčnost tožbe) ter predlagati dokaze za njihovo ugotovitev (prvi odstavek 7. člena ZPP(4)). Stranke so namreč tiste, ki morajo zagotoviti ustrezno trditveno podlago zahtevka. Na drugi strani je dokazni postopek namenjen ugotavljanju (ne)obstoja že zatrjevanih dejstev in ne šele njihovemu odkrivanju ali morebitnemu dopolnjevanju (širjenju) trditvene podlage. Ker tožnik trditev o invalidnosti zaradi poškodbe prstov ni podal, mu odškodnina za tovrstno škodo (kljub ugotovitvam izvedenca, da je do invalidnosti prišlo tudi v tem obsegu) ne gre.

9. Ker pritožbeni razlogi niso utemeljeni in ker niso podane niti kršitve, na katere pazi po uradni dolžnosti, je pritožbeno sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in sodbo sodišča prve stopnje v izpodbijanem delu (II. in III. točka izreka) potrdilo (353. člen ZPP). Zaradi neuspeha s pritožbo tožnik sam nosi svoje stroške pritožbenega postopka (1. odstavek 165. člena v zvezi s 1. odstavkom 154. člena ZPP).

Op. št. (1): Obligacijski zakonik, Uradni list RS, št. 83/2001, s kasnejšimi spremembami Op. št. (2): Ker kot brezposelni do dnevnega nadomestila v nobenem primeru ne bi bil upravičen, je pritožnikovo sklicevanje na ničnost točke 14.4. Splošnih pogojev brezpredmetno. Zakaj je razlikovanje med zaposlenimi in brezposelnimi (v tem oziru) upravičeno, je v 9. točki obrazložitve prepričljivo pojasnilo tudi že sodišče prve stopnje.

Op. št. (3): Ob upoštevanju ugotovitev (zaključkov), ki jih je sodišče prve stopnje podalo v okviru 12. točke obrazložitve izpodbijane sodbe.

Op. št. (4): Zakon o pravdnem postopku, Uradni list RS, št. 26/1999, s kasnejšimi spremembami