Jedro

Zavarovalnina tožniku gre le za tisto stopnjo invalidnosti, trajne izgube splošnih delovnih sposobnosti po tabeli invalidnosti, ki je v vzročni zvezi z nezgodo, katera je zajeta v zavarovanje ter jih je potrebno razmejiti od posledic, ki lahko predstavljajo tudi določeno izgubo splošne delovne sposobnosti, vendar njihov nastanek ni v vzročni zvezi z nezgodo, temveč z bolezenskim stanjem, to je degenerativnimi spremembami vratne hrbtenice, katere so obstajale pred nezgodo.

Izrek

Pritožbi se ugodi, zato se izpodbijana sodba in sklep r a z v e l j a v i t a ter zadeva vrača sodišču prve stopnje v ponovno sojenje.

Odločitev o stroških pritožbenega postopka se pridrži za končno odločbo.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo in (popravnim sklepom) razsodilo, da je tožena stranka dolžna plačati tožniku 18.718,02 EUR (kar je bilo pred uveljavitvijo Zakona o uvedbi EUR 4.485.586,00 SIT z zakonskimi zamudnimi obrestmi od zneska 4.085.848,60 SIT, ki tečejo od 24.6.1997 do 1.1.2007, od 1.1.2007 dalje od zneska 17.048,86 EUR, (kar je bilo pred uveljavitvijo Zakona o uvedbi EUR 4.085.548,00 SIT) od zneska 400.000,00 SIT od 15.6.1998 do 1.1.2007, od zneska 1.669,17 EUR (kar je bilo pred uveljavitvijo Zakona o uvedbi EUR 400.000,00 SIT), od 1.1.2007 dalje v 15-tih dneh. Višji tožbeni zahtevek je sodišče zavrnilo. Glede stroškov postopka je sodišče odločilo, da je tožena stranka dolžna povrniti tožeči stranki pravdne stroške v znesku 2.749,32 EUR (prej 658.847,00 SIT) z zakonskimi zamudnimi obrestmi po poteku 15-dnevnega roka za prostovoljno izpolnitev obveznosti dalje.

Zoper odločitev sodišča prve stopnje se je pritožila tožena stranka. Pritožbo je vložila iz vseh pritožbenih razlogov po 1. odst. 338. čl. ZPP. Meni, da je sodišče napačno štelo, da je pri tožniku sploh nastopil zavarovalni primer. Tožnik je sklenil toženo s stranko zavarovalno pogodbo za primer nezgode, pri čemer sta pravdni stranki med drugim točno določili, kaj predstavlja pojem nezgode. Pojem nezgode pa ne predstavlja hernia disci, katero je imel tožnik, kar je izrecno določeno v 1. tč. 4. odst. 5. čl. Zavarovalnih pogojev. To pa ni v nasprotju s kogentnimi določbami 1. odst. 143.čl. ZOR in je zato takšna pogodbena določba dopustna. Pri tožniku je torej prišlo do dogodka, ki je izključen iz zavarovalnega kritja, ne glede na način nastanka dogodka oz. ne glede na sprožilni faktor za njen nastanek. Glede na navedeno bi moralo sodišče v celoti zavrniti tožbeni zahtevek, saj v tožbi opisan dogodek v svojem bistvu ne predstavlja ničesar drugega kot zdravljenje oz. operativni poseg zaradi raztrganja obroča hrustančne ploščice v hrbtenični kanal. Prav slednji opis dogodba v celoti ustreza pojmu hernie disci, ki pa je brezpogojno izključena iz zavarovalnega kritja oz. ne predstavlja nezgode v smislu določil zavarovalne pogodbe.

Podrejeno v primeru, da bi sodišče štelo za dokazano, kar je za toženo stranko ves čas sporno dejstvo, da nezgodo in s tem dogodek, ki je zajet v zavarovalno kritje, predstavlja sama fleksijsko ektenzijska poškodba vratne hrbtenice, ki je imela za posledico med drugim iz zavarovanja izključeno hernio diski, bi moralo sodišče upoštevati ugotovitve izvedencev, ki vse posledice kot jih ugotavljajo pri tožniku, pripisujejo zgolj operativnemu posegu po hernii disci, ne pa zgolj sami zatrjevani, vendar nedokazani fleksijsko ekstenzijski poškodbi vratne hrbtenice. Sodišče bi glede na ugotovitve izvedencev moralo tudi ugotoviti in razmejiti vzroke za nastanek hernie disci na tiste, ki so bolezenskega izvora in na tiste, ki so posledice poškodbe. Razmejitev med vzroki za nastanek hernie disci je strokovno vprašanje, na katero bi lahko odgovoril le izvedenec medicinske stroke, sodišče pa bi moralo njihove ugotovitve in takšno razmejitev vzrokov upoštevati tudi pri odločitvi o zavarovalnini in tožniku prisoditi zavarovalnino le za tisto stopnjo invalidnosti, trajne izgube splošne delovne sposobnosti po tabeli invalidnosti, ki je v vzročni zvezi z nezgodo, ki je zajeta v zavarovanje ter jih razmejiti od posledic, ki lahko predstavljajo tudi določeno izgubo splošne delovne sposobnosti, vendar njihov nastanek ni v vzročni vzezi z obravnavano nezgodo, temveč z bolezenskim stanjem. Ker sodišče ni v celoti raziskalo vprašanja vzrokov za nastanek hernie disci je v tem delu nepopolno ugotovljeno dejansko stanje in v posledici tega je zmotno uporabljeno materialno pravo. Sodišče tudi ni imelo osnove v izvedenih dokazih za določitev invalidnosti v višini 30 % po točki 93 a tabele invalidnosti. Poleg tega, da so vsi izvedenci medicinske stroke, ki so v pisnih mnenjih oz. so bili zaslišani na narokih za glavno obravnavo poudarili dejstvo, da je bila pri tožniku pred obravnavano poškodbo prisotna okvara vratne hrbtenice, ki je v veliki meri vplivala na nastanek hernie disci, ni pri nobenem od izvedencev zaslediti opisa trajnih posledic, ki odgovarja pravni opredelitvi invalidnosti po točki 93a Tabele invalidnosti, ki se glasi: Poškodba hrbtenice s parezo spodnjih udov lažje stopnje do 30 %. Pareza spodnjih okončin lažje stopnje kot posledica poškodbe vratne hrbtenice pri tožniku ni bila nikoli ugotovljena in zato tudi ni omenjena v nobenem od pisnih mnenj izvedencev medicinske stroke. Prav tako se ta posledica ne omenja v tožnikovi medicinski dokumentaciji, niti v času zdravljenja ali po njegovem zaključku. Prav tako se takšna posledica ne pojavi pred potekom roka iz 2. odst. 14. čl. splošnih pogojev. Takšne posledice ni ugotovil nobeden od imenovanih izvedencev, zato sodišče ni imelo osnove za določitev invalidnosti po navedeni točki tabele invalidnosti. Kakšno poškodbo hrbtenice je imelo sodišče v mislih pri odločanju o invalidnosti po navdeni točki ob upoštevanju izključitev zavarovanega kritja po točki 6 odstavka 4, 5. člena Splošnih pogojev NE-91-1 ter glede na opredelitev izvedenca dr. L., ki sploh ne govori o invalidnosti po poškodbi, temveč uporabi nedoločen pojem fizične prizadetosti, ni jasno. Obrazložitev sodbe glede odločilnih dejstev je zato v tem delu nepopolna oz. nejasna, kar predstavlja bistveno kršitev določb postopka po 14. tč. 2. odst. 339. čl. ZPP. Sodišče tudi ne pojasni svoje odločitve, ko pove, da ni v celoti sledilo ugovorom tožene stranke, ki je opozarjala tudi na bolezenski izvor tožnikovih težav. Glede na odločitev sodišča je sklepati, da je sodišče ugovor tožene stranke v celoti zavrnilo, saj je očitno štelo, da je iskati vzrok za hernio diski zgolj v poškodbi in ne v predhodnem bolezenskem stanju. Tožena stranka celo meni, da je sodišče sprejelo in upoštevalo osebna stališča izvedencev glede vsebine zavarovalnih pogojev in tabele invalidnosti oz. njihovih pomanjkljivosti. Poleg tega pa je tožena stranka zaznala določene bistvene kršitve določb pravdnega postopka v postopku dokazovanja z izvedenci že s tem, da je sodišče svojo odločitev očitno oprlo na ugotovitve izvedencev, ki jih ne bi smelo upoštevati pri odločanju. Izvedensko mnenje izvedenca dr. L. je bilo že v predhodni fazi pravdnega postopka zavrnjeno s strani tožene stranke in zaradi tega je sodišče že na naroku za glavno obravnavo z dne 6.11.2003 sprejelo sklep o dokazovanju z novim izvedencem ter v ta namen določilo izvedenstvo Kliničnemu centru v Ljubljani. Prav tako bi še med postopkom sodišče prve stopnje moralo odločiti in pojasniti svojo odločitev glede predloga tožeče stranke o izločitvi izvedencev, ki sta izdelela mnenje. Gre za predlog tožeče stranke z dne 14.4.2006. Sodišče tudi ni tekom postopka nikoli sprejelo sklepa o postavitvi izvedenca dr. T. in zato navedeni izvedenec ne bi smel sodelovati v dokaznem postopku. Tožena stranka meni, da tudi vse nadaljnje ugotovitve dr. T., ki jih je sodišče upoštevalo kot da gre za ugotovitve od sodišča postavljenega izvedenca, predstavljajo nedovoljen dokaz in ne morejo služiti za podlago pri odločanju o tožbenem zahtevku.

Pritožba je utemeljena.

Ne sicer v delu, ko tožena stranka zatrjuje, da je sodišče prve stopnje zagrešilo bistveno kršitev določb pravdnega postopka v postopku dokazovanja z izvedenci. Res je, da je tožnik zahteval (ne tožena stranka) izločitev izvedenca dr. S. in dr. P. vendar je sodišče prve stopnje o tej zahtevi odločalo s sklepom z dne 15.9.2006 ter njegov predlog zavrnilo. Čeprav je sodišče prve stopnje nadaljevalo dokazovanje z izvedencema dr. P. in dr. S. je zaslišalo tudi izvedenca dr. L., ki je bil v tem postopku prav tako postavljen, kar pa ne pomeni kršitev določb postopka, kot zmotno meni tožena stranka. Zaslišalo pa je tudi dr. T., ki je tožnika operiral, kot izvedeno pričo, čeprav je res, da ga v sodbi imenuje izvedenec. Da pa se je sodišče prve stopnje nepravilno oprlo na njegovo mnenje glede invalidnosti tožnika pa bo povedano v nadaljevanju.

Pravna presoja spora temelji na določbah zavarovalne pogodbe o nezgodnem zavarovanju s splošnimi pogoji za nezgodno zavarovanje oseb – NE-91/1 (v nadaljevanju Splošni pogoji), tabeli invalidnosti za določanje trajne izgube delovne sposobnosti zaradi nezgode (v nadaljevanju tabela) ter določbah Zakona o obligacijskih razmerjih – ZOR, ki se v tem postopku uporablja na podlagi 1060.čl. Obligacijskega zakonika – OZ. Z zavarovalno pogodbo pogodbeni stranki določita oblike in stopnjo prizadetosti, pri katerih upravičenec pridobi pravico do izplačila zavarovalnine. Na podlagi dejanskih ugotovitev o zavarovančevih posledicah po poškodbi, sodišče ugotovi, ali mu zavarovalnina pripada. Za ustrezno pravno presojo so torej potrebne dejanske ugotovitve strokovne narave, ki jih poda izvedenec. To pa so le jasne opredelitve poškodb, ki jih je zavarovanec utrpel v škodnem dogodku in nastale posledice. Sodišče pa nato na podlagi ugotovitev glede nastalih okvar in mnenja o njihovi stopnji pravno presodi, ali in za kakšno stopnjo trajne izgube splošne delovne sposobnosti gre. Pri tem pa mora upoštevati, da se stopnja trajne izgube splošne delovne sposobnosti določa na podlagi invalidske tabele, kjer so v skladu z dogovorom med strankama vnaprej določeni odstotki invalidnosti glede na možne stopnje posledic. Res je, kot pravilno opozarja pritožba, da je pri nezgodnem zavarovanju predmet zavarovanja nezgoda, kakor jo opredeljujejo Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje. Za nezgodo se po teh pogojih ne štejejo medvretenčne kile (hernie disci intervertebralis), vse vrste lumbagij, discopatij, spondiloz in podobnega, kot je to izrecno opredeljeno v 6. tč. 4.odst. 5. čl. Splošnih pogojev. Vendar je bilo v predmenti zadevi na podlagi mnenja izvedencev ugotovljeno, da je tožnik pri padcu v globino utpel fleksijsko ekstenzijsko poškodbo hrbtenice. Do izpaha medvretenčne ploščice ni prišlo zgolj zaradi degenerativnih procesov v hrbtenici, ampak je fleksijsko ekstenzijska poškodba v vzročni zvezi z nastankom hernie disci. Kot pravilno opozarja pritožba, bi sodišče glede na ugotovitve izvedencev moralo ugotoviti in razmejiti vzroke za nastanek hernie disci na tiste, ki so bolezenskega izvora, kajti že pred poškodbo so pri tožniku obstajale degenerativne okvare vratne hrbtenice, ki so tudi vplivale na nastanek hernie disci od tistih, ki so poškodbenega izvora in ki bi lahko bile zajete v zavarovalno kritje. Razmejitev med vzroki za nastanek hernie disci je strokovno vprašanje, na katero pa lahko odgovorijo le izvedenci. Zavarovalnina tožniku gre le za tisto stopnjo invalidnosti, trajne izgube splošnih delovnih sposobnosti po tabeli invalidnosti, ki je v vzročni zvezi z nezgodo, katera je zajeta v zavarovanje ter jih je potrebno razmejiti od posledic, ki lahko predstavljajo tudi določeno izgubo splošne delovne sposobnosti, vendar njihov nastanek ni v vzročni zvezi z nezgodo, temveč z bolezenskim stanjem, to je degenerativnimi spremembami vratne hrbtenice, katere so obstajale pred nezgodo. Pritožba tudi pravilno opozarja, da sodišče ni imelo osnove v izvedenih dokazih za določitev invalidnosti v višini 30% po točki 93 a tabele invalidnosti. Nihče od izvedencev pri opisu trajnih posledic, ki so opredeljene v točki 93 a tabele invalidnosti ni povedal, da je pri tožniku prisotna kot posledica poškodbe vratne hrbtenice pareza spodnjih okončin lažje stopnje. Te posledice izvedenci niso nikoli omenjali v svojih mnenjih in tudi ne ob priliki zaslišanja. Sodišče ni imelo osnove za določitev invalidnosti po tej točki tabele invalidnosti in se pri tem tudi napačno sklicuje na mnenje dr. Tekačiča, ki je povedal, da na podlagi tabele invalidnosti pod poglavjem XI – hrbtenica, je mogoče tožnikovo poškodbo opredeliti po prvih treh točkah, saj v nadaljevanju govori o poškodbah hrbtenjače. Iz povedanega sledi, da ocena invalidnosti glede posledic, ki jih tožnik ima, ni bila pravilna, zato je moralo pritožbeno sodišča pritožbi ugoditi ter izpodbijano sodbo razveljaviti in zadevo vrniti sodišču prve stopnje v ponovno sojenje. Pri ponovnem sojenju pa naj sodišče prve stopnje upošteva obrazložitev tega sklepa in izrecno ugotovi, ali fleksijsko ekstenzijska poškodba hrbtenice pomeni poškodbo hrbtenice po tabeli invalidnosti,in o zadevi ponovno odloči. Zaradi razveljavitve sodbe sodišča prve stopnje in vrnitve zadeve v novo sojenje se odločitev o stroških pritožbenega postopka pridrži za končno odločbo (3. odst 165. čl. ZPP).