Jedro

78a. člen ZZVZZ omogoča zavarovancu, da pravice iz zdravstvenega zavarovanja, ki so bile zadržane, uveljavlja po poplačilu dolga, saj zaradi neplačanih prispevkov pravica ni izgubljena, pač pa le zadržana.

Če so bili prispevki naknadno poravnani in če pravice ni mogel uveljavljati na način, ki ga določajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja samo zaradi neplačanih prispevkov, potem nabava medicinskih pripomočkov brez naročilnice oziroma z neveljavno naročilnico, glede na določbo 78a. člena ZZVZZ, ne more biti ovira za naknadno priznanje pravice do povračila stroškov.

Izrek

Reviziji se ugodi, sodbi sodišč druge in prve stopnje se razveljavita in se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Odločitev o stroških revizijskega postopka se pridrži za končno odločbo.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je zavrnilo tožbeni zahtevek za odpravo 2. točke izreka odločbe tožene stranke, št. 250000-19032-3190/2012/10 z dne 20. 3. 2012 ter odločbe, št. 10000-18032-3190/2012/19 z dne 28. 12. 2012, in za povračilo stroškov medicinskih pripomočkov v vrednosti 4.002,22 EUR. Ugotovilo je, da je tožnik 16. 1. 2012 vložil zahtevo za povrnitev stroškov pripomočkov za oskrbo stome, zdravil in prevoza. Tožena stranka je del stroškov v višini 82,16 EUR priznala, v preostalem pa je zahtevo zavrnila. Sodišče prve stopnje je glede na določbe Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 in naslednji) ter Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ, Ur. l. RS, št. 30/2003 in naslednji) presodilo, da tožnik ne izpolnjuje pogojev za povrnitev preostalega dela stroškov, saj bi moral pred nabavo medicinskih pripomočkov dobiti naročilnico, na podlagi katere bi jih lahko nabavil v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja v lekarni ali pri pravni ali fizični osebi. Zavod stroškov, ki so nastali brez predhodne naročilnice, ni dolžan kriti. Tožnik od leta 2004 do 2012 ni imel urejenega obveznega zdravstvenega zavarovanja, zato je nabavljal medicinsko tehnične pripomočke brez veljavnih naročilnic.

2. Sodišče druge stopnje je zavrnilo tožnikovo pritožbo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Poudarilo je, da ima zavod pravico zavrniti plačilo stroškov za storitve, pripomočke in druge pravice, ki jih zavarovanec ne uveljavlja v skladu s standardi, določenimi v POZZ. Med te standarde štejejo tako postopek kot način uveljavljanja pravic do zdravstvenega varstva. Po 212. členu POZZ se medicinsko tehnične pripomočke predpisuje z naročilnico na obrazcu, ki ga predpiše zavod. Izpolni jo pooblaščeni zdravnik, ki v skladu z 213. členom POZZ na naročilnici označi šifro in naziv medicinsko tehničnega pripomočka ter količino pripomočkov in obdobje, za katero te pripomočke predpisuje. Po 216. členu POZZ si zavarovana oseba predpisani pripomoček nabavi v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja v lekarni ali pri pravni ali fizični osebi, ki opravlja promet z medicinsko tehničnimi pripomočki na drobno v specializirani prodajalni in ima z zavodom sklenjeno pogodbo. Zavod lahko v svojih aktih določi, v katerih primerih zavarovana oseba neposredno sama poravna stroške medicinsko tehničnega pripomočka in uveljavlja naknadno povračilo pri zavodu.

3. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje je tožnik vložil obširno revizijo, v kateri ponavlja argumente sodišč prve in druge stopnje, v nadaljevanju pa uveljavlja zmotno uporabo materialnega prava. Meni, da zgolj neveljavne naročilnice, ne da bi se ugotavljali dejanski pogoji za povrnitev stroškov medicinsko tehničnih pripomočkov, ne utemeljujejo zavrnitve zahtevka. Sklicuje se na 24. člen POZZ, ki naj bi bil podlaga za ugotavljanje utemeljenosti pravice do medicinskih pripomočkov v spornem primeru. Meni tudi, da je sodišče bistveno kršilo določbe postopka, ko ni postavilo sodnega izvedenca, ki bi ugotovil, ali so bili stroški po računih, ki jih uveljavlja tožnik, utemeljeni in opravljeni v skladu s standardi, določenimi v POZZ in drugih splošnih aktih zavoda. Zaslišati bi moralo tudi osebnega zdravnika dr. A. K., ki bi lahko izpovedal, da še sedaj predpisuje tožniku enake medicinsko tehnične pripomočke kot v spornem času. Meni, da mu je bila kršena ustavna pravica do zdravstvenega varstva iz 51. člena Ustave Republike Slovenije (Ustava, Ur. l. RS št. 33/91-I in naslednji).

4. Tožena stranka v odgovoru na revizijo predlaga njeno zavrnitev.

5. Revizija je utemeljena.

6. Revizijsko sodišče na podlagi prvega odstavka 371. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 in naslednji) preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni. Revizije ni mogoče vložiti zaradi zmotne oziroma nepopolne ugotovitve dejanskega stanja (tretji odstavek 370. člena ZPP).

7. Neutemeljen je očitek bistvenih kršitev določb pravdnega postopka, ki naj bi bile storjene s tem, ker sodišče ni izvedlo dokaza z izvedencem in zaslišanjem tožnikovega osebnega zdravnika. Sodišče predlaganih dokazov ni izvedlo, ker je ocenilo, da to ni potrebno, saj je odločitev oprlo na dejstvo, da je tožnik nabavil medicinske pripomočke brez veljavnih naročilnic. Zaradi opustitve izvedbe navedenih dokazov bi bilo v obravnavanem primeru sodišču mogoče očitati le nepopolno ugotovljeno dejansko stanje kot posledico zmotne uporabe materialnega prava.

8. Materialno pravo je zmotno uporabljeno.

9. Kot izhaja iz izpodbijane sodbe in sodbe sodišča prve stopnje, je tožnik kot samoplačnik nabavljal medicinske pripomočke za nego stome v času, ko ni imel urejenega zdravstvenega zavarovanja (od 23. 7. 2004 do 10. 1. 2012). Naročilnice, ki jih je predložil, ko je naknadno zahteval povrnitev stroškov, so bile nepravilno izpolnjene, nepodpisane in so bile zato neveljavne. To pa pomeni, da tožnik ni uveljavljal pravice do povrnitve stroškov medicinsko tehničnih pripomočkov v skladu s POZZ, torej s predhodno pridobljeno veljavno naročilnico.

10. Pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja lahko uveljavljajo zavarovane osebe, ki so zavarovanci in njihovi družinski člani po 14. členu ZZVZZ. V skladu s 3. členom POZZ imajo pravice iz zdravstvenega zavarovanja osebe, ki izpolnjujejo z zakonom določene pogoje za pridobitev lastnosti zavarovanca oziroma njegovega družinskega člana v Republiki Sloveniji. Vse te osebe morajo biti obvezno zavarovane pri zavodu. POZZ v 24. členu določajo, da so pravice iz 22. člena (med te sodijo tudi medicinski pripomočki) predmet obveznega zavarovanja, če osebni ali drugi zdravnik ugotovi, da so utemeljene in opravljene v skladu s standardi, ki so določeni v pravilih in drugih splošnih aktih zavoda. Zato zavarovana oseba uveljavlja pravice do zdravstvenih storitev v osnovni zdravstveni dejavnosti pri svojem osebnem zdravniku (prvi odstavek 161. člena POZZ v povezavi s prvim odstavkom 80. člena ZZVZZ). Tudi za predpisovanje medicinskih pripomočkov je pristojen osebni zdravnik (5. točka prvega odstavka 174. člena POZZ) ali pa pooblaščeni specialist, h kateremu zavarovanca napoti osebni zdravnik (7. točka prvega odstavka 174. člena POZZ). Medicinski pripomočki se predpisujejo z naročilnico (peti odstavek 212. člena POZZ).

11. Zavarovanec mora pravice iz obveznega zavarovanja uveljavljati po opisanem postopku (torej s predhodno naročilnico pristojnega zdravnika), ki ga po pooblastilu iz 26. člena ZZVZZ določajo POZZ. Zavod ima po prvem odstavku 4. člena Pravil pravico zavrniti plačilo zdravstvene storitve in plačilo druge pravice ter pravico od zavarovane osebe in zavezanca zahtevati povrnitev stroškov za zdravstveno storitev in za druge pravice, če zavarovana oseba oziroma zavezanec ne ravna v skladu z zakonom in s splošnimi akti zavoda. Sodišče prve stopnje ima prav, da so javna sredstva za zagotavljanje zdravstvenega varstva po svoji naravi omejena, to pa pomeni, da njihova poraba ne more biti nekontrolirana. K preglednosti porabe prispeva tudi vpeljan sistem predpisovanja medicinskih pripomočkov z naročilnico, ki jo izda pristojni zdravnik. Zahteva, da se medicinski pripomočki predpisujejo z naročilnico, zato ne pomeni posega v ustavno pravico do zdravstvenega varstva iz 51. člena Ustave RS, saj se z njo ne omejuje pravica do zdravstvene storitve, pač pa predstavlja le način (operativne narave), na katerega se uveljavlja.

12. Ker tožnik ni imel veljavne naročilnice, ki bi jo izdal osebni zdravnik, medicinskih pripomočkov ni nabavil po postopku, določenem za uveljavljanje pravice v breme zavoda. Vendar pa ni nepomembno, zakaj je nabavljal medicinske pripomočke samoplačniško in brez naročilnice. Do njegove trditve, da drugače niti ni mogel ravnati, ker v spornem obdobju ni imel poravnanih prispevkov, se sodišči nista opredelili. ZZVZZ v 78a. členu določa, da se zavarovancem iz 4., 5., 6., 7., 8., 11., 12., 13., 14. in 20. točke prvega odstavka 15. člena tega zakona ter njihovim družinskim članom v času, ko nimajo poravnanih obveznosti plačevanja prispevkov, zadržijo njihove pravice do zdravstvenih storitev in denarnih dajatev iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja. Navedena določba (in ne 24. člen POZZ, kot to zmotno meni tožnik) omogoča zavarovancu, da pravice iz zdravstvenega zavarovanja, ki so bile zadržane, uveljavlja po poplačilu dolga, saj zaradi neplačanih prispevkov pravica ni izgubljena, pač pa le zadržana. Kot izhaja iz tožbenih navedb (ki jih sodišče prve stopnje povzema), je tožnik naknadno poravnal obveznosti za nazaj.

13. Zaradi presoje, da tožnik že zaradi neveljavnih naročilnic ni upravičen do pravice iz zdravstvenega zavarovanja, se nižji sodišči z izpolnjevanjem pogojev iz 78a. člena ZZVZZ nista ukvarjali, zato je dejansko stanje glede tega ostalo nepopolno ugotovljeno. Zaradi zmotne uporabe materialnega prava in posledično nepopolno ugotovljenega dejanskega stanja je Vrhovno sodišče sodbi sodišč druge in prve stopnje razveljavilo (drugi odstavek 380. člena ZPP) in zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje. V ponovljenem postopku naj sodišče prve stopnje ugotovi, ali bi tožnik, kljub razlogom, ki so vplivali na zadržanje njegovih pravic iz zdravstvenega zavarovanja, mogel pridobiti veljavno naročilnico za nabavo medicinskih pripomočkov in ali je imel ob vložitvi zahteve za povrnitev stroškov prispevke iz naslova zdravstvenega zavarovanja poravnane. Če so bili prispevki naknadno poravnani in če pravice ni mogel uveljavljati na način, ki ga določajo POZZ samo zaradi neplačanih prispevkov, potem nabava medicinskih pripomočkov brez naročilnice oziroma z neveljavno naročilnico, glede na določbo 78a. člena ZZVZZ, ne more biti ovira za naknadno priznanje pravice do povračila stroškov.

14. Odločitev o stroških revizijskega postopka se pridrži za končno odločbo (tretji odstavek 165. člena ZPP).