Jedro

Nezgodno zavarovanje je pogodbeno zavarovanje (člen 921 OZ). V Splošnih pogojih je definirana pravica zavarovalnice, da skrajša dnevno nadomestilo, ko obolenja zavarovanca vplivajo na podaljšanje časa zdravljenja, pri čemer v primeru zaradi drugih zdravstvenih razlogov podaljšane prehodne delovne nesposobnosti lahko izplača dnevno nadomestilo zgolj za del trajanja nesposobnosti za delo, ki je izključna posledica nezgode. Sodišče prve stopnje se je zato pri presoji trajanja zdravljenja, zaradi katerega tožnici pripada dnevno nadomestilo glede na prehodno delovno nesposobnost, pravilno oprlo na določbe zavarovalne pogodbe in Splošnih pogojev, ki so sestavni del sklenjene zavarovalne pogodbe, katera zavezuje pogodbenici, sedaj pravdni stranki (3. člen OZ). Pritožbene trditve o materialnopravni zmotnosti takšnega pristopa in nadaljnje, da vzročna zveza med utrpelo poškodbo in trajanjem zdravljenja v zavarovalni pogodbi in pripadajočih splošnih pogojih ni posebej ali drugače določena, se zaradi pogodbeno dogovorjene omejitve glede trajanja dnevnega nadomestila izkažejo za neutemeljene.

Izrek

I.Pritožba se zavrne in se v izpodbijanem delu potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II.Tožeča stranka sama nosi svoje stroške pritožbenega postopka.

Obrazložitev

1.Sodišče prve stopnje je s sodbo z dne 6. 2. 2025 razsodilo:

-pod točko I izreka, da je tožena stranka (v nadaljevanju tudi toženka) dolžna tožeči stranki (v nadaljevanju tudi tožnica, pritožnica) v 15 dneh plačati 464,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 20. 2. 2020 dalje do plačila;

-pod točko II izreka je zavrnilo višji tožbeni zahtevek za plačilo 4.351,20 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 20. 2. 2020 dalje; ter

-pod točko III izreka je odločilo o stroškovni posledici, in sicer da je tožeča stranka toženki dolžna v roku 15 dni povrniti pravdne stroške v znesku 408,51 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi v primeru zamude, ki začnejo teči prvi dan po izteku tega roka dalje do plačila.

2.Zoper sodbo se pravočasno pritožuje tožeča stranka po pooblaščencu in izpodbija zavrnilni del sodbe, s katerim je sodišče zavrnilo nadaljnji zahtevek iz naslova dnevnega nadomestila s pripadajočimi zakonskimi zamudnimi obrestmi, kot tudi stroškovno odločitev. Uveljavlja vse tri pritožbene razloge po prvem odstavku člena 338 Zakona o pravdnem postopku (ZPP); predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbi ugodi ter izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožnici prisodi še nadaljnjo zavarovalnino iz naslova dnevnega nadomestila v znesku 1.136,00 EUR s pripadajočimi zakonskimi zamudnimi obrestmi, oz. podredno, da sodbo razveljavi in vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje, vse s stroškovno posledico.

2.Odločitev sodišča, ki je iz naslova dnevnega nadomestila za čas prehodne nesposobnosti za delo prisodilo zgolj znesek 464,00 EUR za obdobje 58 dni namesto celotnega vtoževanega zneska 1.600,00 EUR za čas 200 dni, je zmotna, brez osnove v ugotovljenem dejanskem stanju, ki je zaradi napačne uporabe materialnega prava ostalo tudi nepopolno ugotovljeno. Sodba je v nasprotju z izdelanim izvedenskim mnenjem izvedenca Veselka, dr. med, ima pa tudi pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti, ker o odločilnih dejstvih obstaja nasprotje med tem, kar se navaja v razlogih sodbe o sami vsebini listin, in med samimi listinami (nasprotje z izdelanim izvedenskim mnenjem), zato je podana bistvena kršitev določb postopka (15. točka drugega odstavka 339. člena ZPP). Glede na ugotovitev izvedenca, da bi lahko izključno obravnavanemu škodnemu dogodku pripisali tožničino prehodno nesposobnost za delo do 28. 9. 2016 (8 tednov), prehodno nesposobnost za delo do 7. 7. 2017 pa v večji meri (60%), ter o majhni verjetnosti, da bi v obdobju od 1. 8. 2016 do 7. 7. 2017 prišlo do prehodne nesposobnosti tožnice za delo, če škodnega dogodka ne bi bilo (nižja od 50 %), je potrebno ob pravilni uporabi materialnega prava (in teorije o adekvatni vzročnosti) šteti, da je bil škodni dogodek tisti, ki je povzročil prehodno nesposobnost za delo vse do 7. 7. 2017 (in ne zgolj do 28. 9. 2016) oz. skladno s Splošnimi pogoji za maksimalnih 200 dni. Ker vzročna zveza med nezgodo in posledico (utrpelo poškodbo in trajanjem zdravljenja) v zavarovalni pogodbi ali Splošnih pogojih ni posebej ali drugače določena, je potrebno upoštevati mejni prag (zadostne) verjetnosti, ki se uporablja v sodni praksi v odškodninskih primerih, kjer je vzročna zveza eden od elementov odškodninske odgovornosti, in sicer v višini zahtevane najmanj 50 % verjetnosti povezanosti nezgode z nastalo posledico. Slednja je potrjena po izvedencu, zato je mejni prag zadostne verjetnosti, da je prehodna nesposobnost za delo tudi po 28. 9. 2016 in vse do 7. 7. 2017 posledica obravnavnega škodnega dogodka, dosežen. Sodišče ni pravilno uporabilo pravila mejnega praga verjetnosti, temveč je arbitrarno in v nasprotju z mnenjem izvedenca odločilo, da je tožnica upravičena do dnevnega nadomestila zgolj za obdobje od 1. 8. 2016 do 28. 9. 2016, ker naj bi po tem datumu na zdravljenje vplivale druge zdravstvene težave tožnice. Ker bi sodišče moralo zahtevku iz naslova dnevnega nadomestila za čas prehodne nesposobnosti za delo v celoti ugoditi, bi moralo tožnici prisoditi tudi ustrezno višje stroške postopka.

3.Tožena stranka na pritožbo ni odgovorila.

4.Pritožba ni utemeljena.

5.Sodišče druge stopnje je sodbo sodišča prve stopnje, izdano v ponovljenem odločanju, ki jo izpodbija le tožeča stranka, preizkusilo v pritožbeno izpodbijanem delu, to je v zavrnilnem delu, ki se nanaša na dnevno nadomestilo, in v mejah razlogov, ki so navedeni v pritožbi, ter po uradni dolžnosti glede bistvenih kršitev določb pravdnega postopka iz drugega odstavka 350. člena ZPP (v zvezi z drugim odstavkom 339. člena istega zakona) in glede pravilne uporabe materialnega prava (člen 341 ZPP).

6.Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje oseb tožene stranke (PG-NE 10-4; v nadaljevanju Splošni pogoji) v sedmem odstavku 14. člena določajo med drugim, da izplača zavarovalnica dnevno nadomestilo od prvega dne, ki sledi dnevu, ko se je začelo zdravljenje pri zdravniku ali v zdravstveni ustanovi, v vsakem primeru pa največ za prvih 200 dni prehodne nesposobnosti, medtem ko osmi odstavek istega člena določa tudi, da ima zavarovalnica v vsakem primeru pravico, da po svoji presoji, glede na naravo poškodbe in njene posledice ter na podlagi zdravniške dokumentacije, skrajša dnevno nadomestilo, ko obolenja zavarovanca vplivajo na podaljšanje časa zdravljenja, in sicer je zavarovalnica, če je bila prehodna delovna nesposobnost podaljšana zaradi kakih drugih zdravstvenih razlogov, dolžna izplačati dnevno nadomestilo samo za tisti del trajanja nesposobnosti za delo, ki je izključna posledica nezgode. Iz razlogov izpodbijane sodbe, oprtih na ugotovitve izvedenca Veselka, izhaja, da se je tožnica zaradi v obravnavanem škodnem dogodku utrpelih poškodb (udarnina in zvin levega zapestja) zdravila v obdobju od 1. 8. 2016 do zaključenih ciklusovambulantne fizioterapije, to je do 7. 7. 2017 (zabeležena dosežena polna gibljivost v primerjavi z zdravo roko in izzvenele bolečine v vseh ekskurzijah), v nadaljevanju pa se je zdravila zaradi utesnitvenega sindroma leve rame, sindroma karpalnega kanala levega zapestja in simptomatike revmatskega in degenerativnega obolenja, ki niso v vzročni zvezi s škodnim dogodkom. Ker pa je izključno škodnemu dogodku oz. v njem zadobljenima poškodbama ter zdravljenju slednjih moč pripisati le čas prehodne nesposobnosti za delo do zaključene fizioterapije oz. do pregleda v kirurški ambulanti dne 28. 9. 2016, torej 8 tednov, je zaključilo, da je upravičena do dnevnega nadomestila le za zadnje navedeno obdobje, to je za skupno 58 dni.

7.Nezgodno zavarovanje je pogodbeno zavarovanje (člen 921 Obligacijskega zakonika; OZ). V Splošnih pogojih je definirana pravica zavarovalnice, da skrajša dnevno nadomestilo, ko obolenja zavarovanca vplivajo na podaljšanje časa zdravljenja, pri čemer v primeru zaradi drugih zdravstvenih razlogov podaljšane prehodne delovne nesposobnosti lahko izplača dnevno nadomestilo zgolj za del trajanja nesposobnosti za delo, ki je izključna posledica nezgode. Sodišče prve stopnje se je zato pri presoji trajanja zdravljenja, zaradi katerega tožnici pripada dnevno nadomestilo glede na prehodno delovno nesposobnost, pravilno oprlo na določbe zavarovalne pogodbe in Splošnih pogojev, ki so sestavni del sklenjene zavarovalne pogodbe, katera zavezuje pogodbenici, sedaj pravdni stranki (3. člen OZ). Pritožbene trditve o materialnopravni zmotnosti takšnega pristopa in nadaljnje, da vzročna zveza med utrpelo poškodbo in trajanjem zdravljenja v zavarovalni pogodbi in pripadajočih splošnih pogojih ni posebej ali drugače določena, se zaradi pogodbeno dogovorjene omejitve glede trajanja dnevnega nadomestila izkažejo za neutemeljene. Pritožba ne more uspeti s pritožbeno tezo, v okviru katere se s pritožbenim povzemanjem ugotovitev izvedenca, ki je čas do zaključenega zdravljenja dne 7. 7. 2017 obravnavani nezgodi pripisal v deležu 60%, ostalim nepoškodbenim dejavnikom pa v višini 40% ter menil, da brez obravnavane nezgode v tem obdobju najverjetneje ne bi prišlo do prehodne nesposobnosti za delo (nižja verjetnost od 50%), sklicuje na doseženi potrebni mejni prag zadostne verjetnosti v višini najmanj 50 % verjetnosti povezanosti dogodka z nastalo posledico, za katerega trdi, da ga sodišče ni uporabilo pravilno, kot tudi ne teorije o adekvatni vzročnosti. Tožnica namreč ne vtožuje odškodnine, temveč zahteva izplačilo zavarovalnine oz. zavarovalne vsote, zato relevantno materialno pravo predstavljajo zavarovalna pogodba in Splošni pogoji kot njen sestavni del, ki urejajo pogoje glede ugotavljanja višine slednje, kar vse je sodišče prve stopnje v obravnavanem primeru pravilno uporabilo, ko je tožnici priznalo le dnevno nadomestilo za čas prehodne nesposobnosti za delo, ki je izključna posledica zadobljene poškodbe (v višini 464,00 EUR - 58 dni x 8,00 EUR/dan, kolikor znaša dnevno nadomestilo po polici št. 8475424, ne pa tudi za preostanek zahtevka iz tega naslova v višini 1.136,00 EUR, ki ga je kot neutemeljenega zavrnilo, vključno z zakonskimi zamudnimi obrestmi od tega dela zahtevka, glede na njihovo akcesornost).

8.Sodba sodišča prve stopnje je obrazložena - v točkah 22 do 24 obrazložitve ima vse potrebne in jasne razloge o pravno pomembnih dejstvih glede trajanja tožničine nesposobnosti za delo, ki je izključna posledica nezgode, zato omogoča pritožbeni preizkus, kar je bistvo neutemeljeno in tudi sicer le posplošeno pritožbeno uveljavljane postopkovne kršitve po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP, če je pritožbene navedbe razumeti (tudi) v tej smeri. Sodba ni obremenjena z zatrjevano postopkovno kršitvijo po 15. točki drugega odstavka 339. člena ZPP. Omenjena kršitev (protispisnost) je podana, kadar gre za nasprotje o odločilnih dejstvih med tem, kar se v razlogih sodne odločbe navaja o vsebini listin ali zapisnikov o izpovedbah v postopku, in med samimi temi listinami oziroma zapisniki. Gre za napako povsem tehnično - prenosne narave, ki pa v obravnavanem primeru ni podana, kar nenazadnje priznava že sama pritožba, ko navaja, da je sodišče ugotovitve izvedenca Veselka povzelo (nato pa, kot navaja, ni pravilno uporabilo pravilnega mejnega praga verjetnosti pri ugotavljanju vpliva na zdravljenje), čemur sicer pritrjuje obrazložitev v točki 22 izpodbijane sodbe. Te kršitve namreč ne gre enačiti z napačno uporabo materialnega prava, kot to izhaja iz vsebine pritožbenih navedb; ta ni podana. Posledično so neutemeljene tudi navedbe o zatrjevanem nepopolno ugotovljenem dejanskem stanju.

9.Obrazložene stroškovne odločitve, ki glede potrebnosti pravdnih stroškov pravilno temelji na določbi 155. člena ZPP, glede povrnitve slednjih pa na prvem odstavku 154. člena ZPP, pritožba vsebinsko ne izpodbija. Pritožbo pritožnica v tem delu, ko navaja, da bi ji moralo sodišče prisoditi ustrezno višje pravdne stroške glede na utemeljenost celotnega dela zahtevka, ki se nanaša na dnevno nadomestilo, veže le na pričakovani uspeh pritožbe, s katero pa ob zgoraj obrazloženem ni uspela.

10.Zaradi neutemeljenosti pritožbenih razlogov in dejstva, da se sodišču prve stopnje niso pripetile nobene od kršitev, na katere mora pritožbeno sodišče paziti po uradni dolžnosti (drugi odstavek 350. člena ZPP), materialno pravo pa je bilo pravilno uporabljeno, je pritožbeno sodišče pritožbo tožnice zavrnilo in sodbo sodišča prve stopnje v izpodbijanem delu potrdilo (353. člen ZPP).

11.Ker pritožnica s pritožbo ni uspela, sama krije svoje stroške pritožbenega postopka (prvi odstavek 165. člena ZPP in prvi odstavek 154. člena ZPP).

-------------------------------

1Določba 350. člena ZPP.

2Ti v 3. točki 7. člena določajo, da izplača zavarovalnica dnevno nadomestilo po sedmem in osmem odstavku 14. člena, če je bil zavarovanec zaradi nezgode prehodno nesposoben za opravljanje svojih rednih delovnih nalog (priloga B1).

3Podrobneje o tem v točki 22 in 23 obrazložitve izpodbijane sodbe.

Zveza:

Obligacijski zakonik (2001) - OZ - člen 3, 921