Jedro

V določbi 3. točke prvega odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja je določeno, da mora zavarovana oseba v primeru zdravstvenih stanj začeti zdraviliško zdravljenje v treh mesecih po končanem bolnišničnem zdravljenju. Niso pa določene pravne posledice v primeru, da zavarovana oseba zdraviliškega zdravljenja ne nastopi v treh mesecih po končanem bolnišničnem zdravljenju. Tudi to določbo ni mogoče razlagati tako, da zavarovana oseba, pri kateri obstajajo kontraindikacije in zaradi njih ne nastopi zdraviliškega zdravljenja, izgubi pravico določeno v 23. členu ZZVZZ. Do takšnih posledic tudi ne more priti, če zavarovana oseba zdraviliškega zdravljenja ne nastopi v treh mesecih po končanem bolnišničnem zdravljenju, in razlogi za to niso na njeni strani. V konkretnem primeru je bil tožnik na specialistični pregled naročen 24. 11. 2014 in na podlagi na ta dan ugotovljenega zdravstvenega stanja, je bil tudi dne 25. 11. 2014 vložen predlog za odobritev zdraviliškega zdravljenja. Ker razlogi za začetek zdraviliškega zdravljenja v treh mesecih po končanem bolnišničnem zdravljenju niso na tožnikovi strani, ni mogoče odločiti v njegovo škodo.

Izrek

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožnik sam krije svoje stroške odgovora na pritožbo.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi toženca št. ... z dne 17. 12. 2014 in št. ... z dne 1. 12. 2014 in odločilo, da je tožnik upravičen do 14-dnevnega zdravljenja v naravnem zdravilišču na stacionarni način ter da mu je toženec dolžan povrniti stroške postopka v znesku 813,93 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki začnejo teči prvi dan po preteku 15-dnevnega roka za izpolnitev do plačila, pod izvršbo.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložil toženec zaradi bistvene kršitve določb postopka, zaradi zmotne uporabe materialnega prava ter zaradi zmotne oziroma nepopolne ugotovitve dejanskega stanja. Navaja, da je mnenje izvedenca v tem kaj spada med velike kosti kontradiktorno. Najprej pojasni, da je petnica velika kost, da pa zlom ene petnice ni indikacija za zdraviliško zdravljenje, zlom obeh petnic pa je. V kolikor bi bila petnica velika kost, bi bil že zlom ene petnice indikacija za zdraviliško zdravljenje glede na določila 3. alineje 3. točke prvega odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami, v nadaljevanju Pravila). Toženec je to izpostavil že v pripombah na izvedensko mnenje, sodišče pa vprašanja kontradiktornosti ni razčistilo, zaradi česar je napačno ugotovilo dejansko stanje in posledično nepravilno uporabilo materialno pravo, ko je ugodilo tožbenemu zahtevku, saj tožnik ni izpolnil pogoja določenega v Pravilih, to je enega od stanj. Sodišče tudi ni pojasnilo, ali tožnik izpolnjuje pogoje iz 44. člena Pravil. Sodba nima razlogov o odločilnih dejstvih in se kot tako ne more preizkusiti. Vztraja, da pri tožniku že 27. 10. 2014 ni bilo več kontraindikacij za začetek zdraviliškega zdravljenja. Sodišče prve stopnje je pravilno povzelo izvid kirurga z dne 27. 10. 2014, da lahko tožnik poskusi s hojo v bazenu, vendar je napačno ugotovilo dejansko stanje, ker je sledilo izvedencu, da pooperativna brazgotina tega dne še ni bila sanirana. Sodišče bi glede na izvid z dne 27. 10. 2014 moralo ugotoviti, da bi tožnik že vsaj 27. 10. 2014 lahko začel izvajati rehabilitacijo v bazenu. Zato meni, da je bil predlog za zdraviliško zdravljenje vložen po preteku 3-mesečnega roka, saj bi moral biti vložen najkasneje do 19. 11. 2014, vložen pa je bil 25. 11. 2014. Zaradi navedenega tudi, če bi imel eno od naštetih zdravstvenih stanj iz 3. alineje 3. točke prvega odstavka 45. člena Pravil, ni bil upravičen do zdraviliškega zdravljenja. Vztraja, da je rok treh mesecev vezan na zaključek bolniškega zdravljenja. Meni, da je glede na vse navedeno napačno odločeno tudi o stroških postopka.

3. V odgovoru na pritožbo tožnik prereka pritožbene navedbe. Sklicuje se na ugotovitve izvedenca in poudarja, da tožnik v trimesečnem roku ni mogel udejanjiti zdraviliškega zdravljenja zaradi kontraindikacije, saj dne 27. 10. 2014 še ni bila pooperativna brazgotina sanirana. Priglaša stroške odgovora na pritožbo.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Po preizkusu zadeve v skladu z drugim odstavkom 350. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami, v nadaljevanju ZPP) pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje popolno in pravilno ugotovilo dejansko stanje in pravilno uporabilo materialno pravo. V postopku pa tudi ni prišlo do absolutnih bistvenih kršitev določb ZPP, na katere pritožbeno sodišče pazi po uradni dolžnosti, niti do očitanih kršitev.

6. Kršitev po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP je podana, če ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti, zlasti pa, če je izrek sodbe nerazumljiv, če nasprotuje samemu sebi ali razlogom sodbe, ali če sodba sploh nima razlogov ali v njej niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih, ali so ti razlogi nejasni in med seboj v nasprotju. Takšnih pomanjkljivosti izpodbijana sodba nima, saj se lahko preizkusi in vsebuje tudi vse razloge o odločilnih dejstvih. V obrazložitvi sodbe je sodišče prve stopnje v točki 7 povzelo ugotovitve sodnega izvedenca, med drugim, da bi tožniku zdraviliško zdravljenje povrnilo funkcionalne sposobnosti, to pa je pogoj določen v 44. členu Pravil. Poleg tega pa je še v 10. točki obrazložitve poudarilo, da je v konkretnem primeru zdraviliško zdravljenje indicirano ravno zaradi stanja, do katerega je pri tožniku prišlo zaradi zloma obeh petnic, upoštevati oziroma presojati pa ga je potrebno v okviru 44. člena Pravil. 7. V tem sporu je sodišče prve stopnje presojalo pravilnost in zakonitost dokončne odločbe toženca št. ... z dne 17. 12. 2014, s katero je zavrnil tožnikovo pritožbo vloženo zoper prvostopno odločbo št. ... z dne 1. 12. 2014. S slednjo odločbo je toženec odločil, da tožnik ni upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču. Sporno v tej zadevi je torej, ali je tožnik upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču. 8. Kot izhaja iz dokumentacije je bil tožnik v obdobju od 8. 8. 2014 do 19. 8. 2014 hospitaliziran na travmatološkem oddelku SB A. zaradi zloma obeh petnic, ki jih je utrpel 7. 8. 2014. Z operacijskim posegom 12. 8. 2014 je bila narejena osteosinteza obeh petnic. Doma je uporabljal invalidski voziček, ker ni smel obremenjevati nog pri hoji. Med dokumentacijo se nahajata tako izvid z dne 24. 11. 2014 kot izvid z dne 27. 11. 2014. V slednjem izvidu specialist splošne kirurgije ugotavlja, da je brazgotina čvrsto zaraščena, razen v sprednjem delu, kjer je še debelejša adherentna krasta. V mnenju pa navede, da za hojo s polnim obremenjevanjem še ni zmožen, lahko bi poskusil s hojo v bazenu. V izvidu z dne 24. 11. 2014 pa specialist enake specialnosti že ugotavlja, da so operativne brazgotine suho zaceljene. Hkrati predlaga predstavitev tožnika ustrezni komisiji, saj je potrebna rehabilitacija obeh spodnjih okončin, s šolo hoje in razgibavanjem v vodi.

9. Pravno podlago za razsojo zadeve predstavlja Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami, v nadaljevanju ZZVZZ), ki v 23. členu zagotavlja plačilo zdravstvenih storitev v obliki zdraviliškega zdravljenja. Pravila izdana na podlagi 26. člena ZZVZZ, v 44. členu določajo pravico zavarovane osebe do zdraviliškega zdravljenja pri zdravstvenih stanjih iz 45. člena Pravil, če je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti. Za priznanje te pravice mora torej biti izpolnjen vsaj eden od bolezenskih stanj iz 45. člena Pravil in hkrati pogoj iz 44. člena Pravil. 10. Bistveno vprašanje v tem sporu je, ali gre pri tožniku za bolezensko stanje navedeno v 3. alineji 3. točke prvega odstavka 45. člena Pravil, ki določa, da so poškodbe in operacije na lokomotornem sistemu zlomi velikih kosti ali hrbtenice, izjemoma brez operativnega posega le ob težji, a popravljivi funkcionalni prizadetosti.

11. V 3. alineji 3. točke prvega odstavka 45. člena Pravil so določena stanja, ki opravičujejo zdraviliško zdravljenje, med njimi tudi zlomi velikih kosti. Niso pa v citirani določbi (tako kot za stanja določenih drugih delov lokomotornega sistema) konkretno navedene poškodbe petnic, niti ni določene definicije velikih kosti oziroma katere so velike kosti. Zato je sodišče prve stopnje, ker gre za medicinsko vprašanje, sledilo izvedencu, ki je menil, da je pri tožniku podano bolezensko stanje iz 3. alineje 3. točke prvega odstavka 45. člena Pravil (zlomi velikih kosti). Takšnemu mnenju pa je sodišče prve stopnje sledilo toliko bolj utemeljeno, ker je bil izvedenec mnenja, da gre pri tožniku za stanje po citirani določbi 45. člena Pravil zaradi zloma obeh petnic (in ne zaradi zloma zgolj ene petnice), dodaten razlog, zaradi katerega je indicirano zdraviliško zdravljenje pa je dejstvo, da je bil tožnik zaradi zloma obeh petnic tri mesece na invalidskem vozičku, zaradi česar je prišlo do atrofije muskulature obeh spodnjih okončin. Poleg tega sta bila dva sklepa gležnjev pomembna za hojo, slabo gibljiva, rehabilitacija predvsem v bazenu, pa bi bila bolj učinkovita. Takšno rehabilitacijo obeh spodnjih okončin, s šolo hoje in razgibavanjem v vodi, je glede na stanje ugotovljeno na pregledu dne 24. 11. 2014, predlagal tudi specialist kirurg.

12. Pritožba neutemeljeno vztraja, da je zato, ker je sodišče sledilo izvedenskemu mnenju, dejansko stanje ugotovljeno v nasprotju z izvidom z dne 27. 10. 2014. V tem izvidu sicer specialist ugotavlja, da je brazgotina čvrsto zaraščena, vendar hkrati tudi, da ne v celoti, da je v osprednjem delu adherentna krasta. V zvezi s takšnim stanjem je izvedenec jasno obrazložil, da je kontraindikacija za zdraviliško zdravljenje pri pacientih po operativnem zdravljenju zlomov podana, dokler pooperativne rane niso popolnoma zaceljene in sicer zaradi sebe, ker je odprta pot za morebitni infekt in zaradi drugih pacientov, ker so lahko vir okužbe. Ker 27. 10. 2014 pooperativna brazgotina pri tožniku še ni bila sanirana, je šlo tedaj pri njem za prav takšno kontraindikacijo za zdraviliško zdravljenje.

13. V določbi 3. točke prvega odstavka 45. člena Pravil je določeno, da mora zavarovana oseba v primeru zdravstvenih stanj začeti zdraviliško zdravljenje v treh mesecih po končanem bolnišničnem zdravljenju. Niso pa določene pravne posledice v primeru, da zavarovana oseba zdraviliškega zdravljenja ne nastopi v treh mesecih po končanem bolnišničnem zdravljenju. Tudi to določbo ni mogoče razlagati tako, da zavarovana oseba, pri kateri obstajajo kontraindikacije in zaradi njih ne nastopi zdraviliškega zdravljenja, izgubi pravico določeno v 23. členu ZZVZZ. Do takšnih posledic tudi ne more priti, če zavarovana oseba zdraviliškega zdravljenja ne nastopi v treh mesecih po končanem bolnišničnem zdravljenju, in razlogi za to niso na njeni strani. V konkretnem primeru je bil tožnik na specialistični pregled naročen 24. 11. 2014 in na podlagi na ta dan ugotovljenega zdravstvenega stanja, je bil tudi dne 25. 11. 2014 vložen predlog za odobritev zdraviliškega zdravljenja. Ker razlogi za začetek zdraviliškega zdravljenja v treh mesecih po končanem bolnišničnem zdravljenju niso na tožnikovi strani, ni mogoče odločiti v njegovo škodo.

14. Glede na vse obrazloženo je pritožbeno sodišče toženčevo pritožbo na podlagi 353. člena ZPP kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Sodišče je pravilno v skladu z 81. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004, v nadalj. ZDSS-1) odpravilo izpodbijani odločbi in odločilo, da je tožnik upravičen do 14-dnevnega zdravljenja v naravnem zdravilišču. Glede na izid pravde pa je pravilno v skladu z določbo 154. člena ZPP odločilo tudi o stroških postopka.

15. Obenem je v skladu s prvim odstavkom 154. člena v zvezi s 155. členom ZPP odločilo, da tožnik sam trpi svoje stroške odgovora na pritožbo, saj z njim ni v ničemer pripomogel k razjasnitvi sporne zadeve.