Jedro

ZZVZZ v 23. členu na splošno opredeljuje pravice do zdravstvenih storitev, med tem ko v 26. členu določa, da natančnejši obseg zdravstvenih storitev, standarde in normative določi zavod s svojimi splošnimi akti v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravje. Tako je v 57. členu Pravil določeno, da ima zavarovana oseba pravico do zdravil na recept, ki jih zavod razvrsti na pozitivno ali vmesno listo na podlagi zakona in splošnega akta zavoda in jih na recept predpiše pooblaščeni zdravnik. Med strankama ni sporno, da Vismed in Hyabak nista uvrščena na pozitivno oziroma vmesno listo. V takem primeru pa skladno z določbo tretjega odstavka 259. člena Pravil lahko zavod izjemoma odobri zavarovani osebi medicinski pripomoček, zdravilo ali živilo za posebne zdravstvene namene oziroma celotno ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica. Glede na to, da merila za odločanje po navedenem členu niso predpisana, je izjemnost odobritve potrebno presojati upoštevaje temeljne določbe ZZVZZ, še posebej 2. člena, kjer je med drugim določeno, da ima vsakdo pravico do najvišje stopnje zdravja in dolžnost skrbeti za svoje zdravje. Izjemnost odobritve se torej nanaša na zavarovance, ki sicer upoštevaje materialne predpise ne bi bili upravičeni do priznanja pravic, vendar jim je, glede na izjemnost primera, potrebno določeno pravico priznati. Razlogi za priznanje so lahko izjemno zdravstveno stanje, ali pa, kot je to podano tudi v sporni zadevi, izjemnost glede načina terapije.

Izrek

I. Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožena stranka je dolžna tožnici povrniti stroške odgovora na pritožbo v znesku 274,50 EUR v roku 15 dni od prejema te sodbe, po poteku tega roka skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo odpravilo odločbi tožene stranke št. ... z dne 6. 11. 2018 in št. ... z dne 16. 8. 2018. Tožnici je priznalo pravico do kritja stroškov nakupa kapljic Hyabak in Vismed v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, pri čemer je tožena stranka za obdobje od 8. 11. 2017 do 12. 2. 2018 iz naslova nakupa kapljic Hyabak in Visimed dolžna plačati tožnici znesek 522,16 EUR v roku 15 dni od prejema sodbe, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od poteka paricijskega roka dalje do plačila (I. in II. točka izreka). V presežku (glede priznanja pravice do kritja stroškov nakupa Thealoz Duo Gel oz. plačila zneska 53,33 EUR) je tožbeni zahtevek zavrnilo (III. točka izreka). Nadalje je še odločilo, da je tožena stranka dolžna tožnici povrniti stroške postopka (IV. točka izreka).

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožena stranka iz vseh pritožbenih razlogov. Ne strinja se z oceno sodišča, da izjemnost zdravstvenega stanja zavarovanca ni pomembna pri odločitvi o tožbenem zahtevku po 259. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila)1. Navedeni člen govori o izjemni odobriti, za katero mora obstajati določena izjemna zdravstvena situacija oziroma zdravstveno stanje, ki zahteva zdravljenje z zdravili, ki niso predvidena kot pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zdravila za zdravljenje takšnega zdravstvenega stanja, kot je izkazano pri tožnici "suhe oči" pa so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in po mnenju tožene stranke ni razloga za izjemno odobritev zdravil, kot sta Hyabak in Vismed. Tožena stranka se prav tako ne strinja z mnenjem sodišča prve stopnje, da je izvedenski organ podal prepričljivo izvedensko mnenje. Izvedenski organ je na določena vprašanja podal zgolj pavšalne odgovore oziroma svojih trditev ni strokovno in prepričljivo utemeljil. Sodišče zato neutemeljeno sklepa, da je zdravljenje s kapljicami Hyabak in Vismed edina možna terapija za tožnico, in sicer iz razloga, ker kapljice za vlaženje oči ne vsebujejo konzervansov. Tudi kapljice Artelac, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in so bile tožnici predpisane, ne vsebujejo konzervansa. Terapija s kapljicami Artelac ima enak učinek kot terapija s kapljicami Hyabak in Vismed. V posledici je tako zahtevek za izjemno povračilo stroškov za navedena zdravila neutemeljen. Tožena stranka sodišču očita tudi bistveno kršitev pravil postopka, saj ni izvedlo predlaganega dokaza z zaslišanjem izvedenke na obravnavi dne 26. 8. 2020, kljub temu, da sta izvedbo tega dokaza predlagali obe stranki v postopku. Izvedenka namreč ni odgovorila na ključno zastavljeno vprašanje, in sicer, v čem je zdravstveno stanje tožnice izjemno in zakaj tožnica potrebuje takšno izjemno zdravljenje. Izjemnost zdravstvenega stanja je namreč bistvenega pomena v postopku izjemne odobritve medicinskega pripomočka na podlagi določbe 259. člena Pravil. Z zavrnitvijo izvedbe dokaza z zaslišanjem izvedenca je sodišče onemogočilo utemeljitev izjemnosti zdravstvenega stanja. Posledično je zmotno in nepopolno ugotovilo dejansko stanje ter sprejelo napačno odločitev. Pritožbenemu sodišču predlaga, da izpodbijano sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek tožnice v celoti kot neutemeljen zavrne oziroma podrejeno, da izpodbijano sodbo razveljavi ter zadevo vrne sodišču prve stopnje v ponovno sojenje.

3. V odgovoru na pritožbo tožnica navaja, da je izvedenka mnenje podala jasno, popolno in v skladu s pravili stroke. Sodišče prve stopnje je zato utemeljeno v celoti sledilo podanemu izvedenskemu mnenju in nanj tudi oprlo svojo odločitev. Upoštevaje, da je izvedenka mnenje tudi dopolnila in z odgovori zadostila ugovorom tožene stranke, niti ni bilo potrebno, da bi jo sodišče prve stopnje na glavni obravnavi neposredno zaslišalo. Dopolnilno mnenje je namreč naredila po odredbi sodišča in tudi odgovorila na vsa zastavljena vprašanja strank v postopku. Pritožba tožene stranke je tako neutemeljena. Tožnica pritožbenemu sodišču predlaga, da pritožbo kot neutemeljeno zavrne in potrdi sodbo sodišča prve stopnje. Obenem priglaša tudi stroške odgovora na pritožbo.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)2 pazi po uradni dolžnosti. Sodišče tudi ni zagrešilo kršitve določb postopka, kot jih v pritožbi uveljavlja tožena stranka.

6. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 6. 11. 2018, s katero je bila zavrnjena tožničina pritožba vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 16. 8. 2018. Tožena stranka je zadevo presojala po določbi tretjega odstavka 259. člena Pravil ter zahtevo zavrnila ob razlogovanju, da pri tožnici ne gre za izjemno zdravstveno stanje in da medicinski pripomočki oziroma zdravila, kot jih uveljavlja tožnica, niso edina možna terapija.

7. Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in pa iz listinske dokumentacije v spisu izhaja, da je pri tožnici podan sindrom suhega očesa. Ima namreč zadebeljene edematozne papile. Zaradi takega stanja potrebuje aplikacijo umetnih solz in gela preko noči. Tožnica je uporabljala zdravila, ki so bila izdana na recept, ki pa ji naj ne bi olajšala težav, zato je nabavila Vismed kapljice in Hyabak kapljice za oči, ki niso na pozitivni listi in torej niso pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

8. V zadevi je sporno, ali je tožnica upravičena do povračila stroškov za nakup navedenih medicinskih pripomočkov oziroma zdravil. 9. Kot je to sodišče prve stopnje podrobno pojasnilo v 6. točki izpodbijane sodbe, Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ)3 v 23. členu na splošno opredeljuje pravice do zdravstvenih storitev, med tem ko v 26. členu določa, da natančnejši obseg zdravstvenih storitev, standarde in normative določi zavod s svojimi splošnimi akti v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravje. Tako je v 57. členu Pravil določeno, da ima zavarovana oseba pravico do zdravil na recept, ki jih zavod razvrsti na pozitivno ali vmesno listo na podlagi zakona in splošnega akta zavoda in jih na recept predpiše pooblaščeni zdravnik. Med strankama ni sporno, da Vismed in Hyabak nista uvrščena na pozitivno oziroma vmesno listo. V takem primeru pa skladno z določbo tretjega odstavka 259. člena Pravil lahko zavod izjemoma odobri zavarovani osebi medicinski pripomoček, zdravilo ali živilo za posebne zdravstvene namene oziroma celotno ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica. Glede na to, da merila za odločanje po navedenem členu niso predpisana, je izjemnost odobritve potrebno presojati upoštevaje temeljne določbe ZZVZZ, še posebej 2. člena, kjer je med drugim določeno, da ima vsakdo pravico do najvišje stopnje zdravja in dolžnost skrbeti za svoje zdravje. Izjemnost odobritve se torej nanaša na zavarovance, ki sicer upoštevaje materialne predpise ne bi bili upravičeni do priznanja pravic, vendar jim je, glede na izjemnost primera, potrebno določeno pravico priznati. Razlogi za priznanje so lahko izjemno zdravstveno stanje, ali pa, kot je to podano tudi v sporni zadevi, izjemnost glede načina terapije.

10. Omenjeno vprašanje je sodišče prve stopnje razčiščevalo s pridobitvijo izvedenskega mnenja izvedenskega organa Očesne klinike v A.. Za navedeni izvedenski organ je izvedensko mnenje podala predstojnica prof. dr. B.B., dr. med. Iz mnenja izhaja povsem jasen zaključek, da je zdravljenje z enim od pripravkov, ki vsebujejo natrijev hialuronat in nimajo konzervansa, kot sta Hyabak in Vismed, za tožnico edina možna terapija. Sicer so na trgu tudi druge kapljice z natrijevim hialuronatom, vendar nobene niso na zelen recept. Dovolj dobro vlaženje oziroma zdravljenje z učinkovitimi umetnimi solzami je pri bolezni suhega očesa nujno za preprečevanje nastanka okvare očesne površine oziroma tudi za zdravljenje morebitnih že nastalih okvar. Zdravljenje z Hyabakom ali Vismedom v dotičnem primeru izboljša in prepreči poslabšanje stanja. Umetne solze Tears Naturalle II imajo konzervans in niso primerne. Izvedenka je tudi dodatno odgovorila na pripombe tožene stranke, ki jih je le-ta podala na pisno izvedensko mnenje. Podrobno je pojasnila, da se Hyabak uporablja tudi pri bolezni suhega očesa, enako tudi Vismed. Pri tem se je sklicevala na strokovne članke.

11. Tudi po stališču pritožbenega sodišča gre za prepričljivo strokovno podano izvedensko mnenje. Izvedenka je odgovorila na vsa zastavljena vprašanja, zato je sodišče prve stopnje v izvedenskem mnenju imelo ustrezno strokovno podlago za svojo odločitev.

12. Tudi glede kapljic Artelac UNO, ki jih v pritožbi omenja tožena stranka, in ki naj ne bi vsebovale konzervansa ter naj bi terapija s temi kapljicami imela enak učinek kot terapija s kapljicami Hyabak in Vismed, je izvedenka prepričljivo pojasnila, da je navedeni pripravek res brez konzervansa, vendar pa za razliko od Hyabaka in Vismeda kot aktivne vlažilne vsebine ne vsebuje natrijevega hialuronata, ampak hipromelozo. Učinkovitost vlaženja z eno in drugo aktivno učinkovino je lahko različna. Glede na medicinsko dokumentacijo pa izvedenka ugotavlja, da zdravljenje z Artelac UNO za tožnico ni bilo primerno in ji navedene kapljice tudi niso ustrezale.

13. Neutemeljene pa so tudi pritožbene navedbe, in sicer da naj bi sodišče prve stopnje bistveno kršilo določbe postopka s tem, ko ni izvedlo predlaganega dokaza glede zaslišanja izvedenke na obravnavi. Sodišče prve stopnje je ustrezno obrazložilo, zakaj je zavrnilo navedeni dokazni predlog. Pritožbeno sodišče z razlogovanjem sodišča prve stopnje v celoti soglaša. Tožena stranka je namreč zaslišanje izvedenke predlagala iz razloga, da bi le-ta ustno pojasnila, v čem je zdravstveno stanje tožnice izjemno in zakaj tožnica potrebuje takšno izjemno zdravljenje. Navedeno vprašanje je tožena stranka postavila že v pripombah na podano pisno izvedensko mnenje, izvedenka pa je na tako vprašanje tudi odgovorila v pisni dopolnitvi izvedenskega mnenja. Pojasnila je, zakaj so za tožnico primerne kapljice Hyabak in Vismed, ne pa morebitna terapija z drugimi kapljicami, kot jih navaja tožena stranka. Navedeno je pritožbeno sodišče že pojasnilo v razlogih sodbe, zato vsega navedenega ne ponavlja znova. Glede vprašanja izjemnosti bolezenskega stanja, pa že sodišče prve stopnje pravilno navaja, da v predmetni zadevi odgovor na navedeno vprašanje ni odločilen za rešitev zadeve. Med strankama ni sporno, da ima tožnica sindrom suhega očesa in da taka stanja v praksi niso redka. Vprašanje izjemnosti je v sporni zadevi vezano na uporabo terapije, torej katere kapljice (umetne solze) so za tožnico primerne. Toženi stranki tako ni bila kršena pravica do izjave, saj se je seznanila s pisno podanim izvidom in mnenjem in nanj podala tudi pisne pripombe, na katere je sodna izvedenka pisno odgovorila. V sporni zadevi dodatno ustno zaslišanje sodne izvedenke ni bilo potrebno, zato je tak dokazni predlog sodišče prve stopnje utemeljeno zavrnilo. S tem v zvezi pritožbeno sodišče še opozarja na sodno prakso Vrhovnega sodišča4, iz katere izhaja, da do kršitve pravil pravdnega postopka ne pride nujno niti v primeru, ko je stranka zahtevala zaslišanje izvedenca, pa temu predlogu sodišče ni sledilo, ker stranka ni podala pripomb, glede katerih bi bilo potrebno izvedenca zaslišati oziroma so bile te pripombe pavšalne, ne-obrazložene oziroma niso povzročile dvoma v pravilnost in popolnost mnenja.

14. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

15. Glede na to, da tožena stranka s pritožbo ni uspela, je bilo na temelju 165. člena v zvezi s 154. členom ZPP potrebno odločiti še, da je tožena stranka dolžna tožnici povrniti stroške odgovora na pritožbo v znesku 274,50 EUR, v roku 15 dni od prejema te sodbe, po poteku tega roka skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Stroški so odmerjeni na podlagi Odvetniške tarife (OT)5 in zajemajo 375 točk za odgovor na pritožbo (225,00 EUR) in 22 % DVV (49,50 EUR).

1 Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami. 2 Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami. 3 Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami. 4 Glej sodba II Ips 206/2012 z dne 5. 9. 2013. 5 Ur. l. RS, št. 2/2015 s spremembami.