Jedro

Zaradi javno pravne narave pravic iz sistema socialne varnosti, kar velja tudi za pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in kogentne narave zakonskih in podzakonskih splošnih aktov, je potrebno v sodno socialnih sporih ugotoviti resnično dejansko stanje. Z 61. členom ZDSS-1 je socialno sodišče zavezano, da popolnoma in po resnici ugotovi sporna dejstva, od katerih je odvisna utemeljenost zahtevka.

Izrek

I. Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

II. Tožnik krije sam svoje stroške pritožbe.

Obrazložitev

1. Sodišče je zavrnilo zahtevek na odpravo odločbe št. ... z dne 19. 10. 2021 in odločbe št. ... z dne 19. 7. 2021 (I/1. tč. izreka), odobritev operativnega posega v drugi državi članici Evropske unije po 44.c členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju zaradi operacije kolena (valgizacijske osteotomije, revizijske konstrukcije križne vezi – transplant stegenskih tetiv) v bolnici A. v R Hrvaški (I/2. tč. izreka) ter izreklo, da tožnik krije sam svoje stroške postopka (II. tč. izreka).

2. _Pritožuje se tožnik_ iz vseh pritožbenih razlogov, s predlogom na spremembo sodbe v smeri ugoditve zahtevku oz. podrejeno predlaga razveljavitev in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje. Priglaša stroške pritožbe.

V obsežni obrazložitvi sodbe sodišče povzema njegovo izpoved, pisne izjave dr. B. B., dr. C. C. in dr. D. D., razen dr. E. E.; mnenje Komisije za fakultetna izvedenska mnenja pri fakulteti F. Univerze v G. (Fakultetna komisija) in izpoved dr. H. H. ter zaključuje, da tožbeni zahtevek ni utemeljen. Zadevo je presojalo na podlagi 44.a, 44.b in 44.c člena Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju1 (ZZVZZ), čeprav je zahtevo oprl le na 44.c člen ZZVZZ in napačno zaključilo, da je bilo potrebno poseg opraviti v okviru bolnišničnega zdravljenja in ne ambulantno. Zmoten je tudi zaključek, da je mogoče zahtevati le povračilo stroškov za ambulantno zdravljenje. Toženec takšnih trditev ni podal. Vloge ni zavrnil, ker bi zahteval predhodno odobritev za ambulantno zdravljenje, ampak ker je bilo zdravstveno storitev mogoče uveljaviti v okviru najdaljših dopustnih čakalnih dob pri vsaj enem izvajalcu v Sloveniji. Bistveno je, ali je zdravstveno storitev lahko uveljavil v okviru najdaljših dopustnih čakalnih dob pri vsaj enem izvajalcu v Sloveniji in ali je presežen razumen čas za izvedbo operacije.

Kronološko povzema dogodke od poškodbe kolena do vložitve vloge za odobritev zdravljenja v tujini in izpostavlja relevantne dele obrazložitve sodbe s ključnimi dokazi, ki jih sodišče ni upoštevalo pa bi jih moralo, da bo jasno, da ni bil deležen ustrezne pravočasne obravnave v Sloveniji. Navaja, da si je oktobra 2018 poškodoval koleno, da ga je leta 2019 operiral dr. B. B. dvakrat v UKC I., da je zaradi bolečin, ki jih dr. B. B. ni znal pojasniti, samoplačniško opravil pregled pri dr. C. C. v UKC I., nato samoplačniško pri dr. E. E., kjer je bil maja 2020 opravljen še en poseg kolena, na predlog dr. E. E. v novembru 2020 pregledan pri dr. D. D. v UKC G., kjer je bil uvrščen na čakalni seznam pod šifro ... - osteosinteza goleni, okvirni termin za operacijo pa predviden od aprila do junija 2021. Aprila 2021 je zaradi Covid-19 dobil nov termin od septembra do novembra 2021. Na podlagi informacij, vključno iz bolnišnice J., bi moral čakati na operacijo 17 mesecev, zato je zaprosil za odobritev zdravljenja v tujini.

Sodišče je nekritično sledilo izvedenskemu mnenju in se do njegovih pripomb ni opredelilo. Nikoli ni zatrjeval, da bi morala biti operacija izvedena v eni epizodi, ampak je vztrajal, da bi morala biti izvedena znotraj ene zdravstvene institucije, npr. UKC G., UKC I. ali bolnišnice J. Vrstni red operacij je pomemben, saj sicer dr. K. K. ne bi najprej odstranil vijake nato pa v naslednji operaciji naredil novo križno vez. Ker kot laik ni uspel navesti argumentov, ki bi oponirali stališču izvedenca, je sodišče sprejelo stališče, da bi lahko bil operiran v različnih institucijah, kar pri zapletenem sistemu napotnic, različni usposobljenosti operaterjev in bolnišnic za izvedbo kompleksnih revizijskih operacij ni izvedljivo. Na Hrvaškem je bil operiran v 12-ih mesecih, in sicer 17. 5. 2021 in 20. 9. 2021 ter 21. 4. 2022. Ni podlage za izvedenčevo mnenje, da bi bil lahko v Sloveniji operiran prej, saj so bile na Hrvaškem opravljene tri operacije in sicer prva 17. 5. 2021, še preden je bil dodeljen termin v UKC I. Preseneča, da ga je UKC I. 19. 5. 2021 pozval na operacijo, ki bi jo izvedel 25. 5. 2021. Poziv sovpada s toženčevimi poizvedbami in ne more biti naključen.

Glede mnenja izvedenca, da noben zdravnik ne more spremeniti stopnje nujnosti na daljavo opozarja, da ga ni nihče podučil, da mora za spremembo stopnje nujnosti pridobiti novo napotnico. Ni mu bilo znano, da bi ob veljavni napotnici moral pridobiti novo. Izpostavlja neustrezno vodenje čakalnih vrst in evidenco realiziranih posegov ter poudarja, da ni mogel vedeti, kateri izvajalci bodo ob izteku roka izkazali realizirane čakalne dobe v dopustnem okviru. Podaljšanje čakalnih dob je pripisano višji sili zaradi epidemije Covid-19, čeprav toženec ni podal trditev v tej smeri. Je tragična žrtev neurejenega zdravstvenega sistema. Namesto, da bi po neuspešnih operacijah dr. B. B. bil leta 2020 operiran v UKC I., so nanj pozabili, ker ni samoplačniško pristopil do dr. C. C. Sodišče na podlagi izvedenskega mnenja ugotavlja, da se je čakalna doba v UKC I. podaljšala na 480 dni, v UKC G. pa na 390 do 450 dni. Presežen je bil tudi razumen čas za zdravljenje, zato je bil upravičen do zdravljenja v tujini. Ni razumljivo odklonilno stališče toženca, izvedenca in sodišča do operacije v tujini in povračila stroškov. Ti se krijejo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki ga plačuje. Restriktiven formalističen pristop ni pošten, saj je želel biti operiran v Sloveniji, pa to ni bilo mogoče, zato se je operiral v tujini.

3. _**Toženi zavod**_ prereka pritožbene navedbe in predlaga zavrnitev pritožbe. V zadevi je šlo za zdravstvene storitve, ki so vsebovale bolnišnično obravnavo, kompleksnost zdravstvenega stanja in medicinske komplikacije, ki se ne morejo sanirati z enim ali dvema posegoma, s čimer se je ukvarjalo več vrhunskih zdravnikov v različnih bolnišnicah. Tožniku je bila omogočena oskrba. Sodišče je izvedensko mnenje sprejelo, ga pravilno uporabilo in argumentiralo dejansko stanje na podlagi jasnih zakonskih pogojev, ki ne dopuščajo drugačnega zaključka. To velja tudi za 44.b člen ZZVZZ iz 25. in 26. točke obrazložitve sodbe. Tožnik je imel težave s kolenom, ki jih je poskušal reševati pri različnih specialistih, ne sprejema izvedenskega mnenja in dejstev, ki jih je sprejelo sodišče. Obseg javnih zdravstvenih storitev po 44.b in c. členu ZZVZZ je potrebno presojati v okviru objektivnih zmožnosti sistema in ne iracionalnih zahtev strank po plačljivih storitvah, ki ne temeljijo na zakonu. Oprava storitev v tujini še ne pomeni, da je plačljiva. Zatrjevanje neustrezno vodenih čakalnih vrst in posegov je pavšalno, saj o tem ni dokazov.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Pritožbeno sodišče je preizkusilo izpodbijano sodbo v mejah pritožbenih razlogov in v skladu z 2. odst. 350. člena Zakon o pravdnem postopku2 (ZPP) tudi po uradni dolžnosti pazilo na absolutne bistvene kršitve ter na pravilno uporabo materialnega prava. Ugotavlja, da je zavrnilna sodba izdana ob dovolj razčiščenih odločilnih dejstvih in pravilni uporabi materialnega prava z dodatno utemeljitvijo v tej sodbi. V zadevi ni procesnih kršitev iz 2. odst. 339. člena ZPP.

_**Predmet sodno socialnega spora**_

6. Gre za socialni spor zaradi presoje dokončne upravne odločbe z dne 19. 10. 2021, s katero je zavrnjena pritožba zoper prvostopenjski posamični upravni akt z dne 19. 7. 2021. S slednjim je zavrnjena vloga zavarovanca (tožnika) za odobritev operativnega posega v drugi državi članici Evropske unije po 44.c členu ZZVZZ zaradi predolgih čakalnih dob v Republiki Sloveniji. Na podlagi odgovorov bolnišnic je zavod v predsodnem postopku ugotovil, da je v Sloveniji obstajalo več izvajalcev, ki so v mesecu novembru 2020 imeli čakalno dobo v okviru najdaljše dopustne čakalne dobe in razumen čas, v katerem bi se opravili operativni posegi glede na zdravstveno stanje zavarovanca.

_**Materialnopravno izhodišče za pritožbeno rešitev zadeve**_

7. Pravna podlaga, ki jo je uporabilo sodišče prve stopnje in pred njim že toženi zavod je dejansko podana v 44.c členu ZZVZZ, na katerega je bila oprta vloga v predsodnem upravnem postopku. Res je sicer, da sta v obrazložitvi izpodbijane sodbe povzeta tudi 44.a in 44.b člen ZZVZZ, kar pa za pritožbeno rešitev zadeve pravno niti ni odločilno. Bistveno je vprašanje, ali je v zadevi izpolnjen zakonski dejanski stan iz 44.c člena ZZVZZ, ne glede na očitno zmoten in posledično nelogičen zapis v uvodu 28. točke obrazložitve prvostopenjske sodbe, da določbe 44.c člena ZZVZZ niso uporabljive.

8. Po 44.c členu ZZVZZ ima zavarovanec v skladu z določbami Direktive 2011/24/EU pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ki jih uveljavi v drugi državi članici Evropske unije med drugim tudi na podlagi _**predhodno izdane odločbe o predhodni odobritvi**_ (4. alineja 1. odst.). _**Predhodna odobritev**_ zavoda iz 4. alineje 1. odst. je pogoj za uveljavljanje pravice do povračila stroškov bolnišničnih zdravstvenih storitev, ki vključujejo prenočitev zavarovane osebe (1. alineja 2. odst.). V 1. alineji 4. odst. 44.c člena ZZVZZ je izrecno določeno, da se _predhodna odobritev **zavrne,** če je zdravstveno storitev mogoče uveljaviti v okviru najdaljših dopustnih čakalnih dob **pri vsaj enem izvajalcu zdravstvene dejavnosti v Sloveniji,**_ glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe in verjetni razvoj bolezni pa za zdravljenje ne bo presežen razumen čas.

V pravni teoriji in ustaljeni sodni praksi število razlagalnih argumentov ni omejeno. Tudi v predmetni zadevi se ni mogoče izogniti jezikovni razlagi cit. 44.c. člena ZZVZZ, ki jo pomensko sodoločajo argumenti, ki se opirajo na pravila logičnega mišljenja, sistemski in zgodovinski kontekst3. Naloga jezikovne razlage je, da v skladu z besedoslovnimi, slovničnimi in stilističnimi pravili jezika rekonstruira besedni pomen pravnega pravila. V vseh cit. odstavkih 44.c člena ZZVZZ je jasno in izrecno predpisano, da je pogoj za povračilo stroškov zdravstvenih storitev v drugi državi članici EU _**predhodna odobritev.**_ To velja tako za bolnišnične zdravstvene storitve, ki vključujejo prenočitev zavarovanca (1. alineja 2. odst.) kot predpisano izključitev predhodne odobritve, če je zdravstveno storitev mogoče uveljaviti v okviru najdaljših dopustnih čakalnih dob _pri vsaj enem izvajalcu zdravstvene dejavnosti v Republiki Sloveniji_ (1. alineja četrtega odst.). Citirana določba torej ne ureja le možnosti povračila stroškov za ambulantno zdravljenje v drugi državi članici EU kot je zmotno zapisano v 28. točki obrazložitve sodbe, kar pa samo po sebi ne narekuje drugačne razsoje od izpodbijane.

9. Ob pravilni uporabi 44.c člena ZZVZZ zvezi z 11. členom Pravilnika o naročanju in upravljanju čakalnih seznamov ter najdaljših dopustnih čakalnih dobah in trikrat noveliranim 16. členom Prehodne in končne določbe4 (Pravilnik) tudi po oceni pritožbenega sodišča ni izpolnjen zakonski dejanski stan za drugačno razsojo od izpodbijane. Pritožbeno sodišče soglaša z razlago in uporabo 11. člena Pravilnika o daljšanju čakalne dobe zaradi epidemije COVID-19 v UKC I. in UKC G. iz naslova višje sile, čeprav zavrnilna upravna akta s tovrstnimi pravnimi razlogi nista utemeljevana. Zaradi javno pravne narave pravic iz sistema socialne varnosti, kar velja tudi za pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in kogentne narave zakonskih in podzakonskih splošnih aktov, je potrebno v sodno socialnih sporih ugotoviti resnično dejansko stanje. Z 61. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih5 (ZDSS-1) je socialno sodišče zavezano, da popolnoma in po resnici ugotovi sporna dejstva, od katerih je odvisna utemeljenost zahtevka.

10. Izhajajoč iz prej navedenega materialno pravnega izhodišča je v predmetni zadevi mogoče zaključiti le, da ni podan zakonski dejanski stan iz 44.c člena ZZVZZ.

_**Dejanske okoliščine obravnavanega primera**_

11. Tudi po oceni pritožbenega sodišča je v sodno izvedenskem mnenju Komisije za fakultetna izvedenska mnenja pri fakulteti F. Univerze v G. (Fakultetna komisija) z dne 2.9. 2022 (list. št. 60 do 76), dopolnilnem mnenju z dne 4. 11. 2022 (list. št. 89 – 95) in izpovedi prof. dr. H. H. na obravnavi 18. 1. 2023 (list. št. 114 – 118) strokovno medicinsko dovolj objektivizirane in prepričljive podlage za zaključek, da sta zavrnilni upravni odločbi pravilni in zakoniti.

Iz povzetega pisnega izvedenskega mnenja (9. do 17. tč. obrazložitve), ustne izpovedi izvedenca (18. do 20. tč. obrazložitve) pisnih izjav lečečih specialistov dr. B. B. (6. tč. obrazložitve), dr. C. C. (7. tč. obrazložitve) in dr. D. D. (8. tč. obrazložitve) ter izpovedi tožnika (5. tč. obrazložitve), ki jih pritožbeno sodišče zaradi njihove preobsežnosti ne ponavlja, so odločilna predvsem naslednja dejstva: - da si je tožnik v mesecu oktobru 2018 poškodoval levo koleno; da so mu bile v UKC I. 28. 1. 2019 popravljene sprednje križne vezi in odstranjeni prosti fragmenti; da je bila 22. 10. 2019 opravljena ponovna artroskopija kolena, ko je bilo ugotovljeno, da je bil transplantat v redu in da se je defekt hrustanca na kondilu stegnenice lepo zacelil; - da je imel 23. 1. 2020 pregled pri dr. C. C., bil 27. 1. 2020 vpisan v čakalno seznam v UKC I. za operativni poseg oktobra 2020; ponovni artroskopski poseg pa opravljen meseca maja 2020 v L. d. o. o. - da je bil po operaciji po nasvetu dr. E. E. 4. 11. 2020 pregledan pri dr. D. D. v UKC G. in bil obveščen, da bo poseg pod stopnjo nujnosti „redno“ opravljen od aprila do junija 2021, nato pa zaradi epidemije Covid-19 prestavljen na september do oktober 2021. - da je tožnik 14. 4. 2021 pri toženem zavodu vložil zahtevo za odobritev operacije v tujini po 44.c členu ZZVZZ; da je bila _prvostopenjska_ zavrnilna odločba izdana _19. 7. 2021_, drugostopenjska pa _19. 10. 2021_.

- da je bil že 17. 5. 2021 prvič operiran v R Hrvaški, ko so mu bili odstranjeni kovinski vijaki; da je bila 20. 9. 2021 opravljena nova rekonstrukcija prednje križne vezi ter poprava hrustanca in 21. 4. 2022 valgizacijska osteotomija proksimalne golenice.

- da je v relevantnem obdobju čakalna doba za navedene posege v UKC I. znašala 480 dni, v UKC G. pa 390 do 450 dni zaradi epidemije Covid-19. - da bi glede na prepričljivo sodno izvedensko mnenje (tč. 25 obrazložitve izpodbijane sodbe) tožnik lahko v okviru dopustne čakalne dobe 12-ih mesecev rekonstrukcijo križne vezi opravil v bolnišnici M., bolnišnici J., bolnišnici N. ali bolnišnici O. in valgizacijsko osteotomijo goleni v okviru dopustne čakalne dobe v bolnišnici P. 12. Ob navedenih pravno odločilnih dejstvih je mogoče zaključiti le, da tožnik izvedbe kirurškega bolnišničnega zdravljenja v tujini _ni opravil v skladu s 4. alinejo 1. odst. 44.c člena ZZVZZ na podlagi predhodno izdane odločbe._ Hkrati je v okoliščinah obravnavanega primera predhodna odobritev _zakonito zavrnjena glede na 1. alinejo 4. odst. 44. c člena ZZVZZ,_ saj bi bilo mogoče operacijo kolena v okviru najdaljše dopustne čakalne dobe 12 mesecev ob napotnici s stopnjo nujnosti „redno“ opraviti v bolnišnicah v Sloveniji, razvidnih iz sedme alineje 11. tč. te obrazložitve, čeprav je bila dopustna čakalna doba v UKC I. in UKC G. zaradi epidemije Covid-19 dejansko presežena.

_**Odločitev pritožbenega sodišča**_

13. Zaradi predhodno navedenih pravno odločilnih dejstev pritožba ne more biti uspešna. Do pritožnikovih navedb, da ni zatrjeval, da bi morala biti operacija izvedena v eni epizodi, temveč je vztrajal, da je izvedena pri eni ustanovi, da ga nihče ni poučil, da bi za spremembo stopnje nujnosti posega moral dobiti novo napotnico osebnega zdravnika, da je tragična žrtev zdravstvenega sistema in nekaterih drugih, ki za pritožbeno rešitev niso odločilne, se sodišče v skladu s 360. členom ZPP posebej ne opredeljuje.

Na podlagi 353. člena ZPP je pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo, saj je tožbeni zahtevek na odpravo pravilnih in zakonitih zavrnilnih upravnih aktov utemeljeno zavrnjen in posledično tudi odobritev operativnega posega v drugi državi članici EU po 44.c členu ZZVZZ.

14. Ob takšnem pritožbenem izidu je na podlagi 165. člena v zvezi z 154. členom ZPP potrebno izreči, da krije pritožnik sam svoje stroške pritožbe, kot je razvidno iz II. tč. izreka te sodne odločbe.

1 Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami. 2 Ur. l. RS, št. 73/2007, 45/2008 in 10/2017. 3 Glej. Teorija prava; Marjan Pavčnik Cankarjeva založba; str. 353. 4 Ur. l. RS, št. 3/2018, 201/2000, 103/2002 in 132/2002. 5 Ur. l. RS, št. 2/2004 s spremembami.