Jedro

Višino povprečne cene zdravstvenih storitev v Sloveniji bi morala zatrjevati in dokazovati tožena stranka (Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije).

Izrek

Revizija tožeče stranke se zavrže. Revizija tožene stranke se zavrne.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je tožbenemu zahtevku tožnika za povračilo stroškov zdravljenje v tujini delno ugodilo (I. točka izreka). Razsodilo je, da je tožena stranka dolžna tožniku plačati stroške zdravljenja na kliniki v Švici v obdobju od 25. 8. 1997 do 20. 9. 1997 v znesku 37.903,66 EUR, v 15 dneh, višji tožbeni zahtevek pa je zavrnilo (II. točka izreka). Toženi stranki je naložilo povrnitev stroškov postopka tožniku v višini 2.705,39 EUR v 15 dneh. Višji tožbeni zahtevek za plačilo zakonitih zamudnih obresti je zavrnilo (III. točka izreka).

2. Sodišče je po opravljenem dokaznem postopku ugotovilo, da so bile vse zdravstvene storitve opravljene pri tožniku na kliniki v Švici od 25. 8. 1997 do 20. 9. 1997 potrebne za ohranitev življenjsko pomembnih funkcij tožnika in preprečitev nenadnega poslabšanja zdravstvenega stanja tožnika. Nadalje je upoštevalo dejstvo, da je odločitev o razveljavitvi izpodbijane odločbe postala pravnomočna in da tožena stranka svojega ugovora po višini ni specificirala, zato je tožbenemu zahtevku delno ugodilo in sicer v višini 95 % vtoževanega zneska. Pravno podlago za svojo odločitev je sodišče prve stopnje poiskalo v 23. členu Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ – Uradni list RS, št. 9/92 in nadaljnji) ter v drugem odstavku 132. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 79/94 - v nadaljevanju Pravila).

3. Sodišče druge stopnje je pritožbi tožeče stranke delno ugodilo in sodbo sodišča prve stopnje spremenilo v III. točki tako, da je znesek 2.705,39 EUR nadomestilo z zneskom 7.305,80 EUR. Ugotovilo je, da so bili stroški postopka napačno odmerjeni, ker je sodišče prve stopnje napačno uporabilo odvetniško tarifo in štelo, da ni podana višina tožbenega zahtevka, čeprav je v danem primeru šlo za ocenljivo zadevo. V preostalem je pritožbo tožeče stranke zavrnilo. Pritožbo tožne stranke je zavrnilo v celoti. Toženi stranki je naložilo povračilo stroškov pritožbe tožnika v višini 311,92 EUR.

4. Zoper pravnomočno sodbo sodišča druge stopnje sta revizijo vložili obe pravdni stranki.

5. Tožnik je revizijo vložil zaradi napačne uporabe materialnega prava in navedel, da sodišči prve in druge stopnje nimata pravne podlage za stališče, da tožniku nista priznali zakonske zamudne obresti od prisojene glavnice za čas od 11. 7. 1998 do 14. 6. 2007, to je do izdaje sodbe sodišča prve stopnje oziroma z vštetim paricijskim rokom do 29. 7. 2007. Takšna odločitev je zmotna. Ne drži, da je tožena stranka prišla v zamudo šele z izdajo sodbe sodišča prve stopnje, to je šele dne 14. 6. 2007. Glede na določbe Zakona o obligacijskih razmerjih je tožeča stranka dne 20. 10. 1997 zahtevala, da tožena stranka svojo obveznost izpolni in ker tega ni storila, je od takrat naprej v plačilni zamudi. Določbe ZOR o tem, kdaj pride dolžnik v zamudo, so jasne in ker je po prepričanju tožnika, tožena stranka že vsa ta leta v plačilni zamudi, mora tožniku zaradi nemožnosti uporabe glavnice plačati tudi zakonske zamudne obresti kot jih uveljavlja tožnik. Če bi sodišči prve in druge stopnje pravilno uporabili materialno pravo bi odločili, da je tožena stranka tožniku poleg glavnice dolžna plačati tudi zakonske zamudne obresti za čas od 11. 7. 1998 dalje do vključno 13. 6. 2007, kar predstavlja znesek 65.915,81 EUR s pripadajočimi obrestmi.

6. Tožena stranka je vložila revizijo zaradi bistvenih kršitev določb postopka in zaradi zmotne uporabe materialnega prava. Navedla je, da je bilo v tej zadevi potrebno predhodno opredeliti katere storitve opravljene v tujini, naj bi sodile med nujno zdravljenje. V ponovljenem postopku je bilo potrebno ugotoviti obstoj nujnosti katere od opravljenih storitev, zato je tožena stranka upravičeno pričakovala, da bo šele ponovno dokazovanje z izvedencem pokazalo ali so sploh bile in katere so bile tiste zdravstvene storitve, ki so bile v času načrtovanega zasebnega potovanja na zdravljenje v Švico pri tožniku, nujne. Tožena stranka je ugovarjala tako nujnosti zdravstvenih storitev, kot tožbenemu zahtevku po višini. Cene zdravstvenih storitev v Švici so bistveno višje kot v Sloveniji, gre za splošno znano dejstvo, tega tožena stranka ni bila dolžna posebej dokazovati. Ni bilo potrebe, da sodišče v izreku zneskovno opredeli višino povračila. Tožena stranka bi v primeru specifikacije nujnih storitev in določitve deleža povprečne cene teh storitev v Sloveniji v času uveljavljena storitev s strani tožnika, lahko izvedla povračilo. Sodišči sta zmotno uporabili materialno pravo, in sicer 23. člen ZZVZZ in vsekakor ustrezen delež povprečne cene teh storitev v Sloveniji ni 95 % cene pri izvajalcu v Švici, ko je to v nasprotju s Pravili OZZ navedeno v izpodbijani sodbi. Določbe 286. člena ZPP ne pomenijo ponovne uvedbe eventualne maksime. Tožena stranka vse do podaje zadnjega dopolnilnega mnenja sodnih izvedencev, še ni mogla pričakovati, da bodo navedena dejstva relevantna v tem postopku oziroma katere nujne storitve je potrebno sporočiti višino stroškov. Tožena stranka je pri podaji izračuna višine povprečne cene storitev upoštevala zdravstvene storitve, katere je sodni izvedenec opredelil kot nujne. Na podlagi tega izračuna bi sodišču bilo omogočeno, da ustrezen delež povprečne cene teh storitev v Sloveniji tudi zneskovno opredelili. Sodišče je na podlagi 61. in 62. člena ZDSS-1 dolžno popolnoma in po resnici ugotoviti sporna dejstva, pri tem pa lahko izvede dokaze tudi po uradni dolžnosti. Tudi če tožena stranka sploh ne bi predložila podatkov o višin cen, ki jih plačuje izvajalcem v Sloveniji, bi ji moralo sodišče naložiti da to stori, tako kot se je sama zavezala na naroku.

7. Reviziji sta bili v skladu s 375. členom Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Uradni list RS, št. 26/99 in naslednji) vročeni Vrhovnem državnem tožilstvu RS in nasprotni stranki.

8. Revizija tožene stranke ni utemeljena, revizija tožeče stranke pa ni dovoljena.

9. Revizija je izredno, nesuspenzivno, devolutivno, dvostransko in samostojno pravno sredstvo proti pravnomočnim sodbam sodišč druge stopnje. Revizijsko sodišče preizkusi izpodbijano sodbo samo v tistem delu, v katerem se izpodbija z revizijo, in v mejah razlogov, ki so v njej navedeni, pri čemer pazi po uradni dolžnosti na pravilno uporabo materialnega prava (371. člen ZPP). Revizije ni mogoče vložiti zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja (tretji odstavek 370. člena ZPP), kar pomeni tudi, da je revizijsko sodišče pri materialno pravni presoji vezano na dejansko stanje, ki ga je ugotovilo sodišče prve stopnje in preizkusilo sodišče druge stopnje.

10. Navedeno pomeni, da mora revident v reviziji jasno navesti revizijske razloge in da jih mora utemeljiti, ker jih sicer revizijsko sodišče ne more in tudi ne sme obravnavati.

K reviziji tožene stranke:

11. Pravna podlaga za odločitev v tem socialnem sporu je v določbah ZZVZZ in v Pravilih. ZZVZZ v 2. točki 23. člena določa, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v najmanj 95 % vrednosti zdravljenja v tujini. Drugi odstavek 132. člena Pravil določa, da ima zavarovana oseba, ki uveljavlja nujne zdravstvene storitve v državi, s katero Republika Slovenija nima sklenjene meddržavne pogodbe, pravico do povračila v višini ustreznega deleža povprečne cene teh storitev v Sloveniji, v skladu z zakonom in pravili. Slovenija v spornem obdobju ni imela sklenjen bilateralne pogodbe s Švico.

12. Pravila v 125. členu določajo, da zavarovana oseba lahko uveljavlja pravico do zdravstvenih storitev v tujini (med drugim), med službenim ali zasebnim potovanjem v tujino. V prvem odstavku 127. člena Pravil je bilo določeno, da ima zavarovana oseba na zasebnem ali službenem potovanju v tujini pravico do nujnega zdravljenja. Bistven za odločitev v tem sporu je dejanski zaključek sodišča prve stopnje, ki ga je sprejelo tudi sodišče druge stopnje, in sicer, da so bile vse zdravstvene storitve, opravljene pri tožniku v Švici, potrebne za ohranitev življenjsko pomembnih funkcij tožnika ali preprečitev nenadnega poslabšanja zdravstvenega stanja tožnika. Sodišče je v izpodbijani sodbi jasno navedlo razloge, ki so podlaga za zaključek, da so bile vse opravljene storitve, katerih povračilo tožnik zahteva, opravljene kot nujne. Na tak dejanski zaključek je revizijsko sodišče vezano. To pomeni, da je tožnik upravičen do povračila stroškov zdravljenja v tujini v ustreznem deležu. 13. Sodišče se je v izpodbijani sodbi opredelilo tudi do višine teh storitev. Ob upoštevanju drugega odstavka 132. člena Pravil, bi tožnik imel pravico do povračila opravljenih storitev v višini ustreznega deleža povprečne cene teh storitev v Sloveniji, v skladu z zakonom in pravili. Tožena stranka je povračilu ugovarjala, tako po temelju, kot po višini. Na podlagi zgoraj navedenih zakonskih določb je tožena stranka dolžna, v primerih nujnih storitev opravljenih v tujini, pokriti samo del stroškov zdravljenja v tujini. Vrhovno sodišče je v sodbi in sklepu VIII Ips 164/2005 z dne 14. 2. 2006 jasno navedlo, da bi sodišče ...“moralo ugotoviti tudi, kaj pomeni „ustrezen delež povprečne cene teh storitev v Sloveniji“, saj je glede na pravila, tožena stranka dolžna v primerih njune zdravstvene storitve pokriti samo takšen del stroškov zdravljenja v tujini. Pri tem se bo pa moralo ravnati po pravilih o trditvenem in dokaznem bremenu strank, saj bi glede na to, da je tožnik predložil račune za svoje zdravljenje, morala v skladu z določbami ZPP, višino povprečne cene zdravstvenih storitev zatrjevati in dokazovati tožena stranka.“ Glede ugovora višine povračila opravljenih storitev v tujini, to pomeni, da bi tožena stranka morala sodišču predložiti dokaze, iz katerih bi bilo mogoče ugotoviti povprečne cene teh storitev v Sloveniji, v obdobju od 25. 8. 1997 do 20. 9. 1997. 14. Ni mogoče upoštevati revizijskih ugovorov tožene stranke, da je bilo v ponovljenem postopku potrebno ugotoviti, ali in katere so bile tiste zdravstvene storitve, ki so bile v času potovanja tožnika v Švici, nujne. Tekom celotnega dokaznega postopka je tožnik zatrjeval, da so bile vse opravljene storitve nujne. Ob tem velja poudariti, da je tožnik ves čas vtoževal isti zahtevek glede tega, katere so bile opravljene storitve in strošek teh opravljenih storitev. Sodišče prve stopnje je prvi narok za glavno obravnavo v ponovljenem sojenju opravilo 11. 10. 2006. Res je, da je tožena stranka 4. 6. 2007 sodišču posredovala izračun stroškov bolnišničnega zdravljenja. Vendar tožena stranka bi morala ravnati bolj aktivno in ta izračun sodišču dostaviti prej, na kar je jasno opozorilo Vrhovno sodišče v prej navedeni sodbi in sklepu. ZPP v prvem odstavku 286. člena določa, da mora stranka najkasneje na prvem naroku za glavno obravnavo navesti vsa dejstva, ki so potrebna za utemeljitve njenih predlogov, ponuditi dokaze, ki so potrebni za ugotovitev njenih navedb, in se izjaviti o navedbah in ponujenih dokazih nasprotne stranke. Ni bilo namreč neznano, katere storitve so bile tožniku v Švici opravljene in v katerem obdobju, in za izračun, ki ga je tožena stranka dostavila 4. 6. 2007, je bila, glede na določbo 286. člena ZPP, prekludirana. Revizijskim navedbam, da tožena stranka do zaključka glavne obravnave ni vedela za katere nujne storitve je potrebno sporočiti višino stroškov, ni mogoče pritrditi. Tožnik je tožbo vložil leta 1998 in od takrat je tožena stranka vedela, katere storitve je tožnik štel za nujne in zato ni razloga, da bi čakala do leta 2007 na zaslišanje izvedenca, da bi izvedela, glede katerih storitev je potrebno določno izjaviti, da jih prereka po višini in za te navedbe predložiti ustrezne izračune.

15. Tega nikakor ne spremeni niti zatrjevanje tožene stranke, da je splošno znano dejstvo, da so cene zdravstvenih storitev v Švici bistveno višje kot v Sloveniji in ker gre za splošno znano dejstvo, da tega tožena stranka ni dolžna posebej dokazovati. Kakšne so cene zdravstvenih storitev v Švici v tem socialnem sporu niti ne bi bilo bistveno, če bi tožena stranka pravočasno podala svoj izračun cen storitve, katerih povračilo je tožnik zahteval. Relevantna pravna podlaga, to je drugi odstavek 132. člena Pravil določa, da ima zavarovana oseba pravico do povračila v ustreznem deležu v višini teh storitev v Sloveniji. To pomeni, da bi sodišče tožniku (lahko) prisodilo 95 % povprečne cene teh storitev v obravnavnem obdobju v Sloveniji, če bi tožena stranka sodišču pravočasno predložila potrebne izračune. Sodišče tega toženi stranki ni bilo dolžno naložiti, niti v okviru načela materialne resnice, niti v okviru preiskovalnega načela, kot to zmoto meni tožena stranka. Zato je sodišče ravnalo materialno pravno pravilno in tožniku priznalo 95 % vtoževanega zneska.

16. Glede na navedeno in v skladu s 378. členom ZPP, je revizijsko sodišče revizijo tožene stranke zavrnilo.

K reviziji tožeče stranke:

17. Sodišče je v izpodbijani sodbi potrdilo odločitve sodišča prve stopnje, ki tožniku ni prisodilo zakonskih zamudnih obresti za čas od 11. 7. 1998 do 13. 6. 2007. Sodišče je pri tem štelo, da toženka ni prišla v zamudo, ker je sodišče šele s sodbo izdano 13. 6. 2007 odločilo, da je tožena stranka dolžna tožniku povrniti določen del stroškov zdravljenja v tujini in je bilo s to sodbo določena obveznost tožene stranke za povrnitve zahtevanih stroškov in določen rok za njeno izpolnitev.

18. Vrhovno sodišče je v sklepu VIII Ips 501/2007 z dne 12. 2. 2008 zavzelo stališče, da kadar je zahtevek za plačilo obresti postavljen poleg zahtevka za plačilo glavnice, se šteje kot postranska terjatev. Te narave ne izgubi niti takrat, ko ostane v postopku z revizijo sporna le še odločitev o obrestih. Le če bi bile obresti osnovni oziroma edini razlog za začetek pravde, bi se štele kot glavni zahtevek, za kar pa v obravnavnem primeru ne gre. Ker so v reviziji tožnika sporne samo zamudne obresti kot stranska terjatev, ki po pravilih procesnega prava nimajo nikakršne vrednosti (spornega predmeta), ni izpolnjen pogoj za dovoljenost revizije iz drugega odstavka 367. člena ZPP. Revizija zoper odločitev o obrestih je vložena zoper sodbo, zoper katero je ni mogoče vložiti (drugi odstavek 374. člena ZPP), kar narekuje zavrženje nedovoljene revizije (377. člen ZPP).