Jedro

Tako iz besedila relevantnega odstavka kot iz zaporedja vsebin, ki si v členu pogodbe logično sledijo po posameznih odstavkih, izhaja, da so poškodbe rotatorne manšete po 40. letu (razen v primeru direktnih odprtih poškodb) izključene iz zavarovalnega kritja. Ker je določba jasna, ni bilo mogoče uporabiti določbe Zakona o obligacijskih razmerjih, po kateri je treba nejasno določbo pogodbe, ki je vnaprej pripravljena s strani ene stranke, razlagati v korist druge stranke.

Izrek

Revizija se zavrne.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je ugodilo tožbenemu zahtevku za plačilo 1.255.332 SIT (sedaj 5.238,41 EUR) z ustreznimi obrestmi. Zavzelo je stališče, da določba 7. točke tretjega odstavka 5. člena Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb NE-96 (v nadaljnjem besedilu Splošni pogoji) nasprotuje namenu pogodbe in dobrim poslovnim običajem ter načelu vestnosti in poštenja in da je zato neupoštevna. Pogodbeno določbo je razlagalo tako, da zavarovalno kritje ni izključeno, če je ruptura tetive posledica nezgode po opredelitvi, vsebovani v Splošnih pogojih. Toženi stranki je naložilo plačilo stroškov postopka tožeče stranke.

Sodišče druge stopnje je pritožbi tožene stranke delno ugodilo in sodbo sodišča prve stopnje spremenilo tako, da je tožena stranka dolžna tožeči stranki plačati 134.232 SIT (sedaj 560,14 EUR), v presežku do zahtevanih 1.255.332 SIT pa je tožbeni zahtevek zavrnilo. Navedlo je, da Splošni pogoji, na podlagi katerih je tožeča stranka uveljavljala plačilo zavarovalnine, jasno izključujejo jamstvo za poškodbo rotatorne manšete po 40. letu starosti in da taka pogodbena določba ni nična. Bistvene sestavine pogodbe so bile določene. Namen pogodbe je bil jasen. Če tožnik s pogodbenimi pogoji ne bi bil soglašal, je imel možnost, da sklenitev pogodbe odkloni. Zahtevek iz tega naslova je zato neutemeljen.

Tožnik v reviziji uveljavlja razlog zmotne uporabe materialnega prava. Meni, da je sodišče druge stopnje 7. točko tretjega odstavka 5. člena Splošnih pogojev razlagalo napačno. Tožnik je poškodbo rotatorne manšete utrpel ob padcu, ki predstavlja nezgodo v smislu prvega odstavka 5. člena Splošnih pogojev, primer iz 7. točke tretjega odstavka 5. člena pa je predviden izključno za bolezenska stanja. Da gre za napačno uporabo materialnega prava, potrjuje tudi sodba Okrožnega sodišča v Ljubljani, v kateri je bila v podobni zadevi prisojena zavarovalnina. V navedeni zadevi je izvedenec poudaril, da odprtih poškodb rotatorne manšete v praksi praktično ni, kar pomeni, da je stanje, kot ga predvideva 7. točka, možno le v teoriji, ne pa v praksi. V obravnavani zadevi pa je izvedenec navedel, da ni nobenega objektivnega medicinskega razloga, da tožniku ne bi bila priznana zavarovalnina. Ker je pogodbena določba nejasna, bi jo moralo sodišče razlagati v korist tožeče stranke. Tožnik predlaga, naj sodišče reviziji ugodi in izpodbijano sodbo spremeni tako, da obsodi toženo stranko na plačilo nadaljnje zavarovalnine v višini 1.121.100 SIT (sedaj 4.678,27 EUR) z ustreznimi obrestmi in na povrnitev stroškov celotnega postopka.

Revizija je bila vročena Vrhovnemu državnemu tožilstvu Republike Slovenije in toženi stranki, ki nanjo ni odgovorila.

Revizija ni utemeljena.

Revizijski očitek, da je sodišče sporno pogodbeno določbo zmotno štelo kot jasno in zato ni uporabilo 100. člena Zakona o obligacijskih razmerjih (ZOR; Uradni list SFRJ, št. 29/78, 39/85 in 57/89), po katerem bi bilo treba nejasno določbo Splošnih pogojev razlagati v korist tožeče stranke, ni utemeljen.

Vsaka sporna določba pogodbe, tj. taka, o katere vsebini se stranki ne strinjata, še ni nejasna. Nejasna določba v smislu 100. člena ZOR je le tista sporna določba, katere pomena ni mogoče enoznačno opredeliti niti po obveznem razlagalnem pravilu iz drugega odstavka 99. člena ZOR, niti z uporabo drugih ustaljenih metod razlage. V skladu z 99. členom ZOR se določila pogodbe uporabljajo, kot se glasijo. Pri razlagi spornih določil pogodbe se ni treba držati dobesednega pomena uporabljenih izrazov, marveč je treba iskati skupen namen pogodbenikov in določilo razumeti tako, kot ustreza načelom obligacijskega prava, ki so določena v tem zakonu.

Člen 5 Splošnih pogojev opredeljuje pojem nezgode. V prvem odstavku je podana definicija nezgode. V drugem odstavku je naštetih nekaj tipičnih primerov nezgod. V tretjem odstavku so v dvaindvajsetih točkah našteti "posebni pogoji in stanja, ki po teh pogojih nikakor ne predstavljajo nezgode" (poudarek je vsebovan v besedilu Splošnih pogojev). V 7. točki tretjega odstavka je navedeno: "rupture tetiv, razen pri direktnih odprtih poškodbah (Ahilova tetiva, tetiva dvoglave mišice nadlahti in pripadajoči podaljški mišic, nasadišče štiriglave mišice na pogačico, rotatorna manšeta ramena po 40. letu)".

Tako iz besedila tretjega odstavka 5. člena kot iz zaporedja vsebin, ki si v navedenem členu logično sledijo po posameznih odstavkih, izhaja, da so poškodbe rotatorne manšete po 40. letu (razen v primeru direktnih odprtih poškodb) izključene iz zavarovalnega kritja. K takemu razumevanju pogodbene določbe prispeva tudi krepki tisk besedila, ki sklenitelja zavarovanja še posebej opozarja na omejitve zavarovalnega jamstva. Kljub morda nekoliko nerodnemu zapisu, da pogoji in stanja ne predstavljajo nezgode (poudarek dodan), je vsebina določbe enoznačna.

Argument teleološke redukcije, za katerega uporabo se zavzema revizija, v obravnavanem primeru ne pride v poštev. Ta argument je treba uporabiti v primeru, ko se jezikovni pomen pravila ne ujema z njegovim namenom in predpis le navidezno ureja določen dejanski stan.(1) Obravnavani primer ni tak. Izključitev določene poškodbe iz zavarovalnega kritja ne glede na to, ali je posledica nezgode ali posledica bolezni, je - posplošeno gledano - resda v nasprotju z namenom nezgodnega zavarovanja. Vendar gre na drugi strani za pogodbeno zavarovanje, kar pomeni, da sta stranki tisti, ki določita obseg zavarovalnega kritja. Kljub temu, da je zavarovalnica ponudila določen obseg zavarovanja, je bil tožnik kot sklenitelj zavarovanja prost pri odločitvi, ali bo zavarovalno pogodbo sklenil ali ne. Ob jasni (in celo vidno poudarjeni) izključitvi rizika za poškodbo rotatorne manšete po 40. letu povprečen sklenitelj zavarovanja določbe ni mogel razumeti drugače, kot se glasi. Izključitev rizika glede relativno ozkega segmenta poškodb po presoji revizijskega sodišča tudi ni v nasprotju s kogentnimi določbami prvega odstavka 143. člena ZOR. Uporaba argumenta teleološke redukcije bi po navedenem privedla do razlage, ki bi bila v nasprotju z jasno izraženo voljo pogodbenih strank, in je zato nedopustna.

Predložena odločitev sodišča prve stopnje v pravdni zadevi sama po sebi ne more utemeljevati drugačne odločitve.

Po ugotovitvi, da jamstvo za poškodbo rotatorne manšete po 40. letu ni predmet pogodbe, je odločitev sodišča druge stopnje o zavrnitvi zahtevka materialnopravno pravilna. Glede na to je revizijsko sodišče revizijo kot neutemeljeno zavrnilo (378. člen Zakona o pravdnem postopku, Uradni list RS, št. 73/07 - UPB3 in 45/08; ZPP). Odločitev o zavrnitvi revizije vključuje zavrnitev predloga za povrnitev tožnikovih revizijskih stroškov (prvi odstavek 165. člena ZPP v zvezi s prvim odstavkom 154. člena ZPP).

.Op. št. (1): Prim. Pavčnik, Argumentacija v pravu, Cankarjeva založba, Ljubljana, 2004, str. 141-142.