Jedro

Osebni zdravnik lahko izjemoma oceni zavarovančevo začasno zadržanost od dela za nazaj, vendar največ za 3 dni od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če osebni zdravnik zaradi praznikov ni bil dosegljiv v tem času. Če je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini, in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija oceni odsotnost, daljšo od 3 dni. Do pravno pomembnega dejstva, ali tožnik ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, se sodišče prve stopnje ni opredelilo.

Izrek

Pritožbi se ugodi, izpodbijana sodba se razveljavi in zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je odpravilo odločbe tožene stranke št. ... z dne 27. 12. 2011, št. ... z dne 14. 11. 2011 v prvem odstavku izreka v delu, s katerim je odločeno, da je tožnik od 16. 7. 2011 dalje zmožen za delo, št. ... z dne 16. 1. 2012 in odločba št. ... z dne 19. 12. 2011 v prvem odstavku izreka v delu, s katerim je odločeno, da je od 17. 10. 2011 dalje začasna zadržanost z dela zaključena, in da tožnik nima ustrezne zavarovalne podlage za odprtje začasne zadržanosti z dela (I. tč. izreka). Odločilo je, da je bil tožnik od 16. 7. 2011 do 11. 10. 2011 in od 17. 10. 2011 do 7. 5. 2014 začasno nezmožen za delo zaradi bolezni (II. tč. izreka). Toženo stranko je hkrati zavezalo, da je dolžna tožniku povrniti njegove stroške postopka v višini 617,68 EUR v roku 8 dni, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi (III. tč. izreka).

Zoper navedeno sodbo je tožena stranka pravočasno vložila pritožbo iz vseh pritožbenih razlogov s predlogom na spremembo v smeri zavrnitve tožbenega zahtevka oziroma podrejeno na razveljavitev in vrnitev zadeve sodišču prve stopnje v novo sojenje. Prvostopenjsko sodišče je napačno ugotovilo, da je bil tožnik v obdobju od 16. 7. 2011 do 11. 10. 2011 in od 17. 10. 2011 do 7. 5. 2014 začasno nezmožen za delo zaradi bolezni. Meni, da prvostopenjsko sodišče sploh ni ugotovilo dejanskega stanja, saj je zaključilo, da je nemogoče od začetka zdravljenja v juniju 2011 do dokončanja postopka pred sodiščem, ugotoviti katere dneve je tožnik dejansko bil nezmožen za delo. Poleg tega se sploh ni opredelilo do tega, da se ni pravočasno zglasil pri osebnem zdravniku, in da mu upoštevaje določbe Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja bolniškega staleža za nazaj ni mogoče priznati. Meni, da je podana absolutna bistvena kršitev pravdnega postopka po 14. točki 2. odstavka 339. člena ZPP, saj sodba nima razlogov o odločilnih dejstvih. Prvostopenjsko sodišče ni upoštevalo, da bi se tožnik moral po zaključku hospitalizacije v bolnišnici A. dne 15. 7. 2011 zglasiti pri osebnem zdravniku in si urediti bolniški stalež, česar pa ni storil, saj se je šele 12. 10. 2011 zglasil pri osebnem zdravniku. Spregledalo je tudi izvedensko mnenje, iz katerega izhaja, da je mogel razumeti pomen svojega ravnanja in imeti v oblasti svoje ravnanje ter se zavedati posledic nezglasitve pri izbranem zdravniku. Prav tako ni upoštevalo mnenja izvedenca v delu, iz katerega izhaja, da bi bil lahko v bolniškem staležu največ od 24. 11. 2011 naprej ter odpustnega lista z dne 15. 7. 2011, iz katerega izhaja, da se je tožnikovo razpoloženje hitro izboljševalo, kot tudi izvida z dne 31. 8. 2011. Iz navedenega izvida namreč izhaja, da je tožnik delazmožen. Prvostopenjsko sodišče je prezrlo izvedene dokaze ter se brez pravne podlage oprlo na izvid specialista klinične psihologije B.B. z dne 3. 5. 2014 (gre za izvid, ki je bil izdan skoraj tri leta od odločanja tožene stranke), pri čemer pa ga tudi ni presojalo v razmerju do drugih dokazov, ki jih je izvedlo. Prav tako ni upoštevalo niti mnenja izvedenca, ki je dodatno pojasnil, da ni bilo tako hudega stanja kot se želi predstaviti. Prav tako bi moralo presoditi, da tudi začasna zadržanost od 17. 10. 2011 do 7. 5. 2014 ni utemeljena, saj tožnik ni imel ustrezne zavarovalne podlage za začasno zadržanost od dela. Ni namreč upoštevalo, da je bil od 17. 10. 2011 dalje zavarovan kot družinski član, ter da osebe, ki so v obvezno zdravstveno zavarovanje vključene na tej podlagi, niso upravičene do nadomestila plače za čas nezmožnosti za delo. Podredno pa je glede utemeljenosti začasne zadržanosti od dela od 17. 10. 2011 do 7. 5. 2014, prvostopenjsko sodišče odločilo povsem mimo ugotovitev postavljenega izvedenca, ki je presodil, da je bila začasna zadržanost utemeljena največ do 23. 2. 2012. Pritožba je utemeljena.

Ob preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je v obravnavani zadevi zaradi delno zmotne materialnopravne presoje in posledične pomanjkljivosti postopka, zlasti glede dokazne ocene, ostalo dejansko stanje nepopolno ugotovljeno. Izpodbijana ugoditvena sodba je izdana vsaj preuranjeno. Sicer pa v postopku pred sodiščem prve stopnje ni prišlo do absolutne bistvene kršitve iz 14. točke 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (Ur. l. RS, št. 73/2007 in 45/2008; v nadaljevanju ZPP), kot bo obrazloženo v nadaljevanju.

Po 14. točki 2. odstavka 339. člena ZPP je bistvena kršitev določb pravdnega postopka podana, če ima sodba pomanjkljivosti, zaradi katerih se ne more preizkusiti, zlasti pa če je izrek sodbe nerazumljiv, če nasprotuje samemu sebi ali razlogom sodbe, ali če sodba sploh nima razlogov ali v njej niso navedeni razlogi o odločilnih dejstvih, ali so ti razlogi nejasni ali med seboj v nasprotju. Bistvena kršitev po 14. tč. je torej lahko podana le, če sodbe zaradi teh napak objektivno ni mogoče preizkusiti. Če obrazložitev kljub pomanjkljivostim omogoča preizkus, kršitev postopka iz 14. tč. ni podana. Izpodbijano sodbo je mogoče preizkusiti, zato pritožba v tej smeri ni utemeljena.

Ne glede na prej navedeno pa je po oceni pritožbenega sodišča zaradi delno zmotne materialnopravne presoje in posledične pomanjkljivosti postopka ostalo dejansko stanje nepopolno ugotovljeno.

Sodišče prve stopnje je v tem postopku v skladu s 63. členom Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Ur. l. RS, št. 2/2004 in 10/2004, v nadaljevanju ZDSS-1) presojalo pravilnost in zakonitost drugostopenjske odločbe št. ... z dne 27. 12. 2011, s katero je bila zavrnjena pritožba zoper odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 14. 11. 2011. S slednjo je imenovani zdravnik odločil, da je tožnik od 15. 7. 2011 do 15. 7. 2011 začasno nezmožen za delo zaradi bolezni, od 16. 7. 2011 dalje pa zmožen za delo. Zaradi združitve postopkov je prvostopenjsko sodišče presojalo tudi pravilnost in zakonitost drugostopenjske odločbe št. ... z dne 16. 1. 2012, s katero je bila zavrnjena pritožba zoper odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 19. 12. 2011. S slednjo je imenovani zdravnik odločil, da je tožnik od 12. 10. 2011 do 16. 10. 2011 začasno nezmožen za delo zaradi bolezni. Od 17. 10. 2011 dalje je začasna zadržanost z dela zaključena, saj je bilo ugotovljeno, da nima ustrezne zavarovalne podlage za odprtje začasne zadržanosti z dela.

Z izpodbijano sodbo je bilo tožbenemu zahtevku na odpravo navedenih odločb ugodeno ter odločeno, da je bil tožnik za celotno vtoževano obdobje, torej od 16. 7. 2011 do 11. 10. 2011 ter od 17. 10. 2011 do zaključka glavne obravnave, tj. 7. 5. 2014 nezmožen za delo zaradi bolezni.

V obravnavani zadevi gre za spor o začasni nezmožnosti za delo zaradi bolezni. Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve je tako podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92 s spremembami; v nadaljevanju ZZVZZ) in v določbah Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/2003 s spremembami; v nadaljevanju Pravila). Skladno z 2. odstavkom 80. člena ZZVZZ je izbrani osebni zdravnik pooblaščen za ugotavljanje nezmožnosti za delo do 30 dni. Po 2. odstavku 81. člena ZZVZZ imenovani zdravnik odloča o začasni nezmožnosti za delo iz bolezenskih razlogov za delo nad 30 dni, odločitev o pritožbi zoper odločbo imenovanega zdravnika pa je v pristojnosti zdravstvene komisije. Po določbi 232. člena Pravil zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe, po določbah 1. odstavka 233. člena Pravil pa osebni zdravnik ali imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija opredeli začasno zadržanost od dela z datumom njenega začetka in zaključka. V skladu z 232. členom Pravil lahko osebni zdravnik le izjemoma oceni zavarovančevo začasno zadržanost od dela za nazaj, vendar največ za 3 dni od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če osebni zdravnik zaradi praznikov ni bil dosegljiv v tem času. Če je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini, in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija oceni odsotnost daljšo od treh dni.

Iz dejanskega stanja izhaja, da je bilo s prvostopenjskim posamičnim upravnim aktom imenovanega zdravnika z dne 14. 11. 2011 odločeno, da je zavarovanec začasno nezmožen za delo zaradi bolezni od 15. 7. 2011 do 15. 7. 2011, od 16. 7. 2011 dalje pa zmožen za delo.

Zavarovanec se je šele 12. 10. 2011 oglasil pri osebnem zdravniku, ta pa je nato šele 14. 11. 2011 podal predlog imenovanemu zdravniku za odobritev staleža od 15. 6. 2011. Navedeno pomeni, da gre za retrogradno uveljavljanje bolniškega staleža oziroma začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni, zaradi česar je zakonitost drugostopenjskega posamičnega upravnega akta v zvezi s prvostopenjskim v izpodbijanem delu, potrebno primarno presojati po 232. členu Pravil. V skladu z navedenim členom je priznanje bolniškega staleža za nazaj izjema. Osebni zdravnik lahko namreč izjemoma oceni zavarovančevo začasno zadržanost od dela za nazaj, vendar največ za 3 dni od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če osebni zdravnik zaradi praznikov ni bil dosegljiv v tem času. Če je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini, in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija oceni odsotnost, daljšo od 3 dni. Do tega pravno pomembnega dejstva, torej ali je v obravnavani zadevi sploh šlo za utemeljen primer, v smislu, da tožnik ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, pa se sodišče prve stopnje sploh ni opredelilo, temveč je zadevo reševalo po vsebini, tako da je ugotavljalo le bolezensko stanje, ki naj bi indiciralo bolniški stalež.

Enako je postopalo pri presoji drugostopenjskega posamičnega upravnega akta z dne 16. 1. 2012 v zvezi z izpodbijanim delom prvostopenjskega z dne 19. 12. 2011 o zaključeni začasni zadržanosti z dela od 17. 10. 2011 dalje, čeprav ta del odločitve ne temelji na zdravstvenih razlogih za odločanje o začasni nezmožnosti za delo, temveč izključno na ugotovitvi tožene stranke, da od 17. 10. 2011 dalje ni bilo več ustrezne zavarovalne podlage za odprtje začasne zadržanosti z dela. Tudi sicer obstaja nasprotje med izvedenskim mnenjem sodnega izvedenca dr. med., spec. psih. C.C. o izkazanosti zdravstvenih razlogov za priznanje začasne nezmožnosti za delo in dokaznim zaključkom sodišča o obstoju začasne nezmožnosti za delo za obdobje od 16. 7. 2011 do 7. 5. 2014. Čeprav iz izvedenskega mnenja določno izhaja indiciranost začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni največ za obdobje od 16. 7. 2011 do 31. 8. 2011 ter od 8. 10. 2011 do 23. 2. 2012(1), je z izpodbijano sodbo začasna nezmožnost za delo s presledkom od 12. 10. 2011 do 16. 10. 2011, priznana od 16. 7. 2011 pa vse do zaključka glavne obravnave, tj. 7. 5. 2014. Takšna odločitev pa ni oprta niti na medicinski izvid ustreznega zdravnika specialista niti na izvedensko mnenje, temveč izključno na izvid oziroma poročilo kliničnega psihologa z dne 3. 5. 2014. Navedeno poročilo je bilo izdano več kot dve leti po končanem predsodnem upravnem postopku in že iz tega razloga ne more biti relevantno za presojo pravilnosti in zakonitosti izpodbijanih upravnih aktov. Pri presojanju pravilnosti in zakonitosti izpodbijanih upravnih aktov je namreč načeloma mogoče upoštevati le medicinske izvide, ki so obstajali v času do izdaje izpodbijanega drugostopenjskega upravnega akta.

Da bo mogoče ugotovljene pomanjkljivosti odpraviti in ob popolno ter pravilno ugotovljenem dejanskem stanju v zadevi zakonito razsoditi, je bilo potrebno pritožbi tožene stranke v skladu s 355. členom v zvezi s 1. odstavkom 351. člena ZPP ugoditi, izpodbijano sodbo razveljaviti in zadevo vrniti v novo sojenje.

V ponovljenem postopku bo moralo prvostopenjsko sodišče glede izpodbijanih upravnih aktov z dne 14. 11. 2011 in z dne 27. 12. 2011, najprej razčistiti ali so v obravnavanem primeru sploh izpolnjeni pogoji iz 232. člena Pravil za retrogradno uveljavljanje začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni, že iz razloga ker iz mnenja sodnomedicinskega izvedenca jasno izhaja, da je tožnik mogel razumeti pomen svojega ravnanja in imeti v oblasti svoje ravnanje ter se zavedati posledic nezglasitve pri izbranem zdravniku, saj ni imel duševne motnje, ki bi mu kaj takega onemogočala. Prav tako iz izvedenskega mnenja izhaja, da pri tožniku ni obstajala takšna duševna motnja, da bi bil prepričan, da si je pri osebnem zdravniku uredil vse potrebno in se ženi nezavedno zlagal, oziroma, da ni obstajala takšna duševna motnja, da se ne bi bil sposoben oglasiti pri osebnem zdravniku. Šele če bi se po ponovni presoji in dokazni oceni tega dokaza izkazalo, da so v obravnavani zadevi izpolnjeni pogoji za uporabo 232. člena Pravil, bo v obravnavanem primeru mogoče ugotavljati začasno nezmožnost za delo od 16. 7. 2011 dalje, ob sočasni dokazni oceni izvedenskega mnenja, iz katerega izhaja, da je začasna nezmožnost za delo zaradi bolezni indicirana le od 16. 7. 2011 do 31. 8. 2011 ter od 8. 10. 2011 do 23. 2. 2012. V nasprotnem primeru, v kolikor bi se izkazalo, da v obravnavani zadevi ni pogojev za postopanje po 232. členu Pravil, bo potrebno tožbeni zahtevek v tem delu zavrniti.

Glede upravnih aktov z dne 19. 12. 2011 in z dne 16. 1. 2012, pa bo moralo prvostopenjsko sodišče najprej oceniti pravilnost in zakonitost drugostopenjskega posamičnega upravnega akta v zvezi z izpodbijanim delom prvostopenjskega glede na razloge iz predsodnega upravnega postopka, torej z vidika obstoja oziroma neobstoja ustrezne zavarovalne podlage za odločanje o začasni nezmožnosti za delo zaradi bolezni, tudi v času, ko tožnik ni bil več uživalec denarnega nadomestila za brezposelnost in s tem zavarovanec na tem pravnem temelju. Če bi prvostopenjsko sodišče presodilo, da izpodbijana posamična upravna akta iz navedenega razloga nista pravilna in zakonita, bo za odločanje o vtoževani začasni nezmožnosti za delo zaradi bolezni za obdobje od 17. 10. 2011 dalje, relevantno ugotavljanje obstoja oziroma neobstoja bolezenskega stanja, ki bi indiciralo začasno nezmožnost za delo zaradi bolezni. Tako kot v prejšnjem primeru bo tudi v tem potrebno dokazno oceniti izvedensko mnenje, iz katerega izhaja, da bi lahko bila pri tožniku podana začasna nezmožnost za delo zaradi bolezni od 8. 10. 2011 do največ 23. 2. 2012. Šele po dopolnitvi postopka v nakazani smeri in oceni vseh izvedenih dokazov, ki so relevantni za ugotovitev vseh pravno odločilnih dejstev, bo mogoče pravilno presoditi zakonitost izpodbijanih upravnih aktov in odločiti o utemeljenosti ali neutemeljenosti tožbenega zahtevka za retrogradno priznanje začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni za vtoževano obdobje.

Op. št. (1): S strani izvedenca ugotovljena začasna nezmožnost za delo od 17. 6. 2012 do 7. 10. 2012 ni relevantna za obravnavani socialni spor, saj se nanaša na obdobje po izdaji zadnjega izpodbijanega drugostopenjskega upravnega akta z dne 16. 1. 2012.