Jedro

Ker je bilo tožniku zdravljenje z operativno metodo in z RFA obsevalno metodo v Sloveniji zagotovljeno in je šlo za medicinsko verificirano in primerjalno učinkovito metodo zdravljenja, vse možnosti za zdravljenje pokojnega tožnika doma niso bile izčrpane, zato dediči niso upravičeni do povrnitve stroškov operativnega zdravljenja v Italiji.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Tožeča stranka krije stroške pritožbe sama.

Obrazložitev

Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 17. 3. 2008 in odločba imenovanega zdravnika št. … z dne 20. 2. 2008 in da se tožeči stranki prizna pravica do zdravljenja v tujini ter da ji je tožena stranka dolžna povrniti stroške zdravljenja v tujini v znesku 49.004,20 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od zneska 1.233,11 EUR od 7. 2. 2008 do plačila ter od zneska 47.771,09 EUR od 15. 2. 2008 dalje do plačila. Sodišče je zavrnilo tudi zahtevek za povrnitev stroškov postopka.

Zoper sodbo je pritožbo vložila tožeča stranka iz vseh pritožbenih razlogov. V pritožbi navaja, da je sodišče napačno ugotovilo, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja A.A. (v nadaljevanju: pokojni tožnik). Dejstvo je namreč, da je bila metoda RFA pokojnemu tožniku že nudena pred obravnavano operativno metodo zdravljenja in sicer dne 24. 8. 2006 in 25. 10. 2007, vendar pa tedaj ni bila uspešna. Univerzitetni klinični center je dne 23. 1. 2008 pojasnil, da operacija pri pacientu ni bila možna, saj je bil tumor inoperabilen zaradi centralne lege, zaradi česar mu operacije v RS niso zagotovili. Glede na dejstvo, da RFA metoda ni bila uspešna, je povsem logično, da se je odločil za drugo metodo, to je za operativno odstranitev tumorja, ki mu je v Sloveniji niso bili pripravljeni opraviti, medtem ko so jo v Italiji uspešno izvedli. To pa pomeni, da pokojnemu tožniku v Republiki Sloveniji niso zagotovili enakega ali podobno učinkovitega zdravljenja brez nepotrebnega odlašanja ter nadalje, da je bil operativni poseg z ultrazvočno vodeno resekcijo jeter nujen, saj je šlo za hitro napredujoč rak jeter in je bilo ogroženo njegovo življenje. S potekom časa bi se zmanjšala možnost za uspešnost posega. O tem je prepričljivo izpovedala priča B.B. Sodišče je zmotno menilo, da poseg ni bil „urgenten“, saj ni nujno, da mora iti za urgentno stanje, kot ga dojemajo zaslišane priče, pač pa mora biti z vidika presoje nujnosti posega podana situacija, da bi se zdravstveno stanje z odlašanjem terapije do te mere poslabšalo, da bi bilo ogroženo njegovo življenje. O tem bi lahko izpovedale tudi predlagane priče (C.C., D.D., E.E.). Sodišče je izvedbo predlaganih dokazov opustilo, s čimer je poseglo v pravice tožeče stranke do izvedbe predlaganih dokazov in je posledično nepopolno ugotovilo dejansko stanje. Sodišče je v postopku imenovalo izvedenca s področja gastroenterologije, ki pa se v mnenju ni opredelil do bistvenih vprašanj primera, temveč je predlagal postavitev izvedenca s področja jetrne kirurgije. Tožeča stranka je vztrajala pri postavitvi novega izvedenca s področja gastro onkologije ali jetrnega kirurga, ki bi lahko podal mnenje o možnih metodah zdravljenja in ali so bile te metode v RS zagotovljene, vendar pa sodišče temu dokaznemu predlogu ni sledilo, temveč ga je neobrazloženo zavrnilo, s čimer je tožeči stranki kršilo procesne pravice, zlasti pravico iz 8. točke 2. odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP, Ur. l. RS, št. 26/99 in nasl.), kar je tožeča stranka tudi pravočasno grajala. Dejansko stanje posledično ni bilo popolno ugotovljeno. Sodišče je namesto postavitve novega izvedenca zaslišalo pričo dr. F.F., ki je bil vključen v proces zdravljenja pokojnega tožnika v RS. Priča je povedala, da obstajata le dve metodi zdravljenja, to je da tumor v celoti odstraniš. Gre za transplantacijo in resekcijo. Drugo pa so paliativne metode, med katere sodi tudi RFA. Na podlagi takšne izpovedi je povsem zmotno sklepanje sodišča, da je šlo pri odstranitvi tumorja (ki pokojnemu tožniku v RS ni bila zagotovljena) in RFA, ki mu je bila v RS ponujena, za enakovredni metodi, saj je očitno, da gre pri operaciji za radikalno zdravljenje, pri RFA pa za paliativno metodo. Priče so tudi izpovedale, da se je pokojni tožnik pravilno odločil za zdravljenje v tujini. Prav v zvezi s tem, da pokojnemu tožniku v RS ni bilo zagotovljeno enako učinkovito zdravljenje brez nepotrebnega odlašanja, je tožeča stranka predlagala tudi zaslišanje prof. D.D. in dr. C.C. kot tudi zaslišanje dr. E.E., vendar je sodišče vse te dokazne predloge zavrnilo z obrazložitvijo, da zaslišanje ni potrebno, s čemer je opravilo vnaprejšnjo dokazno oceno, ki pa ni dopustna. Navedene priče bi namreč glede na konkretne okoliščine primera, lahko izpovedale o dejstvu, da metoda, ki je bila izvedena pri pokojnem tožniku, ni primerljiva s ponujeno RFA z vidika njene učinkovitosti pri konkretnem pacientu, kot tudi o tem, da je bilo z vidika pacientove ogroženosti nujno, da se operacija čimprej opravi. Upoštevajoč dejstvo, da so vse (izvedene) priče izpovedale, da bi v taki situaciji storile isto, torej da bi se podvrgle operativnemu posegu, ki pokojnemu tožniku v RS nesporno ni bil zagotovljen, saj so zdravniki menili, da je tumor inoperabilen, kaže na zmotno sklepanje, da pokojni tožnik v RS ni izčrpal vseh možnosti zdravljenja. Očitno je namreč, da ponujena RFA metoda, ki je bila že predhodno neuspešna, v konkretnem primeru ni predstavljala enakovredne metode. Odločitev sodišča nasprotuje odločitvam Sodišča evropskih skupnosti v podobnih primerih (SES), ki jih je tožeča stranka že navajala tekom pravde. Na podlagi določil Uredbe 1408/71 je tožena stranka dolžna povrniti tožeči stranki vsaj stroške enakovrednega posega po tarifah, veljavnih v tej državi. Tožeča stranka se je že tekom postopka sklicevala tudi na sodbo C-158/96 SES. Sodišče bi na tej podlagi moralo naložiti toženi stranki, da se izjavi o vrednosti posegov enakovrednih storitev (če je to zatrjevana metoda RAF, bi moralo sodišče priznati vsaj povrnitev teh stroškov), vendar pa sodišče tega ni storilo. Tožeča stranka priglaša tudi stroške pritožbe.

V odgovoru na pritožbo tožena stranka v celoti nasprotuje in prereka pritožbene razloge tožeče stranke. Sodišče je sledilo dokazom, ki so nedvomno izkazali, da je tak način zdravljenja, kot ga je pokojni tožnik samoiniciativno opravil v tujini možen v RS, nadalje, da oba posega (tako kirurška odstranitev kot obsevanje) dajeta primerljive rezultate, kar je nedvomno izkazano tudi iz strokovne literature, ki jo je sodišče dobilo na vpogled, da se prepriča o učinkovitosti obeh metod. Dokazni predlogi po zaslišanju lečečega kirurga so bili po mnenju tožene stranke zavrnjeni iz razumnega razloga, saj je bilo dejansko stanje nedvomno že razčiščeno, pa tudi gre za pričo, ki je izvedla operacijo, katero plačilo je predmet tega postopka, zato njeno zaslišanje po sami definiciji ne bi moglo biti tako nepristransko kot je bilo zaslišanje priče dr. F.F., dr. med., ki je strokovno in nepristransko pojasnjeval vse okoliščine zdravstvenega stanja in postopke zdravljenja. Ne držijo tudi navedbe, da bi sodišče moralo uporabiti Uredbo 1408/71 (in na njeni podlagi drugače odločiti), saj le-ta določa, da mora zavarovanec najprej uporabiti nacionalno pravo, šele nato se uporabi evropsko pravo. Ne držijo tudi navedbe, da bi moralo sodišče toženi stranki naložiti, da se izjavi o vrednosti posegov enakovrednih storitev, saj je sodišče presojalo tudi izjavo tožene stranke, ki jo je le-ta podala v pripravljalni vlogi z dne 26. 11. 2009. Prosta izbira zdravstvene storitve še ni na tak način uzakonjena, da bi bila tožena stranka kot plačnik zdravstvenih storitev iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja zavezana, da plačuje zdravstvene storitve kjerkoli v EU, temveč le v RS, razen izjemoma, če so zato izpolnjeni pogoji, kar pa v konkretnem primeru, po mnenju tožene stranke ni bilo izpolnjeno. Tožena stranka predlaga, da sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrne in potrdi sodbo sodišča prve stopnje.

Pritožba ni utemeljena.

Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva bistvena za odločitev v zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče, na podlagi 2. odstavka 350. člena ZPP, pazi po uradni dolžnosti, niti postopkovnih določb, na katere v pritožbi opozarja tožeča stranka.

Sodišče prve stopnje je presojalo pravilnost in zakonitost drugostopenjske odločbe tožene stranke opr. št. ... z dne 17. 3. 2008 v zvezi s prvostopenjsko odločbo opr. št. … z dne 20. 2. 2008, s katero je tožena stranka odločila, da tožnik ni upravičen do napotitve na zdravljenje v tujino. Pokojni tožnik je pri toženi stranki vložil zahtevo za napotitev na zdravljenje v tujino dne 24. 1. 2008. Še pred odločitvijo tožene stranke pa je bil dne 4. 2. 2008 operiran v Medicinskem inštitutu G. v Italiji. Tekom sodnega postopka je uveljavljal povrnitev stroškov, ki jih je imel z zdravljenjem v tujini.

V sporni zadevi je bilo že odločeno s sodbama Ps 762/2008-28 z dne 8. 1. 2010 in Psp 137/2010 z dne 8. 7. 2010, vendar pa sta bili obe odločitvi sodišč s sklepom Vrhovnega sodišča RS opr. št. VIII Ips 259/2010 z dne 23. 1. 2012 razveljavljeni in je bila zadeva vrnjena sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Pravna podlaga za presojo sporne zadeve je podana v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 9/92 in nasl.). V 2. točki 1. odstavka 23. člena je določeno, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev najmanj v višini 95 % vrednosti zdravljenja v tujini. Podrobnejše določbe glede standardov in normativov pa so določene v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ, Ur. l. RS, št. 79/94 in nasl.). V 1. odstavku 135. člena je določeno, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje. Ker gre za uveljavljanje zdravstvenih storitev, ki so bile opravljene v tujini je pri presoji sporne zadeve potrebno upoštevati tudi v spornem obdobju veljavno Uredbo (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v skupnosti. V 1. odstavku 22. člena točka c Uredba določa, da je oseba upravičena do napotitve na zdravljenje v državo članico in sicer v primeru, da oseba izpolnjuje pogoje zakonodaje pristojne države za upravičenost do ugodnosti in ko jo pristojna ustanova pooblasti, da odide na ozemlje države članice, kjer bo prejela zdravljenje, kakršno ustreza njenemu zdravstvenemu stanju.

Po stališču pritožbenega sodišča je sodišče prve stopnje v novem sojenju razčistilo bistvena vprašanja, na katere je opozorilo Vrhovno sodišče RS v že citiranem sklepu. Vrhovno sodišče RS je predvsem opozorilo, da odločitvi nižjih sodišč nimata razlogov o odločilnih dejstvih. Za odločitev je namreč bistveno, ali je bilo tožniku zdravljenje z RFA obsevalno metodo v Sloveniji zagotovljeno in ali je šlo za medicinsko verificirano in primerjalno učinkovito metodo zdravljenja. Če je bilo to podano, potem vse možnosti za zdravljenje pokojnega tožnika doma v začetku leta 2008 niso bile izčrpane. Iz ugotovljenega dejanskega stanja pred sodiščem prve stopnje izhaja, da je bila pokojnemu tožniku v RS nedvomno zagotovljena RFA obsevalna metoda. To so izpovedale vse priče in omenjeno med strankama niti ni sporno. Tožeča stranka namreč izpostavlja, da je bila RFA metoda pri pokojnem tožniku že opravljena in sicer najprej dne 24. 8. 2006 in 25. 10. 2007, ker pa zdravljenje po tej metodi pri pokojnem tožniku ni bilo uspešno, se je, kot to izhaja iz pritožbenih navedb, odločil za operativno zdravljenje v tujini. V primeru RFA metode gre nedvomno za verificirano obliko zdravljenja. Omenjeno izhaja tudi iz mnenja sodnega izvedenca doc. prim. dr. H.H., specialista internista – gastroenterologa, ki v pisno podanem izvedenskem mnenju ugotavlja, da je RFA medicinsko verificirana metoda, ki se jo v svetu uporablja že več kot 10 let. Možno jo je uporabiti tudi samostojno in večkrat. Postopek RFA ima nekatere omejitve, saj je z njim mogoče uničevati le tumorje manjše od 5 cm. V zvezi s tem se sklicuje tudi na priporočila Evropskega združenja za jetrne raziskave – zdravljenje hepatocelularnega karcinoma, ki so bila objavljena v Journal of hepathology 2012. Glede na velikost tumorja (3,5 cm x 4,5 cm) je izpovedal, da bi bila RFA metoda teoretično možna, tudi tumor v letu 2006 je bil približno v taki velikosti kot zadnji, kar pomeni, da je bila RFA metoda še možna. Nadalje je tudi zaslišana priča dr. F.F., specialist splošne kirurgije in abdominalne kirurgije izpovedal, da tudi iz literature izhaja, da so rezultati RFA in resekcije primerljivi. Bistven pokazatelj je preživetje in iz literature izhaja, da je metoda RFA po nekaterih avtorjih celo bolj uspešna in za določene primere boljša. Vsekakor pa sta metodi primerljivi. Nadalje je izpovedal, da se tožnik v konkretnem primeru ni narobe odločil, vendar pa bi bila lahko tudi RFA metoda, če bi bila opravljena, enako uspešna.

Glede na izvedeni dokazni postopek izhaja, da je imel pokojni tožnik hepatocelični karcinom, poleg tega je imel tudi hepatitis C, kar po izpovedbi zaslišane priče pomeni, da se po naravnem poteku bolezni v takih primerih čez čas v jetrih razvije ciroza, v cirozi pa pride do tumorja. Cirotično tkivo ni enakovredno normalnemu tkivu jeter, saj se cirotična jetra ne obnavljajo. V takih primerih pride v poštev samo presaditev pod določenimi pogoji, ki pa v primeru pokojnega tožnika niso bili izpolnjeni, saj je bil star nad 65 let, razen tega je v času sprejema in operacije imel aktiven tumor. Radikalno zdravljenje pomeni, da tumor odstraniš v celoti, kar je podano le v primeru transplantacije in resekcije. Drugo pa so paliativne metode kot npr. tudi RFA metoda. Katera metoda je v konkretnem primeru primernejša pa je strokovno vprašanje, kajti tudi operacija je v Sloveniji možna. Iz izpovedbe zaslišane priče izhaja, da operacija pokojnemu tožniku ni bila odklonjena. Priča je bila namreč mnenja, da resekcijo tumorja nima smisla narediti, to pa zaradi centralne lege tumorja, ki je bil zaradi tega inoperabilen. Potrebna bi bila namreč preobsežna resekcija. Zato je bil podan predlog, da se pri tožniku naredi RFA. Tako je bilo tudi mnenje konzilija. Pokojni tožnik pa je pridobil dodatno mnenje na konziliju v I. (v Franciji), kjer je bila prav tako predlagana metoda RFA, nato pa je bil predstavljen dr. C.C. v J. (v Italiji), ki pa je bil mnenja, da bi bila ustreznejša operacija in ta operacija je bila tudi izvedena. Priča je tudi pojasnila, da bi tako operacijo kot so jo opravili v Italiji, lahko tudi sam opravil, vendar je bil mnenja, da to ni smiselno zaradi recidiva, do katerega je nenazadnje prišlo tudi po opravljeni operaciji v Italiji. V primeru obsežnejše resekcije pa bi bilo vprašanje preživetje pacienta, zato je predlagal RFA metodo, ki je bila v konkretnem primeru bolj smiselna varianta.

Glede na tako ugotovljeno dejansko stanje tudi pritožbeno sodišče ugotavlja, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti za zdravljenje, saj je bila možnost zdravljenja tako z operativno terapijo kot z RFA metodo, kar pomeni, da je tudi po stališču pritožbenega sodišča, sodišče prve stopnje utemeljeno zavrnilo tožbeni zahtevek na povrnitev stroškov zdravljenja, ki so nastali pokojnemu tožniku zaradi operativnega posega opravljenega v tujini. Že sodišče prve stopnje je tudi pravilno pojasnilo, da je tudi v primeru uporabe Uredbe EGS št. 1408/71 najprej potrebno ugotoviti izpolnjevanja pogojev po nacionalni zakonodaji, kar pomeni, da sodišče, pred njim pa tudi že tožena stranka, nista kršila določbe 1. odstavka 22. člena točke c navedene Uredbe, ki je veljala v spornem obdobju. V že citiranih predpisih tudi ni podlage za povrnitev stroškov enakovrednega posega po tarifah, veljavnih v državi in se torej s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene, enako kot tudi pritožbene navedbe, da naj bi šlo za nujno zdravljenje in da naj bi bil pokojni tožnik na podlagi tega upravičen do povračila stroškov zdravljenja v tujini. POZZ v 103. členu določa, kaj obsega nujno zdravljenje vključno z nujno medicinsko pomočjo. Tako zaslišani sodni izvedenec kot tudi zaslišana priča sta izpovedala, da operacija v Italiji ni bila urgentna, kar pomeni, da ni bil izpolnjen dejanski stan, kot je urejen v 103. členu POZZ v povezavi s 1. odstavkom 132. člena POZZ.

Po stališču pritožbenega sodišča je bilo dejansko stanje ustrezno razčiščeno, kar pomeni, da je sodišče prve stopnje utemeljeno zavrnilo ostale dokazne predloge. Odločitve je sprejelo na podlagi 2. odstavka 287. člena ZPP, kjer je določeno, da predlagane dokaze za katere misli, da niso pomembni za odločbo, senat zavrne in navede v sklepu, zakaj jih je zavrnil. Senat je že na naroku za glavno obravnavo obrazložil, da se dokazni predlogi zavrnejo, ker je bilo dejansko stanje dovolj razčiščeno in da izvedba predlaganih dokazov ni potrebna za ugotovitev dejanskega stanja ter da bi izvajanja predlaganih dokazov pomenilo zgolj zavlačevanje postopka. Tako zaslišani sodni izvedenec kot tudi zaslišana priča sta strokovno prepričljivo pojasnila celotno zdravstveno stanje, nadalje tudi način zdravljenja jetrnega tumorja. Kot je bilo že pojasnjeno je šlo v sporni zadevi za strokovno odločitev, katera od primerljivih oblik zdravljenja bo opravljena. Tožnik pa se je v nasprotju s strokovnim mnenjem konzilija jetrnih kirurgov, ki je predlagal RFA metodo zdravljenja, odločil za operativno zdravljenje (resekcijo) tumorja v tuji zdravstveni ustanovi. Ker v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti za zdravljenje, je sodišče prve stopnje tožbeni zahtevek utemeljeno zavrnilo. Tožeči stranki je bila tudi dana možnost obravnavanja pred sodiščem. Sodišče je izvedlo obširen dokazni postopek ter razčistilo dejansko stanje. Ni pa sodišče dolžno, kot je bilo to že pojasnjeno, izvajati vseh dokazov, ki so jih predlagale stranke, če oceni, da je dejansko stanje ustrezno razčiščeno.

Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje. Ker tožeča stranka s pritožbo ni uspela, je pritožbeno sodišče na podlagi 1. odstavka 165. člena ZPP v zvezi s 1. odstavkom 154. člena ZPP odločilo, da tožeča stranka sama trpi svoje stroške pritožbe.