Jedro

Tožnikova nezgoda ne predstavlja zavarovalnega primera ne po določbi 922. člena OZ, po katerem mora biti dogodek, ki je predmet zavarovanja bodoč, negotov in neodvisen od izključne volje sopogodbenikov, in tudi ne po prvem odstavku 5. člena Pogojev, saj ne gre za nenaden, od zavarovančeve volje neodvisen dogodek, ki deluje v glavnem od zunaj in naglo na telo in ima za posledico njegovo prehodno nesposobnost za delo ali okvaro zdravja. Šlo je le za dvig 25-kg bremena, ni šlo npr. za primer udarca s predmetom, padec, spodrsljaj... (po določbi drugega odstavka 5. člena Pogojev se namreč za nezgodo štejejo zlasti naslednji dogodki: povozitev, trčenje, udarec s predmetom, udarec električnega toka ali strele, padec, spodrsljaj, strmoglavljenje,..., vbod s kakim predmetom...). Do poškodbe je očitno prišlo po nagli telesni kretnji oziroma ob nenadnem naporu.

Izrek

Pritožba se zavrne in potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

Prvostopenjsko sodišče je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek tožnika, ki je zahteval, da mu tožena stranka plača 759,47 EUR z obrestmi, v posledici neuspeha pa je naložilo tožniku, da je dolžan toženi stranki povrniti pravdne stroške, odmerjene na 136,37 EUR. Prvostopenjsko sodišče je ugotovilo, da je bil tožnik nezgodno zavarovan pri toženki na dan, ko se je poškodoval (26. februar 2003), po polici ZIV-POL-00 ŠT. 1, pri čemer so veljali Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje oseb NE-91/1 (Pogoji). Za vsak dan nesposobnosti za delo bi mu sicer šlo dnevno nadomestilo. Ugotovilo je, ko je ocenilo dokaz, zapis zdravnika, specialista ortopeda, v tožnikovem ambulantnem kartonu, da je šlo za parcialno rupturo rotatorne manšete leve rame. Tožnik je namreč (pri zdravniku je opravil pregled dne 26. maja 2003), zdravniku povedal, da je pred tremi meseci pri dvigu bremena začutil bolečino v levi rami. Glede na način poškodovanja je sodišče prve stopnje, ko je ocenilo dokaze, ki jih je zbralo (tožnik ni bil zaslišan, ker se vabilu na zaslišanje ni odzval), ugotovilo, da je tožnik dvignil breme, sod teže 25 kg, ter začutil bolečino ob tem dvigu. Glede na to, da je v 1. tč. 5. čl. Splošnih pogojev NE-91/1 določeno, da se za nezgodo šteje vsak nenaden, od zavarovančeve volje neodvisen dogodek, ki deluje v glavnem od zunaj in naglo na zavarovančevo telo in ima za posledico tudi njegovo prehodno nesposobnost za delo ali okvaro zdravja, ki zahteva zdravniško pomoč, v okoliščini, kako se je tožnik poškodoval, po oceni prvostopenjskega sodišča ni najti elementa nezgode. V 8. podtočki 3. tč. 5. člena navedenih pogojev pa je določeno, da se za nezgodo šteje tudi pretrganje mišic, izpah, pretrganje sklepnih vezi, prelom zdravih kosti, ki nastopi zaradi naglih telesnih kretenj ali nenadnih naporov, če so nastali zaradi nepredvidenih zunanjih dogodkov, gre torej za nekoliko bolj „razširjen“ pojem nezgode, toda le, če nastopijo točno določene posledice, pri tožniku pa je šlo za rupturo rotatorne manšete leve rame in ne za pretrganje sklepnih vezi. Zato je tožbeni zahtevek zavrnilo kot neutemeljen.

Tožnik se je zoper tako sodbo pritožil. Uveljavlja pritožbeni razlog iz 3. tč. prvega odstavka 338. čl. Zakona o pravdnem postopku (ZPP). Gre za pravno vprašanje opredelitve pojma nezgode. Načeloma bi vsaka poškodba zavarovanca predstavljala nezgodo, razen tistih, ki so določno izvzete. Nihče se ne želi voljno poškodovati. Ni ležal tožnik na postelji nepokreten, ko se mu je mu je pripetila poškodba in tudi ni bil bolan. Parcialna ruptura rotatorne manšete ni posledica bolezni. Sam se je zavestno in voljno odločil dvigniti breme, to ni sporno. Do poškodbe je prišlo, ker ni pričakoval polne »kante« in je breme dvignil „na lahko“ in na hitro, kar je bila poškodba s takojšnjo ostro pekočo bolečino in spust bremena na tla. Ta primer zajema vse okoliščine nezgode iz prvega odstavka 5. čl. toženkinih Splošnih pogojev. Ali bi tožnik lahko tako situacijo predvidel in se je izognil, je brezpredmetno, vsi zavarovanci bi lahko vse predvideli (tudi, če človeku na mokrih stopnicah zdrsne ali če se stara lestev zlomi) in potem do poškodb ne bi prihajalo in nezgodno zavarovanje ne bi bilo potrebno. Za pravilno predelitev pojma nezgode v tem primeru uporaba 8. tč. tretjega odstavka 5. člena Pogojev ni potrebna in je neutemeljena. Gre za nezgodo iz prvega odstavka 5. člena., katere poškodbe so izključene, pa določno piše v četrtem odstavku 5. čl. in 9. čl. Splošnih pogojev. Sodna praksa mora slediti šibkejši strani. Sodba naj se razveljavi in zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje, priglaša tudi stroške sestave pritožbe.

Pritožba ni utemeljena.

Pritožba procesnih kršitev ne uveljavlja in tudi pritožbeno sodišče uradoma upoštevnih postopkovnih kršitev ni zasledilo (drugi odstavek 350. čl. ZPP).

Pritožba sicer uveljavlja le razlog zmotne uporabe materialnega prava, ko pa povzema dejanske ugotovitve sodišča, le-te širi, kar ni dopustno v tem postopku v sporu majhne vrednosti, saj se s pritožbo sodbe ne sme izpodbijati zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja (primerjaj prvi odstavek 458. člena ZPP).

Pritožbeno sodišče pritrjuje stališču prvostopenjskega sodišča, da ne gre za nezgodo v smislu prvega oziroma drugega odstavka 5. člena Pogojev. Tožnikova nezgoda ne predstavlja zavarovalnega primera ne po določbi 922. člena Obligacijskega zakonika (OZ), po katerem mora biti dogodek, ki je predmet zavarovanja bodoč, negotov in neodvisen od izključne volje sopogodbenikov, in tudi ne po prvem odstavku 5. člena Pogojev, saj ne gre za nenaden, od zavarovančeve volje neodvisen dogodek, ki deluje v glavnem od zunaj in naglo na telo in ima za posledico njegovo prehodno nesposobnost za delo ali okvaro zdravja. Šlo je le za dvig 25-kg bremena, ni šlo na primer za primer udarca s predmetom, padec, spodrsljaj... (po določbi drugega odstavka 5. člena Pogojev se namreč za nezgodo štejejo zlasti naslednji dogodki: povozitev, trčenje, udarec s predmetom, udarec električnega toka ali strele, padec, spodrsljaj, strmoglavljenje,..., vbod s kakim predmetom...). Do poškodbe je očitno prišlo po nagli telesni kretnji oziroma ob nenadnem naporu, ne gre torej za nezgodo iz prvega in drugega odstavka 5. čl. Pogojev, kot je pravilno materialnopravno zaključilo že prvostopenjsko sodišče. Ne gre tudi za nezgodo glede na 8. točko tretjega odstavka 5. člena Pogojev (s tem sicer tudi pritožnik soglaša), saj pogoji za to niso izpolnjeni. Določba 9. člena le opredeljuje, kdaj obveznosti zavarovalnice, tudi če gre za nezgodo, ni (npr. pri potresu…), v danem primeru pa je ugotovljeno, da ni šlo za nezgodo. Izključitev bolezni, infekcij.. iz nezgodnega zavarovanja (4. odst. 5. člena) pa še ne pomeni, da gre v vseh drugih primerih za nezgodo, ob nenadnem naporu, kot v tem primeru, bi morale po Pogojih (v tem pogodbenem zavarovanju sta stranki določili obseg zavarovalnega kritja) nastopiti določene posledice, po niso (8. točka 3. odstavka 5. člena Pogojev).

Pritožbeno sodišče je zato pritožbo zavrnilo kot neutemeljeno in sodbo potrdilo (353. čl. ZPP).