Jedro

Aktivno zdravljenje se po Splošnih pogojih presoja na podlagi predložene medicinske dokumentacije in pomeni vsako zdravljenje in terapijo, ki se izvaja neprekinjeno in prispeva k izboljšanju zdravstvenega stanja po poškodbi zaradi nezgode; zavarovalnica dnevnega nadomestila ne izplača za čas med zaključenim aktivnim zdravljenjem in načrtovanim kontrolnim pregledom oziroma za čas čakanja na diagnostične preiskave, terapije, medicinske posege ali čakanja na sprejem v bolnišnico. Iz predložene zdravstvene dokumentacije je razvidno, da na nobenem izmed pregledov ni bilo izvedeno zdravljenje ali terapija, ki bi pripomogla k izboljšanju tožničinega stanja po poškodbi kolena; nasprotno: na pregledih je bilo ugotovljeno, da niso prisotni znaki ali posledice poškodbe z dne 5. 6. 2017, ampak normalen klinični status kolena. To pa so tiste bistvene okoliščine, ki utemeljujejo sklep, da tožnici za navedene preglede ne pripada dnevno nadomestilo. Kontrolni pregled lahko je ali pa ni del aktivnega zdravljenja; to je odvisno od drugih okoliščin.

Izrek

I. Pritožba tožeče stranke se zavrne, pritožbi tožene stranke pa se ugodi in se izpodbijana sodba spremeni tako, da I. in II. točko izreka nadomesti nova I. točka, ki se glasi: »Zavrne se tožbeni zahtevek, ki se glasi: Tožena stranka je dolžna tožeči stranki plačati znesek 3.075,00 EUR skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 28. 11. 2017 dalje do plačila.«

II. Tožeča stranka je dolžna toženi stranki povrniti 436,50 EUR stroškov pritožbenega postopka v 15 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi od prvega dne po poteku roka za plačilo do plačila.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo razsodilo, da je tožena stranka (toženka) dolžna tožeči stranki (tožnici) v roku 15 dni plačati znesek 100,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi (I. točka izreka), zavrnilo, kar je tožnica zahtevala več (II. točka izreka) in tožnici naložilo v plačilo 569,45 EUR toženkinih pravdnih stroškov (III. točka izreka).

2. Proti sodbi se iz vseh zakonsko predvidenih pritožbenih razlogov pravočasno pritožujeta obe pravdni stranki, tožnica proti zavrnilnemu delu, toženka pa proti ugodilnemu. Tožnica pritožbenemu sodišču predlaga, da sodbo spremeni tako, da tožbenemu zahtevku v celoti ugodi, toženka pa, da sodbo spremeni tako, da tožbeni zahtevek v celoti zavrne, podredno, da jo razveljavi in vrne zadevo sodišču prve stopnje v ponovno odločanje, vse s stroškovnimi posledicami.

3. Tožnica v pritožbi predvsem napada stališče sodišča o jasnosti Splošnih pogojev v delu, v katerem definirajo pojem aktivno zdravljenje. Meni, da sodišče tega stališča ni ustrezno obrazložilo, kljub temu, da je svoje stališče o ničnosti nejasnih pogojev obsežno obrazložila. S tem je storilo kršitev iz 14. točke drugega odstavka 339. člena Zakona o pravdnem postopku (ZPP). Pojma ni pojasnila niti izvedenka, kljub temu, da medicinska znanost sicer pozna ta termin. Izpostavlja odločbo VSL II Cp 1297/2017, ki opredeljuje trenutek, ko je obseg škode znan s stabilizacijo oškodovančevega stanja in koncem zdravljenja ter meni, da bi to stališče sodišče moralo upoštevati tudi v konkretnem primeru. Meni, da niti toženka sama ne zna pojasniti, kdaj je zdravljenje dejansko zaključeno, saj pogoji tega ne določajo in puščajo možnost za samovoljno uporabo kriterijev. Meni, da čas aktivnega zdravljenja zajema tudi čas zdravljenja, ki se izvaja doma. Konkretna zavarovalna pogodba lahko obstane tudi brez ničnega nejasnega določila in pravilna uporaba materialnega prava narekuje ugotavljanje, koliko časa je trajala tožničina nezmožnost za delo zaradi obravnavane nezgode. Zmotno je stališče sodišča, da je bilo aktivno zdravljenje v konkretnem primeru zaključeno z MRI preiskavo, saj to ni skladno s predloženo medicinsko dokumentacijo in s smislom ter namenom sklenjenega zavarovanja, kar obsežneje utemeljuje. Sodišče odločitve ne bi smelo utemeljiti na mnenju zdravnika cenzorja, ki je pooblaščeni in plačani zdravnik toženke. Z upoštevanjem mnenja cenzorja je sodišče obšlo določbe 243. do 256. člena ZPP in s tem vplivalo na pravilnost in zakonitost sodbe, poleg tega pa je storilo tudi kršitev iz 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP. Sodišče ne bi smelo upoštevati niti mnenja izvedenke, ki je pavšalno in ne ponuja odgovora na izpostavljena bistvena vprašanja. Sodišče pri odločanju ne bi smelo upoštevati določbe 7.6.7. Splošnih pogojev, ki kot kriterij določa povprečno trajanje zdravljenja za istovrstne poškodbe.

4. Toženka v pritožbi predvsem meni, da je napačna ugotovitev sodišča, da k aktivnemu zdravljenju spadajo tudi štirje kontrolni pregledi. Pregledov ni mogoče šteti kot aktivno zdravljenje, ker to ne ustreza definiciji iz Splošnih pogojev, ki določa, da pomeni aktivno zdravljenje vsako zdravljenje in terapijo, ki se izvaja neprekinjeno in prispeva k izboljšanju zdravstvenega stanja po poškodbi zaradi nezgode. Tožnica na nobenem od kontrolnih pregledov ni prejela nobenega zdravljenja ali terapije. Zgolj dejstvo kontrolnega pregleda, na katerem je ugotovljen normalen klinični status poškodbe, ne predstavlja aktivnega zdravljenja, kot ga definira zavarovalna pogodba. Ni pravilen zaključek sodišča, da iz Splošnih pogojev ne izhaja, da dnevno nadomestilo za aktivno zdravljenje na dan kontrolnega pregleda ne pripada. To dejstvo ni odločilno, ampak je pomembno, da Splošni pogoji določajo, da tožniku nadomestilo pripada za čas aktivnega zdravljenja, ki je izrecno definiran.

5. Tožnica na vročeno pritožbo ni odgovorila. Toženka v odgovoru na pritožbo tej nasprotuje in predlaga njeno zavrnitev s stroškovno posledico.

6. Pritožba tožnice ni utemeljena, pritožba toženke pa je utemeljena.

7. Tožnica v tej pravdi zahteva plačilo zavarovalnine za zavarovalni primer iz nezgodnega zavarovanja, padec po stopnicah, ki je rezultiral (predvsem) v poškodbi kolena. Od toženke, ki je že predpravdno tožnici priznala in izplačala zavarovalnino v obliki dnevnega nadomestila za 42 dni aktivnega zdravljenja v višini 1.050,00 EUR, vtožuje še plačilo dnevnega nadomestila za čas od 17. 7. 2017 do 17. 11.2017 (123 dni), ko naj bi potekalo aktivno zdravljenje. Sodišče prve stopnje je po izvedenem dokaznem postopku tožbenemu zahtevku delno ugodilo še za 4 dni aktivnega zdravljenja v obliki kontrolnih pregledov, preostanek zahtevka pa je zavrnilo.

8. Materialnopravni temelj za odločitev v konkretnem primeru določata zavarovalna polica za nezgodno zavarovanje št. 000 in Splošni pogoji št. SPL-30/15, s katerimi sta se stranki dogovorili, da toženka kot zavarovalnica tožnici kot zavarovanki ob uresničitvi zavarovalnega primera izplača dnevno nadomestilo 25,00 EUR za vsak koledarski dan, ko se tožnica aktivno zdravi (7.6.1. točka Splošnih pogojev). Aktivno zdravljenje se presoja na podlagi predložene medicinske dokumentacije in pomeni vsako zdravljenje in terapijo, ki se izvaja neprekinjeno in prispeva k izboljšanju zdravstvenega stanja po poškodbi zaradi nezgode; zavarovalnica dnevnega nadomestila ne izplača za čas med zaključenim aktivnim zdravljenjem in načrtovanim kontrolnim pregledom oziroma za čas čakanja na diagnostične preiskave, terapije, medicinske posege ali čakanja na sprejem v bolnišnico (7.6.4. točka Splošnih pogojev). Kadar višine nadomestila za aktivno zdravljenje ni mogoče ugotoviti na podlagi 7.6.4. točke ali kadar je zavarovanec nezaposlena oseba, se ta določi z mnenjem zdravnika cenzorja, ki upošteva čas povprečnega trajanja aktivnega zdravljenja za istovrstne poškodbe iz takšnih nezgod v RS (7.6.7. točka Splošnih pogojev).

O tožničini pritožbi

9. Tožnica neutemeljeno napada presojo sodišča prve stopnje, da Splošni pogoji v delu, v katerem določajo pomen pojma aktivno zdravljenje, niso nični. Tožnica zmotno meni, da so ti nedoločni in nepošteni. Opredelitev spornega pojma s časom (neprekinjenega) izvajanja terapije, ki prispeva k izboljšanju zdravstvenega stanja po poškodbi zaradi nezgode, skupaj z dodatno določbo, da k aktivnemu zdravljenju ne spada čas čakanja na načrtovani kontrolni pregled, diagnostične preiskave, terapije, medicinske posege ali sprejem v bolnišnico, je podrobna oziroma natančna, tako da ne pušča nobenega dvoma o tem, v kakšnem obsegu je zavarovanec upravičen do dnevnega nadomestila. Brez podlage je tožničino mnenje, da bi za jasnost določbe Splošni pogoji morali določati definicijo primerjalnega oziroma razlikovalnega pojma, npr. »pasivnega zdravljenja,« saj za kaj takega ni nobene potrebe. Zmotno je pritožbeno stališče, da toženkina obveznost ni opredeljena tako, da bi jasno razkrivala vse elemente, pomembne za presojo zavarovančevega pravnega položaja in je kot taka nična (pri tem tožnica ne obrazloži niti, zakaj naj bi naštete okoliščine povzročale take posledice).

10. Ker je pojem jasno definiran v Splošnih pogojih, na katere sta pogodbeni stranki in sodišče vezani, tudi ni potrebe po opredeljevanju pojma aktivnega zdravljenja s stališčem sodne prakse, ki se nanaša na okoliščine, pomembne pri ugotavljanju nepremoženjske škode (predvsem v zvezi z zamudo zavarovalnice), da je obseg škode znan, ko je oškodovančevo stanje stabilizirano in končano tisto zdravljenje, od katerega je realno pričakovati odpravo ali zmanjšanje škode.

11. Sodišče prve stopnje se je do tožničinega ničnostnega ugovora v 9. točki obrazložitve izpodbijane sodbe tudi zadostno in ustrezno opredelilo, zato zatrjevana (in zgolj pavšalno uveljavljana) kršitev iz 14. točke drugega odstavka 339. člena ZPP ni podana. Iz tožničinih navedb je razbrati, da gre v bistvu za to, da se sama ne strinja s (sicer jasno) definicijo pojma aktivno zdravljenje iz Splošnih pogojev, vendar to dejstvo ne more vplivati na veljavnost določbe, s katero je tožnica soglašala s samim podpisom (neobvezne) zavarovalne pogodbe.

12. Poleg tega pritožbeno sodišče še ugotavlja, da bi bilo treba v konkretnem primeru – upoštevaje tožničino brezposelnost – skladno s točko 7.6.7. Splošnih pogojev čas aktivnega zdravljenja določiti na podlagi povprečnega trajanja zdravljenja za istovrstno poškodbo. Po Splošnih pogojih se torej čas aktivnega zdravljenja za brezposelne zavarovance določa drugače kot za delovno aktivne,1 vendar je, kot je razvidno iz pojasnil zdravnika cenzorja, v konkretnem primeru toženka tožnici v korist priznala daljši čas aktivnega zdravljenja na podlagi medicinske dokumentacije, kot da bi šlo za delovno aktivno zavarovanko (ob uporabi kriterija povprečnega trajanja zdravljenja bi ta čas trajal le do prvega kontrolnega pregleda po 3 tednih).

13. Pritožbeno sodišče sprejema ugotovljeno relevantno dejansko stanje ter jasne, logične in dokazno podprte razloge sodišča prve stopnje, da se je tožničino aktivno zdravljenje zaključilo (najpozneje) s kontrolnim pregledom 16. 7. 2017, nasprotni pritožbeni očitki pa nimajo opore ne v izvedenih dokazih ne v Splošnih pogojih. Sodišče prve stopnje je presojo navedenega utemeljeno oprlo na pojasnila zdravnika cenzorja R. S.2 in izvedenke medicinske stroke prof. dr. D. S., ki sta svoje stališče o zaključku aktivnega zdravljenja dne 16. 7. 2020 gradila predvsem na rezultatih MRI preiskave. Slednja preiskava je pokazala, da ni (več) objektivnih razlogov za zdravljenje kolena v posledici obravnavane nezgode. Kot rečeno je odločilen element aktivnega zdravljenja skladno z definicijo Splošnih pogojev izvajanje terapije za izboljšanje stanja, pri čemer se pritožbeno sodišče strinja s stališčem sodišča prve stopnje, da navedeni pojem ne zajema (neizkazanega) razgibavanja doma s strani tožnice same. Presoja sodišča prve stopnje o zaključku aktivnega zdravljenja temelji na medicinski dokumentaciji in ne na povprečnem času zdravljenja istovrstne poškodbe, kar je v obravnavanem primeru tožnici kvečjemu v korist (tožnica sploh ne trdi, da bi bil povprečni čas v smislu 7.6.7. točke Splošnih pogojev daljši).

14. Tudi dokazna ocena sodišča prve stopnje (predvsem v izpodbijanem delu glede zdravnika cenzorja dr. R. S. in izvedenke medicinske stroke prof. dr. D. S.3) je zadostna ter podprta z ustreznimi argumenti, hkrati pa tudi skladna z določbo 8. člena ZPP, zaradi česar se ji to sodišče v celoti pridružuje in se nanjo sklicuje. Pritožba ne vzbuja dvoma, da katera od pravno relevantnih okoliščin v izpodbijani sodbi ne bi bila (ustrezno) ovrednotena.

15. Ni se strinjati s pritožbo, da sodišče prve stopnje pri sprejemu izpodbijane odločitve ne bi smelo upoštevati mnenja zdravnika cenzorja, ker je ta pooblaščen s strani toženke. Celo nasprotno: glede na določbe Splošnih pogojev (točka 7.6.7.) je mnenje cenzorja celo ključno, s sodelovanjem (toženkinega) zdravnika cenzorja pri določanju višine zavarovalnine pa je tožnica soglašala s podpisom zavarovalne pogodbe. Sodišče prve stopnje je imenovanega v dokaznem postopku zaslišalo kot (izvedeno) pričo in ne kot izvedenca, kar procesna pravila v takšnih situacijah dopuščajo. Ker sodišče prve stopnje pojasnil zdravnika cenzorja ni upoštevalo kot izvedensko mnenje, tožnica zmotno meni, da je s tem obšlo pravila, ki urejajo dokazovanje z izvedenci (243. do 256. člena ZPP). Pri izvajanju tega dokaza pa je sodišče prve stopnje spoštovalo tudi pravico pravdnih strank do kontradiktornega postopka, saj se je do ugotovitev zdravnika cenzorja lahko tožnica izjavila že ob podajanju trditev, prav tako mu je lahko postavljala vprašanja med zaslišanjem. Zato zatrjevana kršitev iz 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP ni podana.

16. Neutemeljeni so tudi pritožbeni očitki, da se sodišče prve stopnje pri odločanju ne bi smelo opreti na izvedensko mnenje izvedenke medicinske stroke, saj v pritožbi očitane pomanjkljivosti tega dokaza niso podane. Ker sta stranki pojem aktivnega zdravljenja definirali v Splošnih pogojih, je za odločitev v konkretni zadevi irelevantno, kako je v medicinski znanosti oziroma terminologiji definiran ta pojem, zato je sodišče prve stopnje (kot usmerjevalec dokaznega postopka z izvedencem) ravnalo pravilno, ko izvedenki ni postavilo vprašanja v tej smeri.4 Navedeno velja tudi za vprašanje, zakaj je bila tožnica obravnavana s strani specialistov do 17. 11. 2017, na katero bi izvedenka po tožničinem mnenju morala odgovoriti, saj odgovori na to ne bi mogli v ničemer vplivati na sprejeto odločitev.

O toženkini pritožbi

17. Toženka utemeljeno opozarja, da v Splošnih pogojih in v medicinski dokumentaciji ni podlage za zaključek sodišča prve stopnje, da je k aktivnemu zdravljenju obravnavane poškodbe po 16. 7. 2017 poleg fizioterapije (ki jo je kot aktivno zdravljenje priznala tožnica sama) šteti tudi štiri preglede pri specialistih. Iz predložene zdravstvene dokumentacije je razvidno, da na nobenem izmed pregledov dne 11. 9. 2017, 15. 9. 20175, 13. 11. 2017 in 17. 11. 2017, ni bilo izvedeno zdravljenje ali terapija, ki bi pripomogla k izboljšanju tožničinega stanja po poškodbi kolena; nasprotno: na pregledih je bilo ugotovljeno, da niso prisotni znaki ali posledice poškodbe z dne 5. 6. 2017, ampak normalen klinični status kolena (z drugimi besedami, da je tožničino koleno zdravo). Pritožbeno sodišče pritrjuje toženki, da so to tiste bistvene okoliščine, ki utemeljujejo sklep, da tožnici za navedene preglede ne pripada dnevno nadomestilo. Ob tem se pritožbeno sodišče tudi strinja s toženko, da za obravnavano presojo ni pomembno, da Splošni pogoji kontrolnega pregleda ne izključujejo iz aktivnega zdravljenja, saj ti jasno določajo, kaj ta pojem zajema. Drugače povedano – kontrolni pregled lahko je ali pa ni del aktivnega zdravljenja; to je odvisno od drugih okoliščin (čemu je bil pregled namenjen, kaj se je na njem izvajalo, ali je v času pregleda še potekalo [drugo] aktivno zdravljenje itd.).

18. Sodišče prve stopnje je to okoliščino (pomen spornih štirih pregledov z vidika aktivnega zdravljenja) napačno ovrednotilo in zmotno uporabilo relevantno določbo materialnega prava (Splošnih pogojev). Ker tožnica ni upravičena do dodatnega dnevnega nadomestila v višini 100,00 EUR za 4 kontrolne preglede, je tožbeni zahtevek (tudi) v tem delu neutemeljen, zato je bilo treba toženkini pritožbi ugoditi.

Sklepno

19. Glede na obrazloženo je pritožbeno sodišče tožničino pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo (353. člen ZPP), toženkini pritožbi pa ugodilo in sodbo spremenilo (peta alineja 358. člena ZPP) tako, da je zahtevek v celoti zavrnilo.

20. Tožnica, ki v pritožbenem postopku ni uspela, nosi sama svoje stroške pritožbenega postopka, toženka pa je v pritožbenem postopku uspela v celoti, zato je upravičena do povračila pritožbenih stroškov (prvi odstavek 154. člena ZPP v zvezi s prvim in drugim odstavkom 165. člena ZPP). Sodišče druge stopnje je toženki pritožbene stroške odmerilo na podlagi priglašenih stroškov, in sicer ji je kot potrebne stroške priznalo nagrado za pritožbo 250 točk6 (tarif. št. 21 Odvetniške tarife, OT) in nagrado za odgovor na pritožbo 375 točk,7 kar znese skupaj ob upoštevanju vrednosti točke 0,60 EUR, 375,00 EUR, 2 % administrativnih stroškov (12,50 točke oziroma 7,50 EUR) ter sodno takso za pritožbo v višini 54,00 EUR,8 kar znaša skupaj z 22 % DDV-jem 436,50 EUR. Odmerjene stroške je tožnica dolžna toženki plačati v 15 dneh po prejemu te sodbe, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi od prvega dne po poteku prostovoljnega roka za izpolnitev do plačila.

1 In pritožbeno sodišče ugotavlja, da tudi to določilo ni nično, saj gre za prostovoljno pogodbeno zavarovanje, ki je podvrženo svobodi urejanja obligacijskih razmerij; poleg tega je eden od namenov nezgodnih in podobnih zavarovanj, nadomestiti izgubo dohodka, ki jo zavarovanec trpi zaradi poškodbe, take izgube pa pri brezposelnih (ker nimajo dohodkov iz dela) že pojmovno ne more biti. 2 Kot že pojasnjeno, bi bilo glede na 7.6.7. točko Splošnih pogojev v konkretnem primeru dovolj presoditi le, ali je ugotovitev cenzorja o povprečnem času trajanja aktivnega zdravljenja istovrstnih poškodb strokovno korektna. 3 Glej predvsem 10. do 12. točko obrazložitve. 4 Pri teh očitkih pritožba prihaja sama s seboj v nasprotje, saj na drugem mestu navaja, da je pojem aktivnega zdravljenja pravni termin, katerega vsebino mora ugotoviti sodišče. 5 Kot je razvidno iz izvidov z dne 11. 9. in 15. 9., je bila tožnica na pregledu le napotena na fizioterapijo, ki jo je toženka štela za aktivno zdravljenje in zanjo tožnici tudi plačala dnevno nadomestilo. 6 Pri tem je pritožbeno sodišče pri določanju vrednosti spornega predmeta za odmero stroškov za pritožbo upoštevalo, da je toženka zahtevala le še zavrnitev zahtevka v delu, ki mu je prvostopenjsko sodišče ugodilo, t. j. 100,00 EUR. 7 Pri tem strošku pa je kot vrednost spornega predmeta upoštevalo vrednost, ki jo je s pritožbo izpodbijala tožnica, t. j. 2.975,00 EUR. 8 Toliko znaša sodna taksa ob upoštevanju dejstva, da toženka v pritožbi izpodbija le še zahtevek v višini 100,00 EUR.